急性頸脊髓中央損傷綜合征的治療

急性頸脊髓中央損傷綜合征的治療【摘要】目的探討急性頸脊髓中央損傷綜合征的治療效果。方法對(duì)我院1990年1月至2004年1月收治的32例急性頸脊髓中央損傷綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，其中非手術(shù)治療14例，手術(shù)治療18例，在治療前后進(jìn)行JOA評(píng)分。結(jié)果平均隨訪21個(gè)月，非手術(shù)治療組脊髓功能恢復(fù)差。而手術(shù)治療病例脊髓功能恢復(fù)較好。結(jié)論急性頸脊髓中央損傷綜合征手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，急性頸脊髓中央損傷一旦確診，應(yīng)當(dāng)積極早期手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】頸椎；脊髓損傷；治療

TreatmentofAcuteCentralCervicalCordInjury

Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectsofacutecentralcervicalcordinjury.Methods32caseswithacutecentralcervicalcordinjurywereretrospectivelyanalyzedanddividedintooperativetreatmentgroup(n＝14)andnonoperativetreatmentgroup(n＝18).JOA(JapaneseOrthopaedicAssociation)scoreininjuryandduringfollowupwererecordedtomakeacomparisonbetweenoperativetreatmentgroupandnonoperativetreatmentgroupbeforeandaftertreatment.ResultsThefollowedupperiodvariedfrom3monthsto40months，withanaverage21months.Themyeloidfunctionalrecoverywaspoorinthepatientswhohadbeentreatedwithnonoperativemeansbutgoodinthosewhohadbeengivenanoperation.ConclusionFortheacutecentralcervicalcordinjury，theoperativetreatmentissuperiortothenonoperativetreatment.Oncetheverifieddiagnosisisdone，theoperativetreatmentshouldbecarriedoutasearlyaspossible.

Keywords：cervicalvertebrae；spinalcordinjuries；treatment

急性頸脊髓中央損傷綜合征主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損明顯而下肢受累較輕或不受累，伴損傷平面以下感覺(jué)障礙及/或括約肌功能障礙。我院1990年1月至2004年1月收治48例，對(duì)其中資料完整的32例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

一般資料本組32例，其中男23例，女9例；平均年齡歲(28～79歲)。其中40歲以下者5例，40歲以上者27例。損傷原因：跌傷10例，交通事故傷8例，高處墜落傷7例，自行車跌傷4例，打擊傷2例，扭傷1例。損傷機(jī)制：過(guò)伸性損傷20例(％)，屈曲型損傷7例(％)，壓縮性損傷4例，損傷機(jī)制不明1例。傷后就診時(shí)間1h～2周，其中24h入院13例，25～72h入院8例，3～7d入院7例，2周以內(nèi)4例。臨床表現(xiàn)：所有病例均表現(xiàn)為四肢不全癱，上肢神經(jīng)功能受損大于下肢，單純累及上肢者10例，22例累及四肢。伴損傷平面以下不同程度觸痛覺(jué)減退12例，燒灼感或痛覺(jué)過(guò)敏3例，直腸膀胱功能受累者5例。C4髓節(jié)損傷3例，C5髓節(jié)損傷11例，C6髓節(jié)損傷9例，C7髓節(jié)損傷5例，二個(gè)以上髓節(jié)損傷4例。

影像學(xué)檢查所有病例常規(guī)攝頸椎正、側(cè)位片，15例攝張口位片，4例攝動(dòng)態(tài)頸椎側(cè)位片，24例行MRI檢查，10例行常規(guī)CT掃描，其中5例行螺旋CT三維重建。X線片下頸椎骨折或骨折脫位12例，頸椎生理性曲度改變4例，頸椎椎前軟組織陰影增寬3例，發(fā)育性頸椎椎管狹窄(頸椎椎管矢狀徑與椎體矢狀徑比值小于)5例，頸椎退行性改變9例。MRI檢查顯示不同程度頸脊髓受壓16例，其中單節(jié)段受壓8例，兩個(gè)節(jié)段6例，三個(gè)節(jié)段2例，頸髓內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)6例。

非手術(shù)治療本組14例。根據(jù)損傷情況采用Glisson枕頜牽引8例，顱骨牽引6例，傷后24h內(nèi)大劑量甲基強(qiáng)的松龍(megadoseofmethylprednisolone，MP)治療5例。用法為30mg/kg體重，于15min內(nèi)靜脈輸入，45min后mg/kg·h，連續(xù)23h靜脈滴入。其余地塞米松20mg/d，連用3d，20％甘露醇125mL，每日2次，連用3～5d。其他治療包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及支持治療等藥物治療。

手術(shù)治療本組18例。12例術(shù)前顱骨牽引，6例術(shù)前Glisson枕頜牽引。其中頸椎前路椎間盤切除加植骨融合術(shù)4例，頸椎前路減壓加植骨頸前路鋼板固定7例，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)2例，頸后路半椎板或全椎板切除減壓術(shù)2例，頸后路全椎板減壓加側(cè)塊鋼板固定3例。其中傷后72h內(nèi)手術(shù)6例，傷后3d～1周內(nèi)手術(shù)6例，1～2周手術(shù)4例，傷后2～4周手術(shù)2例。

2結(jié)果

患者術(shù)后隨訪3～40個(gè)月，平均21個(gè)月。神經(jīng)功能恢復(fù)情況按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，入院與隨訪比較，計(jì)算改善率：改善率＝(隨訪時(shí)評(píng)分－入院時(shí)評(píng)分)÷(17－入院時(shí)評(píng)分)×100％。JOA評(píng)分非手術(shù)組入院時(shí)分，隨訪時(shí)分，改善率36％；手術(shù)治療組入院時(shí)分，隨訪時(shí)分，術(shù)后改善率60％。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜，表明兩者改善率有顯著性差異。

3討論

急性頸脊髓中央損傷綜合征機(jī)理探討急性頸脊髓中央損傷綜合征為頸椎損傷常見(jiàn)的急性頸脊髓不完全性損傷，以過(guò)伸性損傷最常見(jiàn)。此類損傷的生物力學(xué)機(jī)制、病理機(jī)制尚不十分明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，各種原因?qū)е碌淖倒塥M窄是其病理基礎(chǔ)［1］，如頸椎退行性改變、椎體后緣骨贅增生、黃韌帶肥厚、椎間盤突出等。在此基礎(chǔ)上當(dāng)頸椎突然過(guò)伸時(shí)，退變?cè)龊竦狞S韌帶向前皺褶，凸入椎管，導(dǎo)致脊髓受壓，其中位于脊髓中央部分的灰質(zhì)承受了最大壓力。由于灰質(zhì)由神經(jīng)細(xì)胞和短軸索與突觸組成，組織比較脆弱，故灰質(zhì)易受損出現(xiàn)臨床癥狀，而脊髓周圍由長(zhǎng)纖維組成的白質(zhì)，排列緊密，比較堅(jiān)韌，對(duì)外力有較大的抗力。脊髓受傷后，中央管周圍出血、水腫，由于神經(jīng)解剖關(guān)系，勢(shì)必影響支配痛溫覺(jué)的脊髓丘腦側(cè)束，控制骨骼肌運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓側(cè)束上肢在內(nèi)側(cè)，下肢在外側(cè)，因此上肢癱瘓重于下肢。由于損傷較輕，對(duì)位于邊緣的薄束、楔束影響較小，故深感覺(jué)一般無(wú)障礙。典型表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能受累明顯而下肢受累較輕或不受累、直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺(jué)不同程度損害。部分急性頸脊髓中央損傷綜合征患者經(jīng)放射學(xué)檢查并無(wú)明確的頸椎骨折脫位征象，因此對(duì)于無(wú)明顯X線異常表現(xiàn)的脊髓損傷應(yīng)作全面細(xì)致的分析，行MRI檢查。MRI檢查可清晰顯示頸脊髓內(nèi)病理改變，并能對(duì)病變準(zhǔn)確定位，對(duì)于指導(dǎo)治療及判定預(yù)后具有重要意義［2］。本組MRI顯示頸脊髓受壓16例，陽(yáng)性率為67％，24例作MRI的比例。

急性頸脊髓中央損傷綜合征的治療急性頸脊髓中央損傷綜合征的治療一直存在爭(zhēng)論［3，4］。有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)功能多可自行部分恢復(fù)，因此主張保守治療。急性頸脊髓中央損傷綜合征的主要病理變化是中央管周圍出血、水腫，早期用脫水劑可減輕脊髓中央管周圍的水腫，大劑量激素的應(yīng)用對(duì)脊髓損傷后的自由基繼發(fā)損傷有抑制作用。大劑量甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性脊髓損傷有治療作用。應(yīng)用脫水劑和激素的時(shí)間應(yīng)足夠，否則可引起脊髓水腫的反彈，影響脊髓功能恢復(fù)。當(dāng)然，在治療中應(yīng)注意糾正大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用脫水劑和激素引起電解質(zhì)平衡紊亂。本組資料顯示，保守治療在頸脊髓中央損傷中是十分有效的，特別是在無(wú)明顯骨折和脊髓壓迫時(shí)更應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的保守治療。此類病人大多脊柱穩(wěn)定性良好，輔以及時(shí)穩(wěn)妥的頸椎牽引和頸圍領(lǐng)固定即可，椎板切除減壓可能造成椎體不穩(wěn)，加重脊髓損害。在保守治療中如出現(xiàn)神經(jīng)功能停止恢復(fù)或惡化，可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)此有作者提出手術(shù)治療的重要性［3，5］。作者認(rèn)為，對(duì)于脊髓存在明顯壓迫的患者，應(yīng)選擇盡早手術(shù)治療，及時(shí)施行減壓手術(shù)或重建穩(wěn)定性還是必要的。盡管存在壓迫但因各種原因未手術(shù)患者隨訪結(jié)果并不滿意，本組3例存在明顯脊髓壓迫，但因故未能手術(shù)治療，隨訪12個(gè)月，上肢功能恢復(fù)不佳，這也反過(guò)來(lái)說(shuō)明手術(shù)治療的重要性。在我們的隨訪中發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療雖然也可使脊髓功能得到部分恢復(fù)，但效果有限，且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)還難以維持已有的效果。而手術(shù)組在隨訪過(guò)程中脊髓功能恢復(fù)時(shí)間的出現(xiàn)較早，可能是手術(shù)治療去除了引起該病發(fā)生的高危因素，恢復(fù)了頸椎的穩(wěn)定，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。隨訪12個(gè)月，手術(shù)組改善率明顯高于非手術(shù)組，說(shuō)明手術(shù)治療的療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。Ishida［6］認(rèn)為如有壓迫或椎管狹窄，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)的目的一方面是減壓恢復(fù)神經(jīng)功能，另一方面對(duì)預(yù)防再次損傷也有意義?？傊蟛糠诸i脊髓中央損傷患者存在壓迫或椎管狹窄，對(duì)于這些患者，手術(shù)治療能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，或預(yù)防將來(lái)再損傷，手術(shù)宜盡早進(jìn)行。對(duì)于保守治療中神經(jīng)功能恢復(fù)停止的患者，手術(shù)也同樣有效。無(wú)壓迫和發(fā)育性椎管狹窄的患者，則可考慮非手術(shù)治療。

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