再談新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資機(jī)制

再談新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資機(jī)制

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中出現(xiàn)了很難實現(xiàn)弱勢群體農(nóng)民的真正最大化保障水平、給政府造成了很大的壓力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的行為扭曲的惡性循環(huán)問題，解決這一惡性循環(huán)必須在明確籌資的原則的前提下，重點解決籌資模式的選擇、多層次性的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、民主監(jiān)督、財政轉(zhuǎn)移支付等問題。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合制度籌資機(jī)制民主監(jiān)督財政轉(zhuǎn)移支付籌資模式

一、問題的提出

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進(jìn)一步完善，其籌資機(jī)制越來越成為新農(nóng)和制度發(fā)展的障礙，因而，加強(qiáng)對新農(nóng)合制度資金籌集機(jī)制的研究，破解籌資困境成了制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?，F(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的研究集中在新、舊籌資制度的比較、籌資制度主體行為分析等方面，多采用社會學(xué)分析方法，實證分析較多，規(guī)范分析較少，總體而言，忽視了新農(nóng)和制度建立的原則，進(jìn)而導(dǎo)致了缺乏有效性的運(yùn)行機(jī)制研究。有鑒于此，本文從構(gòu)建新農(nóng)和制度籌資機(jī)制的原則為基點，試圖將新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制進(jìn)一步深入挖掘，以求在破解當(dāng)前的籌資困境的討論中起到拋磚引玉的作用，并為制度可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)提供一些建議。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的籌資困境

盡管新制度設(shè)計較傳統(tǒng)制度的定位有新的突破，但仍存在著重大制度性缺陷。這些制度缺陷是籌資困難的主要原因，有可能導(dǎo)致制度運(yùn)行陷入非績效的惡性循環(huán)，最終陷入新農(nóng)合利益相關(guān)主體如農(nóng)民、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方的博弈困境，很難實現(xiàn)弱勢群體農(nóng)民的真正最大化保障水平，同時給政府造成了很大的壓力，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的行為扭曲，主要表現(xiàn)在：

1.農(nóng)民的參合意愿下降

從農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)保障需求看，第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，農(nóng)村居民兩周患病率為‰，呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)等感染性疾病成為農(nóng)村居民常見病、多發(fā)病，循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)等慢性疾病的患病率明顯上升，農(nóng)村居民面臨感染性疾病和慢性疾病的雙重威脅。但是由于政府前期政策的慣性作用，農(nóng)民對政府的信任度直線下降，農(nóng)民心存疑慮，最終不愿參加。同時，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，窘困的經(jīng)濟(jì)狀況使他們只能應(yīng)付溫飽，無力考慮健康保障問題，導(dǎo)致了農(nóng)民對合作醫(yī)療的參與需求不足。

2.政府的籌資責(zé)任缺陷明顯

在中央政府方面，隨著分稅制的施行，中央政府對包括衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)財政轉(zhuǎn)移支付和投資嚴(yán)重減弱。政府允許公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展有償服務(wù)彌補(bǔ)不足，在追求自身收入最大化目的驅(qū)使下，開展各種形式的創(chuàng)收活動增加收入，對本應(yīng)承擔(dān)的計劃免疫等基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足。在地方政府方面，沒有提供醫(yī)療保障的動力和實力。地方官員業(yè)績的評價體系中，主要依據(jù)是直接的經(jīng)濟(jì)增長指標(biāo)數(shù)據(jù)，而不是指能提高人力資本的醫(yī)療衛(wèi)生投入。因而對于醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，地方政府沒有直接的動力。在財政分權(quán)的情況下，責(zé)任下移使得缺乏財力保障的縣級政府成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支出主體，大多數(shù)貧困地區(qū)“補(bǔ)貼”財政的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)長期負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，縣級財政壓力過大。由于缺乏省級政府乃至中央政府的投入，單純依靠農(nóng)民籌資和基層財政的投入無法調(diào)動農(nóng)戶的出資積極性，合作醫(yī)療的公共籌資缺乏可持續(xù)性。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為扭曲嚴(yán)重

醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然不是籌資的主體方，但它的存在狀況直接決定著籌資主體各方的出資質(zhì)量。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者主要是縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們提供的基本醫(yī)療服務(wù)包括農(nóng)村防疫防病服務(wù)、婦幼保健服務(wù)及常見病、多發(fā)病的治療。在衛(wèi)生資源配置條塊分割、資源浪費(fèi)與短缺并存的情況下，醫(yī)療服務(wù)的市場機(jī)制發(fā)育不完善，醫(yī)療服務(wù)市場的公平競爭被行政性壟斷所替代，政府直接擁有并經(jīng)營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然而然成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。在商業(yè)化、市場化的改革原則指導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其行政壟斷地位和信息優(yōu)勢，出現(xiàn)輕預(yù)防，重治療，輕常見多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)重高新技術(shù)的傾向。甚至給患者提供一些不必要的、過度的醫(yī)療服務(wù)，如亂收費(fèi)，濫檢查，濫開大處方牟取暴利，而“供方誘導(dǎo)下的過度消費(fèi)”加大了農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健的難度，也加大了農(nóng)村居民患大病、重病、因病致貧的可能性。因此在政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民三方不同利益相關(guān)主體的博弈過程中，兩方聯(lián)合，一方缺位，合作醫(yī)療的主體——農(nóng)民始終處于被動狀態(tài)，此種籌資制度對合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展構(gòu)成瓶頸制約。

三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資困境的原則

1.體現(xiàn)籌資的公平性

籌資的公平性是醫(yī)療保險制度實現(xiàn)互助共濟(jì)的前提所在，籌資的公平性包括垂直公平與水平公平。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟(jì)能力的家庭所確定的籌資水平應(yīng)該不同，這體現(xiàn)合作醫(yī)療保險費(fèi)制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實際支付能力而不是按風(fēng)險大小來支付這一原則，以實現(xiàn)高收入者對低收入者的轉(zhuǎn)移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應(yīng)支付相同的醫(yī)療費(fèi)用。

2.注重新農(nóng)村合制度覆蓋面的拓展

由于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的對農(nóng)民參與與退出機(jī)制的規(guī)定是“自愿參加”，自愿參加的規(guī)定明顯導(dǎo)致逆向選擇問題，即在信息不對稱的情況下，高風(fēng)險人群涌入制度，而低風(fēng)險人群則滯留在制度之外，這種狀況在我國小農(nóng)經(jīng)濟(jì)習(xí)慣勢力強(qiáng)大，缺乏互助共濟(jì)意識的條件下更為嚴(yán)重。農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)，逐步擴(kuò)大覆蓋面。

3.保證各責(zé)任主體對繳費(fèi)責(zé)任的履行

新型合作醫(yī)療在籌措資金過程中的難點之一就是各責(zé)任主體對繳費(fèi)責(zé)任的履行問題。在傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度中也存在著籌資難題，它的主要原因在于村級集體經(jīng)濟(jì)積累普遍很少，缺乏有效的籌資機(jī)制，農(nóng)民互濟(jì)意識不強(qiáng)，逃避繳費(fèi)的現(xiàn)象嚴(yán)重。而在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的籌資中應(yīng)特別注意兩個難點：一是參保對象復(fù)雜化，流動性大，為合作醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大、醫(yī)療保險費(fèi)的籌集都帶了很大的困難，繳費(fèi)基數(shù)也很難確定；二是集體經(jīng)濟(jì)實力下降，支持度下降，國家財政對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重視也不夠，給予農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用逐年下降。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制的創(chuàng)新

新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)定籌資機(jī)制的建立，必須在明確界定政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)民的不同角色與職能的前提下，通過多元化的籌資渠道、科學(xué)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)、適宜的籌資模式幾個環(huán)節(jié)完成。

1.選擇有效的籌資模式

目前，各試點地區(qū)籌資模式主要有委托信用社代扣繳費(fèi)制度(農(nóng)戶委托當(dāng)?shù)匦庞蒙缭趥€人賬戶中扣繳參合資金的繳費(fèi)制度)、農(nóng)民滾動式預(yù)繳費(fèi)制度(參合農(nóng)民在結(jié)報醫(yī)藥費(fèi)用時，本著自愿的原則，用報銷所得的費(fèi)用向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦預(yù)繳該戶次年參合資金)等，也都取得了一定成效。建立農(nóng)民滿意的籌資模式應(yīng)該遵循方法簡便、成本較低、資金安全、機(jī)制科學(xué)、效果良好的原則?，F(xiàn)行籌資模式是農(nóng)民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫(yī)療參保費(fèi)，然后縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數(shù)依次配套，最后憑著農(nóng)民和地方財政的到位資金，申領(lǐng)中央財政的補(bǔ)助資金。因此，可以按照地方財政——中央財政——農(nóng)民的順序調(diào)整籌集資金。這種模式會順應(yīng)農(nóng)民“如果不參加，國家給我的好處就被別人占去了，等于自己吃虧了”的心理，降低基層政府宣傳動員工作的籌資成本，加快其覆蓋面的擴(kuò)大和“共濟(jì)”效果的提升。

2.建立多元化籌資渠道

目前，國內(nèi)學(xué)術(shù)界和實踐中已經(jīng)達(dá)成共識的是：新型合作醫(yī)療的籌資渠道一般分政府、個人、集體及社會化捐助四個部分，問題是多元化的籌資渠道的長效機(jī)制的保障如何實施的問題，這就涉及到具體的做法問題。筆者認(rèn)為：在政府向農(nóng)村合作醫(yī)療投資傾斜政策和稅收分配傾斜政策必須制度化，跟年度財政收入或者國民收入增長的相關(guān)指標(biāo)掛鉤；政府加大宣傳力度，使農(nóng)民認(rèn)識到參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和好處，從而主動繳納參合費(fèi)用；集體扶持資金來源包括村辦企業(yè)收入、土地承包費(fèi)、林牧漁業(yè)承包費(fèi)、民營及私營企業(yè)管理費(fèi)和社會福利支出的部分等；盡快暢通捐贈渠道并制度化，通過各種新聞媒體廣泛宣傳及稅收政策優(yōu)惠等手段，鼓勵各種形式的捐贈。最終形成由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。楊文海、於怡等人提出了通過發(fā)行農(nóng)村健康彩票、在煙酒銷售營業(yè)稅中附加征收健康保險費(fèi)的方式來拓寬籌資渠道，筆者認(rèn)在適當(dāng)時機(jī)可以考慮，但目前還不具備條件。

3.建立層次性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和合理的征費(fèi)形式

新型合作醫(yī)療制度普遍采取了類似“人頭稅”的繳費(fèi)形式。目前江西省是人均10元/年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，只有新疆一省為人均30元/年。不可否認(rèn)，這種繳費(fèi)方式的優(yōu)勢在于降低了管理成本，但是有明顯的缺陷，即沒有考慮到農(nóng)民個人收入與支付能力的差異，實際上成了“累退式”繳費(fèi)，即收入越低的農(nóng)民，為保障支付的費(fèi)用占其總收入的比重越高。由于東部富裕地區(qū)同一個村子中也存在相當(dāng)比例的貧困人口，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)同一個村子中也存在一定比例的富裕人口，即同一個村子中可能同時存在“高、中、低”三種不同層次的繳費(fèi)和保障水平需求，因而后續(xù)的政策設(shè)計應(yīng)適當(dāng)考慮同一村子中的個人合作醫(yī)療繳費(fèi)的意愿與能力差異問題，體現(xiàn)公平和層次性。另外，在征費(fèi)形式上，應(yīng)該讓那些與農(nóng)民有密切利益關(guān)系的機(jī)構(gòu)去征收醫(yī)療保險費(fèi)效率較高，也較為便捷，同時降低征費(fèi)成本。

4.強(qiáng)化民主監(jiān)督與財政轉(zhuǎn)移支付功能

在民主監(jiān)督上應(yīng)做到，新型合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度納入村務(wù)公開的范圍，定期向農(nóng)民公開醫(yī)藥費(fèi)用報銷情況，接受群眾監(jiān)督，增強(qiáng)政府信用，確保合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的公開、公平、公正。

對于財政轉(zhuǎn)移支付，筆者認(rèn)為中央財政總額快速增長的背景下，中央加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的轉(zhuǎn)移支付力度是必然趨勢。在強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付的同時，應(yīng)重點解決政府轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)償對象問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運(yùn)行中采用了“補(bǔ)需方”的方式。但“補(bǔ)需方”可能加劇供求矛盾，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作提出了更高要求，還會導(dǎo)致道德風(fēng)險的發(fā)生。因