1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理查房

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理查房科室：呼吸內(nèi)科日期：2019年11月慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)到2020年升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素。因此，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療AECOPD是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。定義慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD的臨床評(píng)估：病史和體征診斷實(shí)驗(yàn)室檢查目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。病例導(dǎo)入基本信息現(xiàn)病史既往史入院查體診斷基本信息床號(hào)：406住院號(hào)：6000920姓名：張福堂性別：男年齡：75歲入院時(shí)間：2019-10-14既往史：既往白癜風(fēng)病史近50年，2016年曾患自發(fā)性氣胸2次，于哈爾濱市第一醫(yī)院行胸腔閉式引流術(shù)治愈，冠心病病史半年。入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，神志清晰，語言流利，自動(dòng)體位，表情自如，檢查合作，輪椅推入病房。呼吸規(guī)整，桶狀胸，胸壁靜脈無曲張，胸骨下段無壓痛。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙增寬，無呼吸淺快，無呼吸三凹癥。觸診：語顫對(duì)稱、雙側(cè)減弱，無胸膜摩擦感、無皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈過清音。聽診:雙肺聽診呼吸音減弱,可聞及散在濕性啰音，無胸膜摩擦音輔助檢查現(xiàn)病史：該患36年前因吸入刺激性氣體后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，每逢冬春季及氣候變化時(shí)加重，16年前出現(xiàn)胸悶，氣短，上樓明顯喘息，病情逐年加重。1年前出現(xiàn)心悸癥狀，近半年因病情加重于哈爾濱市第一醫(yī)院及我院多次住院治療，系統(tǒng)治療病情好轉(zhuǎn)后出院，于家中應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣、布地奈德福莫特羅及噻托溴銨吸入治療。07-21著涼后上述癥狀加重，咳黃色粘痰，稍活動(dòng)即感氣促，伴胸悶、心悸，繼續(xù)常規(guī)治療病情無改善。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.30，pCO271mmHg，pO248mmHg，HCO3-37.9mmol/L，心電圖：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段壓低；BNP：4190pg/ml；血分析：白細(xì)胞13.5×10^9/l、紅細(xì)胞4.2×10^12/l、血紅蛋白132g/L、血小板301×10^9/L、中性粒細(xì)胞%87.61%、淋巴細(xì)胞%5.62%、單核細(xì)胞比率5.7%；D二聚體：0.5ug/ml；血凝試驗(yàn)：正常；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶34U/L；腎功：尿素5.4mmol/L，血清胱抑素1.43mg/L；離子系列：鉀5.4mmol/L、鈉137.4mmol/L、氯96.6mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：86.2mg/L。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期低氧血癥Ⅱ型呼吸衰竭慢性肺源性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全。診療計(jì)劃加強(qiáng)排痰：機(jī)械輔助排痰抗感染：美羅培南靜點(diǎn)糾正呼吸衰竭：氧療，無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療改善心肌供血、營(yíng)養(yǎng)心肌：異舒吉（硝酸異山梨酯）、磷酸肌酸鈉靜點(diǎn)舒張氣道、控制氣道非特異性炎癥：甲強(qiáng)龍靜推，可必特（復(fù)方異丙托溴銨）、普米克令舒（布地奈德混懸液）霧化吸入止咳、化痰：乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，沐舒坦（鹽酸氨溴索）靜點(diǎn)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診療對(duì)癥治療：增強(qiáng)胃動(dòng)力：?jiǎn)岫∵?、為力蘇口服。穩(wěn)定心律：穩(wěn)心顆?？诜?shí)驗(yàn)室檢查日期10/1210/1310/1410/15PH7.51↑7.59↑7.53↑7.48↑PCO2（mmHg）28233036PO2（mmHg）51↓7757↓68HCO3-（mmo/L）22.322.125.126.8BE（mmo/L）3.3↑1.62.83.3↑日期10/1210/1310/1410/16白細(xì)胞（109/L)2.67↓8.7313.87↑6.74淋巴細(xì)胞（109/L)0.25↓0.45↓0.4↓0.52↓中性粒細(xì)胞（109/L)2.317.82↑13.03↑5.58紅細(xì)胞（1012/L)4.193.42↓3.48↓3.35↓血紅蛋白（g/L)129107↓105↓103↓血常規(guī)血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查生化日期10/1210/1310/1410/16總蛋白（g/L)65.855.3↓58.3↓白蛋白（g/L)32.1↓26.6↓27.9↓25.9↓前白蛋白（mg/L)195↓146↓145↓Na+（mmo/L）134↓135.4↓139.8136.1K+（mmo/L）3.93.71↓3.21↓3.22↓痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查尿沉渣輔助檢查護(hù)理評(píng)估跌倒、墜床、壓瘡（高風(fēng)險(xiǎn)）132456日常生活能力：40分咳黃色黏痰患者呈現(xiàn)衰竭貌體重指數(shù)：18.2心理抑郁自評(píng)：63分（中度抑郁）護(hù)理評(píng)估肺功能評(píng)估CAT評(píng)分：32分改良呼吸困難指數(shù)

4分6分鐘步行試驗(yàn)

0米護(hù)理診斷0102030405060708清理呼吸道無效氣體交換受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量水、電解質(zhì)紊亂有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力恐懼、焦慮潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)010203047患者痰量減少、痰液變稀，易于咳出。患者能維持正常的氣體交換，疾病未加重?；颊吣茉黾訝I(yíng)養(yǎng)的攝入，維持正常生理需求。患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)。病程簡(jiǎn)介01020304急性加重期護(hù)理體位引流體外排痰呼吸功能訓(xùn)練霧化吸入營(yíng)養(yǎng)支持出院患者入院穩(wěn)定期康復(fù)護(hù)理低頻脈沖電治療機(jī)械輔助排痰主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者告知患者避免疾病誘發(fā)和加重的因素。告知肺康復(fù)的重要性和長(zhǎng)期堅(jiān)持的重要性。告知患者長(zhǎng)期氧療、合理飲食的重要性。家屬告知病人家屬病情變化的征象。指導(dǎo)家屬合理安排膳食。告知家屬監(jiān)督患者長(zhǎng)期肺康復(fù)和氧療的重要性。告知家屬避免疾病誘發(fā)和加重的因素。健康教育體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物引流排出的方法。適用于意識(shí)清楚、分泌物較多、咳嗽咳痰能力尚可的患者。原則：應(yīng)將病變部位置于高處，使引流支氣管的開口方向向下。方法：每次引流一個(gè)部位，體位維持5～10分鐘，每天做2～3次，總治療時(shí)間為30～45分鐘。宜在晨起后進(jìn)行體位引流，為預(yù)防胃食管反流，應(yīng)在飯后1～2小時(shí)進(jìn)行頭低位引流。引流過程中要注意生命體征的變化。體位引流圖片體外排痰人工拍背排痰法：護(hù)士將手掌微曲成碗口狀，在吸氣和呼氣時(shí)叩擊與肺段相應(yīng)的胸壁部位（80～100次／分），以脊柱為界，有節(jié)奏地自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，叩拍時(shí)間為1～5分鐘。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物覆蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。呼吸功能訓(xùn)練縮唇腹式呼吸訓(xùn)練患者取舒適體位，全身放松將一手放于腹部，另一只手放于胸部閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸吸氣時(shí)腹部外凸后將口唇縮起呈吹口哨樣緩慢呼氣4～6s同時(shí)收縮腹部使放于腹部的手因呼氣而凹下。這種呼吸訓(xùn)練的頻率為8-10次/min鍛煉20～30min/次3-4次/d。應(yīng)注意防止過度換氣，并隨時(shí)督促及指導(dǎo)患者練習(xí)連續(xù)訓(xùn)練一個(gè)月。呼吸功能鍛煉呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：患者通過吹起時(shí)，產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，使肺部淤積的粘液振散，更容易的將粘液咳出。每組吹2次，每次完成20組，每天兩次治療。營(yíng)養(yǎng)支持高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，減少碳水化合物比例，多吃新鮮水果、蔬菜，少食辛辣刺激性及脂防含量高的食物。低頻脈沖電治療機(jī)械輔助排痰主動(dòng)運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)空中蹬車主動(dòng)挪至床邊坐位護(hù)理評(píng)估跌倒、墜床、壓瘡（低風(fēng)險(xiǎn)）132456日常生活能力