(王志剛)心血管手術(shù)后的疼痛與鎮(zhèn)痛

2023/6/151/39心血管手術(shù)后的疼痛與鎮(zhèn)痛廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科

王志剛

一、背景

有報(bào)道指出33～75%的心血管手術(shù)后患者雖經(jīng)治療但仍有中度到重度的疼痛。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛（post-operativeanalgesia）能夠有效地提高圍術(shù)期患者的生活質(zhì)量，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是舒適化醫(yī)療的重要組成部分，臨床醫(yī)師有必要重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，并努力提高臨床鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)水平。

傳統(tǒng)心血管手術(shù)多采用靜脈大劑量阿片藥物復(fù)合吸入麻醉，患者術(shù)后急性疼痛出現(xiàn)較晚。

近年來，快通道麻醉技術(shù)(即術(shù)中吸入麻醉藥復(fù)合短效靜脈麻醉藥，力求早期拔管，縮短患者在ICU停留及住院時間)的應(yīng)用，對麻醉醫(yī)生處理術(shù)后急性疼痛提出了更高的要求。二、目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機(jī)體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛

初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛的產(chǎn)生心血管手術(shù)后疼痛的來源主要有以下兩個方面：手術(shù)切口及手術(shù)探查后，引起皮膚、肌肉、骨骼牽拉等損傷形成的軀體疼痛；外科手術(shù)同時可以引起神經(jīng)源性、神經(jīng)交感性疼痛，心臟主要接受迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、部分胸交感神經(jīng)等支配，其引起的疼痛多具有麻木及灼燒樣特征。這兩方面導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)通路敏感引起中樞性致敏和外周性敏化，出現(xiàn)疼痛征象顯著影響創(chuàng)傷病人的康復(fù)和生活質(zhì)量多數(shù)心血管術(shù)后疼痛源于皮膚、肌肉、骨骼牽拉等損傷，局部組織損傷可以誘導(dǎo)或釋放細(xì)胞因子白介素-6(IL-6)，白介素-I(IL-1)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等引起炎癥反應(yīng)，促使炎癥性疼痛的發(fā)生。目前，麻醉醫(yī)生對心血管術(shù)后急性疼痛主要針對軀體性疼痛進(jìn)行臨床治療。術(shù)后疼痛的相關(guān)危險(xiǎn)因素性別：女性比男性術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈年齡：年輕患者較老年患者發(fā)生率高體重指數(shù)：體重指數(shù)大的患者術(shù)后重度疼痛發(fā)生率高心理狀態(tài)：術(shù)前焦慮評分高的患者術(shù)后疼痛發(fā)水率高，恐懼和焦慮的患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率是樂觀患者的兩倍ASA分級評估高的較ASA分級低的疼痛發(fā)生率的低水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖長時間手術(shù)也是重要的因素，組織損傷大，致痛炎性介質(zhì)釋放增多，增加了疼痛的發(fā)生術(shù)前已存在的疼痛，包括慢性疼痛是術(shù)后疼痛程度的顯著相關(guān)因素，這些患者術(shù)后疼痛程度可能更重，所需要的鎮(zhèn)痛藥量也更多術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機(jī)體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛視覺模擬評分法用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

56

7

8910

數(shù)字等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語言等級評定量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重

劇烈痛

0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語表達(dá)的患者。

Wong-Baker面部表情量表疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運(yùn)動時的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機(jī)體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345常用于心血管術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛

強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療目前最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥

非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAID藥有雙氯芬酸（扶他林）、甲氧萘丙酸（撲熱息痛）、環(huán)氧化酶2(COX2)抑制劑。NSAID作為輔助性鎮(zhèn)痛藥在一般手術(shù)后使用已得到廣泛認(rèn)識，但應(yīng)用于心血管術(shù)后的認(rèn)知仍較少。NSAIDs類抗炎藥臨床實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果顯示：氟比洛芬酯可能引起心血管血栓不良事件，心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)慎重配伍應(yīng)用于冠心病患者的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。（JenniferCogan．Painmanagementaftercardiacsurgery．SeminCardiovascVascAnesth，2010，14(3)：201-204．）局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因

作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因

藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因

產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因

起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機(jī)體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345全身給藥局部給藥超前鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)局部浸潤、皮下自控鎮(zhèn)痛泵、經(jīng)皮離子電滲透法給藥技術(shù)、硬脊膜外腔給藥多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部份多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用給藥途徑和給藥方案全身給藥口服給藥法：阿片類、非阿片類(曲馬多片劑)、非甾體抗炎藥物；起效慢、作用時間長、胃腸道功能正常、僅作為輔助治療方法。肌內(nèi)注射法依賴性強(qiáng)時效性差舒適性差病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)全身給藥自控靜脈鎮(zhèn)痛的基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10～1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間局部給藥硬膜外鎮(zhèn)痛或患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)：阿片類藥物聯(lián)合局麻藥是最常用的配伍；具有一定的高危險(xiǎn)因素，如發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)等，限制了它在于心血管外科臨床中的應(yīng)用。局部浸潤鎮(zhèn)痛在切口部位經(jīng)皮注射(0.25%～0.3%羅哌卡因或布比卡因2ml～5m1),需多點(diǎn)注射；單次注藥鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)5h～12h，常與靜脈鎮(zhèn)痛合用。皮下自控鎮(zhèn)痛泵在前臂前側(cè)近肘處皮下埋置22號外套管并連接PCA泵，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相同，操作簡單，適于較長時間保留，可避免靜脈置管。局部給藥經(jīng)皮離子電滲透法給藥技術(shù)鹽酸芬太尼離子滲透經(jīng)皮吸收系統(tǒng)(商品名：Ionsys）；系一致密的非侵人性自控和可編程鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，可黏貼于患者上臂或胸部，當(dāng)需要鎮(zhèn)痛藥時，患者只需按壓位于貼劑上的按鈕，觸發(fā)不為人體感知的超低強(qiáng)度電流，繼而釋放預(yù)先設(shè)定劑量的芬太尼。超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的一個重要組成部分研究焦點(diǎn)已經(jīng)從強(qiáng)調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到如何防止痛敏感狀態(tài)形成的保護(hù)性鎮(zhèn)痛方面；對急性疼痛早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能預(yù)防中樞致敏，可提高鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛治療心血管術(shù)后疼痛的主要治療策略聯(lián)合應(yīng)用幾種不同的鎮(zhèn)痛藥如阿片類(舒芬太尼，芬太尼，嗎啡等)，非甾體類抗炎藥，高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑(右美托咪啶)等以達(dá)到藥物之間的互補(bǔ)和協(xié)同作用；選擇不同的時間給藥，使血藥濃度保持在一定水平，如術(shù)前、術(shù)中和／或術(shù)后間斷或連續(xù)給藥；多模式鎮(zhèn)痛治療心血管術(shù)后疼痛的主要治療策略聯(lián)合應(yīng)用不同的給藥途徑，如局麻聯(lián)合全身靜脈給藥，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合全身靜脈給藥等；外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，通過不同的作用位點(diǎn)阻斷疼痛信息的傳遞。目錄手術(shù)后疼痛產(chǎn)生及對機(jī)體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物心血管手術(shù)后疼痛常用的給藥途徑和給藥方案急性疼痛管理組織12345定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量急性疼痛管理組織的概述鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。急性疼痛管理組織的運(yùn)作方式副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分>4立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥