手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度VIP

手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度

神經(jīng)外科手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度包括：圍手術(shù)期管理制度；手術(shù)室管理制度；手術(shù)安全核查制度；手術(shù)分級管理制度。

圍手術(shù)期管理制度

圍手術(shù)期即從病人打算需要手術(shù)開頭至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術(shù)后期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分預(yù)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前預(yù)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。

一、術(shù)前管理

1、各經(jīng)治醫(yī)生必需特別熟識手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的熟悉、心態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等等。

2、經(jīng)治醫(yī)生必需請科主任或上級醫(yī)生查房，共同爭論打算病人是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，總住院要嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)分級管理原則依據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限支配手術(shù)。

3、全部擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)峻的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由主任醫(yī)生或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進(jìn)行。

4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實(shí)、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。

5、手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需具體、精確?????填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需協(xié)作手術(shù)室，自行將接臺挨次排好。

6、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需10∶30前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明"急'字。

7、麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再打算麻醉方式，同時(shí)了解術(shù)前預(yù)備狀況，如預(yù)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估看法。

8、手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前預(yù)備后，由手術(shù)室7∶30帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)支配表后方可推入手術(shù)間。

9、患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在預(yù)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服。

二、術(shù)中管理

1、手術(shù)醫(yī)師須9∶00前進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)手術(shù)室后必需遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。

2、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留意語言溝通嚴(yán)厲?性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時(shí)刻留意敬重病人。

3、術(shù)中遇到困難且在自己力量范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

4、術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗(yàn)室必需協(xié)作以最快速度合血。

6、術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，全部術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前預(yù)備好，除一、二類手術(shù)同時(shí)照看兩臺時(shí)可間或離開外，任何時(shí)候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。

7、全部手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護(hù)士上臺，全部手術(shù)器械敷料必需清點(diǎn)數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密留意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖狀況。巡回護(hù)士如只看護(hù)一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超過兩次。

8、手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特別狀況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。

9全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生伴隨。

三、術(shù)后管理

1、巡回護(hù)士術(shù)畢提前15分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人預(yù)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等狀況。

2、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生看法經(jīng)治醫(yī)生開具。

3、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

4、麻醉師與病房護(hù)士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流狀況要記錄。

5、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡察手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。

6、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必需準(zhǔn)時(shí)、真實(shí)、客觀、具體描述手術(shù)過程、病灶狀況、術(shù)中病情變化及處理狀況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。

7、術(shù)中切除組織必需送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

8、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。

手術(shù)室管理制度

1、凡在手術(shù)室工作的人員，必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)安靜和干凈。進(jìn)手術(shù)室時(shí)必需穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術(shù)衣不能隨便穿出手術(shù)室。

2、進(jìn)手術(shù)室實(shí)習(xí)、參觀，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。

3、手術(shù)室的藥品、器械、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管、放置，常常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。麻醉藥品與劇毒藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，依據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過認(rèn)真查對方可使用。

4、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具體清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等的數(shù)目，并應(yīng)準(zhǔn)時(shí)整理潔凈被污染的器械和敷料。

5、手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作具體登記，按月統(tǒng)計(jì)匯報(bào)。協(xié)同有關(guān)科室討論感染緣由，準(zhǔn)時(shí)訂正。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培育一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

7、手術(shù)通知單須手術(shù)前一日交手術(shù)室以便預(yù)備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

8、接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。

9、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)室采集的標(biāo)本。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特別狀況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參與的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開頭前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必需根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據(jù)狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)依據(jù)各自職責(zé)，仔細(xì)履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格根據(jù)查對制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

手術(shù)分級管理制度

l、為了確保醫(yī)療安全，依據(jù)醫(yī)師職稱擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。

2、各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任依據(jù)規(guī)定審批參與手術(shù)的術(shù)者和助手名單。

3、手術(shù)時(shí)根據(jù)已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中依據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，可轉(zhuǎn)變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。

4、如施行越級手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必需有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

5、不執(zhí)行分級手術(shù)制度者要追究責(zé)任。實(shí)行病人選擇醫(yī)生制度時(shí)，只能選擇醫(yī)療組(手術(shù)小組)，不得違反分級手術(shù)制度。

6、除正在進(jìn)行的手術(shù)外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)查看病人病情、會診，進(jìn)行必要的術(shù)前爭論，以及辦理必要的手術(shù)手續(xù)，而直接參與手術(shù)。

7、凡新開展的重大手術(shù)、危急性較大的五級手術(shù)、破壞性手術(shù)、特別手術(shù)和病情危重而又必需進(jìn)行的手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)進(jìn)行全科爭論外，應(yīng)由有閱歷的副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)當(dāng)術(shù)者并報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管院長批準(zhǔn)。家屬和病人所屬單位負(fù)責(zé)人不在場的搶救手術(shù)，也應(yīng)履行上述報(bào)批手續(xù)。

手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)生分級：

1．初年住院醫(yī)生：醫(yī)師畢業(yè)后從事本?？乒ぷ魅暌詢?nèi)者、醫(yī)士。

2．高年住院醫(yī)生：醫(yī)師畢業(yè)后從事本?？乒ぷ魅暌陨险摺?/p>

3．初年主治醫(yī)師：晉升主治醫(yī)師三年以內(nèi)者。

4．高年主治醫(yī)師：晉升主治醫(yī)師三年以上者。

5．正、副主任醫(yī)師和科主任

二、疾病分級：

一級：常見疾病和小手術(shù)。

二級：中等疾病和手術(shù)。

三級：重大疾病和手術(shù)。

四級：疑難疾病和手術(shù)。

五級：疑難疾病和大手術(shù)，新開展的診療方法，高級干部、高級學(xué)問分子及外賓、港澳臺胞。

三、各級醫(yī)生疾病診療范圍及權(quán)限

醫(yī)生分級與有疾病分級相對應(yīng)，即各級醫(yī)生要嫻熟把握對應(yīng)分級以下的疾病診療技能，對于德才兼?zhèn)?、業(yè)務(wù)技術(shù)提高較快的各級醫(yī)師，經(jīng)過科主任、業(yè)務(wù)院長同意后，可適當(dāng)放寬診療范圍，但應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，防止發(fā)生以外。急診、搶救手術(shù)和疾病治療不受級別限制。

嚴(yán)格三級查房制度和會診制度，要依據(jù)疑難程度，經(jīng)組內(nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)會診后確定治療方案。凡三級以上病例，必需要經(jīng)過科內(nèi)會診；三級以上擇期手術(shù)必需在術(shù)前組織由術(shù)者、麻醉師、臺上護(hù)士參與的術(shù)前爭論；新開展項(xiàng)目或危急較大的手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科批預(yù)備案，術(shù)前填寫手術(shù)自愿書同時(shí)錄音錄像。

四、神經(jīng)外科手術(shù)分級

一級手術(shù)

顱鉆孔術(shù)，腦室穿刺術(shù)，腦血管造影術(shù)，脊髓造影術(shù)，腦膿腫穿刺抽膿術(shù)，顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)，顱骨腫瘤切除術(shù)，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)，顱骨修補(bǔ)術(shù)。

二級手術(shù)

外傷性