臨床醫(yī)學痛經(jīng)-1

襲××，女，30歲，初診日期：2009年8月21日。

主訴：經(jīng)期小腹劇痛7個月。

現(xiàn)病史：患者2007年初開始經(jīng)期小腹痛，某醫(yī)院診為“子宮內(nèi)膜異位癥”，曾注射“胎盤組織液”2個月無效。經(jīng)期腹部劇痛難忍，經(jīng)前期小腹冰涼，得熱痛減，大便時腹痛加重。經(jīng)量時多時少，色暗，有血塊。若血塊排出量多時，則腹痛減輕。舌淡，脈沉弦。病例這是個什么?。咳绾卧\斷？發(fā)病機理是什么？怎樣治療？痛經(jīng)專業(yè)能力1.說出痛經(jīng)的定義、辨證論治。2.知道痛經(jīng)的應急處理。3.知道痛經(jīng)的病因病機。一、概述

(一)定義:

痛經(jīng)？

(二)分類：定義婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)，又稱“經(jīng)行腹痛”。

約50%婦女有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴重。痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)。

繼發(fā)性痛經(jīng)是由盆腔器質(zhì)性疾病所引起。

原發(fā)性痛經(jīng)以青少年女性多見，繼發(fā)性痛經(jīng)則常見于育齡期婦女。

分類是指生殖器官無器質(zhì)性病變者。

如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等。

中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念是概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。病因病機以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。又與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)有關(guān)。

常見病因病機有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻與氣血虛弱、腎氣虧損。

致病因素氣滯、寒熱、濕邪氣血虛弱腎氣虧損

經(jīng)期生理經(jīng)前血海氣血盛實經(jīng)后血海氣血暫虛沖任胞宮血行不暢沖任胞宮失于濡養(yǎng)不通則痛實證痛經(jīng)不榮則痛虛證痛經(jīng)診斷要點一、病史：有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經(jīng)量異常、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史。

二、臨床表現(xiàn)腹痛

多發(fā)生在經(jīng)前1～2天，行經(jīng)第1天達高峰，少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1～2天開始覺腹痛或腰腹痛者?？沙赎嚢l(fā)性、痙攣性、脹痛伴下墜感；或隱痛、墜痛喜揉按，或絞痛、灼痛、刺痛拒按。輕重不一。嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。時間性質(zhì)程度部位以小腹部疼痛為主，或可痛及腰骶。周期性發(fā)作

腹部檢查：腹軟，無腹肌緊張，無反跳痛

婦科檢查：略

輔助檢查：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影。三、檢查：

辨證論治

本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應辨識腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)以及疼痛的程度；并結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及全身癥候、舌、脈進行辨證。辨證要點根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時間辨虛、實。

痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關(guān)痛及腰脊多屬病在腎詳查疼痛的性質(zhì)、程度是本病辨證的重要內(nèi)容臨床上痛經(jīng)以實證居多，虛證較少。根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血。治療原則

本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。治療分兩步：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標平時辨證求因而治本

辨證分型氣滯血瘀寒凝血瘀濕熱瘀阻氣血虛弱腎氣虧損一、氣滯血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減+氣滯血瘀證舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）

紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草元胡五靈脂二、寒凝血瘀主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯+寒實證舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）

肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍五靈脂蒲黃延胡索沒藥三、濕熱瘀阻主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶；經(jīng)量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠；平素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味+濕熱瘀阻證舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，化瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、苡仁、敗醬草生地當歸川芎白芍桃仁紅花丹皮黃連香附莪術(shù)元胡方解：黃連、苡米、紅藤、敗醬──清熱、解毒、除濕當歸、川芎、桃仁紅花──活血祛瘀通經(jīng)莪術(shù)、香附、元胡──行氣活血止痛生地、白芍──涼血清熱，緩急止痛四、氣血虛弱主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+

氣血虛證舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）

黨參黃芪熟地當歸川芎生地五、腎氣虧損主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀薄；+腎氣虧損證舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛方藥：益腎調(diào)經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科治療學》）或調(diào)肝湯（《傅青主女科》）

巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地白芍益母草當歸、白芍、山芋肉、阿膠、山藥、巴戟天、甘草一是陰血虧虛，脈絡失養(yǎng)，宜重用歸、芍，加少量甘草；二是陽虛氣弱，出現(xiàn)氣虛壅滯，在溫陽補氣的前提下加木香、延胡索即可。

如屬氣虛下陷之墜痛者，黃芪、黨參必須重用，稍稍加入柴胡、升麻之類。虛證性痛經(jīng)，就臨床來看，主要兩個方面：急癥處理1.云南白藥3克，每日2—3次，溫水調(diào)服。2.田七粉3克，每日2—3次，沖服。3.復方益母草口服液，每次一支，每日3次，4.針灸體針：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、中極、地機耳針：子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、腎上腺轉(zhuǎn)歸與預后：

功能性痛經(jīng)預后良好預防與調(diào)護：

1.注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生;2.經(jīng)期保暖，避免受寒；

3.保持心情愉快，氣機暢達;4.不可過用寒涼或滋膩的藥物及生冷之品。

5.避免行經(jīng)期間劇烈運動和過重體力勞動。小結(jié)

痛經(jīng)是經(jīng)行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。痛經(jīng)的產(chǎn)生與月經(jīng)周期的生理變化密切相關(guān)，其病機有虛證、實證不同，實證因邪氣內(nèi)伏、沖任氣血運行不暢，“不通則痛”；虛證因沖任氣血不足，胞脈、子宮失養(yǎng)，“不榮而痛”。

痛經(jīng)的診斷痛經(jīng)的治療以經(jīng)行腹痛為主要依據(jù)，臨證時應結(jié)合有關(guān)檢查，排除發(fā)生在經(jīng)期或于經(jīng)期加重的內(nèi)、外、婦諸學科引起腹痛癥狀的疾病應分經(jīng)時與非經(jīng)時，經(jīng)時辨證止痛以治標，非經(jīng)時審因辨證以治本；急診時可用