1-危重病人的病情觀察

危重病人的病情觀察與護(hù)理病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況二、生命體征三、意識(shí)四、瞳孔五、心理反應(yīng)六、特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)?；旧攀常浩帐?、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)治療膳食：低鹽低脂，鈉＜1500mg/d,鹽2g/d,脂肪＜40g臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）貧血面容5）滿月面容6）甲亢面容7）腎病面容8）肝病面容9）傷寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容4、體位主動(dòng)體位被動(dòng)體位被迫體位5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。7、嘔吐物時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀8、排泄物包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。二、生命體征的觀察

(二)生命體征1．體溫的變化2．脈搏的變化3．呼吸的變化4.血壓的變化1、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.5—37.90C

中等熱38.0—38.90C

高熱39.0—40.90C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。三、意識(shí)的觀察正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。意識(shí)障礙程度的判斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷意識(shí)障礙程度的判斷：意識(shí)障礙程度的判斷：淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。瞳孔的形狀與對光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。四、瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。五心理狀態(tài)

危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。六特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)

1.特殊檢查后的觀察：均有不同程度的損傷。2.藥物的觀察:注意觀察藥物療效、副作用。

3.特殊治療的觀察：如：引流管的使用、輸氧、輸血等的反應(yīng)。

護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢

1、清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背,促使分泌物咯出，預(yù)防墜積性肺炎；2、昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；（二）加強(qiáng)臨床護(hù)理1、眼的保護(hù)：防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎；2、做好口腔護(hù)理：保持口腔清潔，防止感染；3、做好皮膚護(hù)理：防止褥瘡發(fā)生。4、維持肢體功能：幫助恢復(fù)功能，防靜脈血栓的形成。（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗(四)排便異常的護(hù)理：尿潴留時(shí)，必要時(shí)可留置尿管；(五)