急性顱腦損傷

急性顱腦損傷

前言

顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災害，戰(zhàn)爭等，某院科室進行1200例手術(shù)其中1/3是外傷。

顱腦損傷從外向里分為：

1、頭皮損傷scalpinjury2、顱骨損傷skullinjury3、腦損傷braininjury

三者單獨存在或合并存在。第一節(jié)

頭皮損傷

頭皮共分五層，即皮膚層、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。—、頭皮挫傷和血腫：原因：鈍器所致，按部位分：1）皮下血腫：范圍小，四周腫脹，中央凹陷易誤認為凹陷性骨折，需靠x線區(qū)別。2）帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，范圍大，兒童、體弱者、老年人→休克。3）骨膜下血腫：以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)。二、頭皮裂傷

多由銳器或鈍器所致，頭皮血運豐富，出血多。處理：清創(chuàng)縫合、止血。預防感染，應用抗生素。三、頭皮撕脫傷撕脫而沒有完全斷離的頭皮可重新縫合；已斷離但皮瓣仍完整者，盡量采用顯微外科技術(shù)作小血管吻合后縫合頭皮，以達再植目的；撕脫頭皮碎裂可將皮下組織剪去變?yōu)槿窕蛑泻衿て坞x植皮；如骨膜已同時撕脫，可在顱骨外板上作多處鉆孔深達板障，待創(chuàng)面肉芽長出后再行游離植皮。第2節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折

按骨折的形態(tài)可分為線形、粉碎性、凹陷性骨折。顱骨粉碎性骨折X線片顱骨粉碎性骨折CT片

凹陷性骨折CT片臨床表現(xiàn)：

1、一般表現(xiàn)：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。

2、凹陷性骨折：可以全層（可以內(nèi)板，外板）成人凹陷性骨折多為粉碎性。嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。診斷

（1）臨床表現(xiàn)（2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，對骨折診斷低于X線平片。（3）X線平片：95%---100%線性，凹陷

成人凹陷性骨折多為粉碎性。

嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。治療

單純線性骨折：

不需特殊處理，但應警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。凹陷性骨折：

手術(shù)指征：除凹陷深度少于1cm，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折，余都需手術(shù)。

二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折三種1．顱前窩骨折眼眶周圍廣泛淤血斑（“熊貓眼”征）、球結(jié)膜下出血（“兔眼”征）。合并腦脊液鼻漏?？赡茉斐尚嵘窠?jīng)和視神經(jīng)損傷。熊貓眼征2．顱中窩骨折乳突部的皮下及咽后壁黏膜下可出現(xiàn)瘀血斑；可出現(xiàn)腦脊液耳漏?？赡軗p傷面神經(jīng)、聽神經(jīng)等而引起口角歪斜、耳鳴、耳聾等。3．顱后窩骨折傷后1～2d常于項部和乳突部皮下出現(xiàn)瘀血斑或血腫。有時可傷及舌咽、迷走神經(jīng)而產(chǎn)生軟腭麻痹、舌歪、吞咽困難和聲嘶等診斷

（1）臨床表現(xiàn)：以確診。（2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。（3）螺旋CT：確診率100％。治療出現(xiàn)腦脊液耳漏或鼻漏者為開放性骨折，應嚴禁堵塞和沖洗，要保持口腔清潔，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻，禁止腰穿，取頭高臥位休息，以免引起顱內(nèi)積氣或顱內(nèi)感染。給予抗生素和止血藥。第3節(jié)腦損傷

分類

按傷后腦組織與外界相通與否開放性腦損傷openbraininjury

：銳器或火器直接所致，頭皮裂傷，顱骨骨折和腦膜破裂，CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury

：鈍器所傷、間接暴力，或有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜完整，無CSF漏。按腦損傷形成原因?qū)⒛X損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。前者指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。后者是指頭部受傷一定時間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。一、腦震蕩

1．病理改變腦組織無肉眼可見的病理改變。2．臨床表現(xiàn)立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，一般不超過半小時。逆行性遺忘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液化驗呈陰性，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。二、腦挫裂傷1．病理改變腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。2．臨床表現(xiàn)(1)意識障礙。多數(shù)持續(xù)半小時以上。(2)生命體征改變：病人有不同程度的呼吸、(3)局灶癥狀和體征：受傷后即出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙或體征，如單癱、偏癱或一側(cè)肢體的感覺障礙、失語及偏盲等體征。(4)癲癇發(fā)作。(5)CT檢查：可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍水腫的程度，確定有無顱內(nèi)血腫、腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位情況。

腦挫裂傷CT片三、顱內(nèi)血腫按血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

1．硬腦膜外血腫是指顱骨和硬腦膜之間的血腫（1）臨床表現(xiàn)：①外傷史：顳部遭受直接暴力傷害后容易發(fā)生；②意識改變：原發(fā)性昏迷→中間清醒期→繼發(fā)性昏迷；③瞳孔變化：患側(cè)瞳孔擴大、對光反應消失；④生命體征變化：；⑤神經(jīng)系統(tǒng)體征：可出現(xiàn)血腫對側(cè)肢體癱瘓和病理反射。受傷史意識障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈梭狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計算血腫的量。診斷硬腦膜外血腫CT片治療與預后1、手術(shù)：一經(jīng)確診應立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時可切開硬膜探查。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應減張縫合、去骨瓣減壓。2、非手術(shù)：傷后無意識改變，CT示血腫＜30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm。積極治療，預后較好。死亡率在10%。死亡原因：延誤治療，小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝；血腫清除不徹底、術(shù)后再出血；遺漏其他部位血腫；合并其他傷。2．硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。按血腫形成的時間可分為三類：（1）急性硬腦膜下血腫：病程在3d以內(nèi)。（2）亞急性硬腦膜下血腫：病程在傷后3d至3周以內(nèi)。（3）慢性硬腦膜下血腫：病程在傷后3周至數(shù)月。臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1、意識障礙：若腦挫裂傷較重或血腫形成較快：表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期。若腦挫裂傷較輕，血腫形成慢?？捎幸庾R好轉(zhuǎn)期。不伴有腦挫裂傷的單純硬膜下血腫，表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有典型的中間清醒期。2、ICP增高：3、瞳孔改變：4、神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的運動障礙與功能區(qū)的挫裂傷有關(guān)。以后出現(xiàn)的有顱內(nèi)血腫壓迫有關(guān)。CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度陰影。急性硬膜下血腫亞急性CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。診斷1、受傷史2、傷后立即昏迷并進行性加重。3、CT檢查可確診。治療和預后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診一經(jīng)確診應立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者，一經(jīng)確診應盡早手術(shù)，可采取鉆孔引流術(shù)

急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預后好。五、腦損傷的處理（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理（一）、觀察病情

動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預后的先決條件。

1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。

4、生命體征紊亂。5、其它。1、意識consciousness

意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。意識障礙分級1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應正確，定向力、判斷力、計算力正常。2）意識模糊：反應遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。3）淺昏迷：對語言刺激失去反應，刺痛有敏感反應。4）昏迷：指對痛覺反應遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應語言反應運動反應 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3

不能言語1肢體過伸2

無反應1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。

2、瞳孔pupil觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無間接對光反射→鑒別視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征

進行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進行性加重。4、生命體征紊亂

腦干受損表現(xiàn)。5、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。(二)特殊檢測

1、CT：動態(tài)檢測目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時機。（3）指導治療，修正治療方案，判斷預后。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預后：持續(xù)530mmH2O預后不良。（三）、腦損傷的分級1、我國標準：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。2、Glasgow昏迷指數(shù)：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時。中度腦損傷：住院觀察72小時。重度腦損傷：住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。2、觀察內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。3、對癥處理

高熱：降溫。癲癇：抗癇治療。高顱壓：脫水。4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測，及時發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準備，有手術(shù)指征時，及時手術(shù)治療。（五）、昏迷病人治療和護理治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。下通氣道。長期不醒：氣管切開。。2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。3、營養(yǎng)：4、尿潴留5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥（六）腦水腫治療1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。（七）手術(shù)治療operationaltherapy1、開放性腦損傷治療

清創(chuàng)，變開放為閉合。六清一補。2、閉合性腦損傷治療therapyofclosedbraininjury對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓檢測，顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝，硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。

2、CT中線明顯移位或腦室受壓。

3、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。手術(shù)方法1、血腫清除。

2、去骨瓣減壓。

3、腦室內(nèi)引流。

4、鉆孔引流術(shù)（八）、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內(nèi)血腫時，禁止腰穿。4、外傷性癲癇：1-2年抗癲癇：LuminalDilantini5、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。

2）氣管切開

3）脫水

4）呼吸機輔助顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應剪短頭發(fā)，消毒時酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護，外加干紗布包扎，避免受壓。保護插入顱腔的致傷物不可拔出，應手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥尽AT。防治休克:一旦休克應查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應平臥、保暖、吸氧、擴容。心肺復蘇通知急救中心重點、簡明詢問病史重點體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要氣管插管建立輸液通道，快速輸入脫水劑護送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準備顱腦損傷的急診室處理71謝謝

男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診。

患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP139/80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski征陽性。

［病例摘要］［問題］

一、診斷及診斷依據(jù)？

二、進一步確診應做什么檢查？

三、治療原則？

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史

2.有典型的中間清醒期

3.頭部受力點處有線形骨折

4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)

頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)

急診行開顱血腫清除術(shù)胸腔穿刺適應證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點的選擇

·

根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點?！ご罅糠e液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

·

包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴重出血即終止抽液，嚴密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準備進針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進針2-3cm，有阻力消失感表示已達胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾病：肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細胞<100×106/L>500×106/L細胞分類以淋巴細胞與間皮細胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正?；蚪档?/p>

骨髓腔穿刺適應癥：

1)血液病、神經(jīng)母細胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)