自我管理小組活動評估問卷（培訓(xùn)前）

自我管理小組活動評估問卷（培訓(xùn)前）您好！我們正在進行一項調(diào)查，目的是了解人們對糖尿病相關(guān)知識、態(tài)度和行為的情況。我們會對您的回答保密，希望您能如實回答。您回答的信息將會用于改進我們的工作。希望您能夠支持我們的工作，謝謝！一、基本信息1.姓名:[填空題]*_________________________________2.性別:[單選題]*○男性○女性3.出生年月:年月[填空題]*_________________________________4.電話號碼:[填空題]*_________________________________6、家人患有糖尿病的嗎？[多選題]*□1、父親□2、母親□3、兄弟姐妹□4、無□5、不清楚7、目前是否服用糖尿病藥物？[單選題]*○1、口服藥物○2、打胰島素○3、口服藥＋胰島素○4、不用藥物5.您確診糖尿病多久了？[單選題]*○1、（）年_________________○2、不記得了8、除糖尿病外，您還有其他疾病嗎？[多選題]*□1、高血壓□2、冠心病□3、腦卒中□4、高血脂□5、其他二、以下問題是了解您對糖尿病知識的了解情況，請您按照自己的情況選擇最合適的答案。1.糖尿病是身體里有一種叫胰島素的物質(zhì)缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一種疾病，您認為正確嗎?[單選題]*○正確○不正確○不清楚2.超重和肥胖的人會更容易得糖尿病嗎?[單選題]*○是○否○不清楚3.有糖尿病家族史的人會更容易得糖尿病嗎?[單選題]*○①是○②否○③不清楚4.患心腦血管病的人會更容易得糖尿病嗎?[單選題]*○是○否○不清楚5.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起腦卒中（中風(fēng)）嗎?[單選題]*○①是○②否○③不清楚6.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起冠心病嗎?[單選題]*○①是○②否○③不清楚7.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起糖尿病眼?。ㄑ鄄坎∽儯﹩?[單選題]*○①是○②否○③不清楚8.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起糖尿病腎?。I臟病變）嗎?[單選題]*○①是○②否○③不清楚9.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起糖尿病足（足部病變）嗎?[單選題]*○①是○②否○③不清楚10.糖尿病患者控制飲食的關(guān)鍵是要控制每日飲食總量，您認為正確嗎?[單選題]*○①正確○②不正確○③不清楚11.糖尿病患者每日食用油總量不宜超過25克（約3調(diào)羹），您認為正確嗎?[單選題]*○①正確○②不正確○③不清楚12.糖尿病患者在制訂運動計劃前，應(yīng)咨詢醫(yī)生有關(guān)運動的注意事項和禁忌證，您認為正確嗎?[單選題]*○正確○不正確○不清楚13.糖尿病患者應(yīng)當(dāng)堅持每周5天以上，每天30分鐘以上的運動，您認為正確嗎?[單選題]*○①正確○②不正確○③不清楚14.2型糖尿病患者在口服藥治療效果不好時，應(yīng)該盡早使用胰島素，您認為正確嗎?[單選題]*○正確○不正確○不清楚15.糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的標準是4.4~7.0mmol/L，您認為正確嗎?[單選題]*○正確○不正確○不清楚16.糖尿病患者應(yīng)該3~6個月測量一次糖化血紅蛋白，您認為正確嗎?[單選題]*○①正確○②不正確○③不清楚17.糖尿病患者合并高血壓，一般控制目標為≤130/80mmHg，或在老年人應(yīng)≤140/90mmHg，您認為正確嗎?[單選題]*○正確○不正確○不清楚18.如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您認為是要發(fā)生低血糖的征兆嗎?[單選題]*○是○否○不清楚19.注射胰島素過多會引起低血糖嗎?[單選題]*○是○否○不清楚20.服用藥物過量會引起低血糖嗎?[單選題]*○是○否○不清楚21.如果出現(xiàn)了手抖、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，您會吃幾塊糖果、餅干等含糖食品嗎?[單選題]*○是○否○不清楚22.如果出現(xiàn)了手抖、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，補糖10分鐘后未能緩解，您會立即到醫(yī)院就診嗎?[單選題]*○是○否○不清楚三、以下問題是了解您對糖尿病管理的態(tài)度，請您按照自己的情況選擇最合適的答案。1.您認為接受糖尿病健康教育對有效控制糖尿病重要嗎?[單選題]*○①很重要○②重要○③一般○④不重要○⑤很不重要2.您認為配合醫(yī)生進行飲食控制重要嗎?[單選題]*○①很重要○②重要○③一般○④不重要○⑤很不重要3.您認為在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行運動鍛煉，對血糖控制重要嗎?[單選題]*○①很重要○②重要○③一般○④不重要○⑤很不重要4.您認為糖尿病患者按照醫(yī)生的要求用藥對血糖控制重要嗎?[單選題]*○①很重要○②重要○③一般○④不重要○⑤很不重要5.您認為監(jiān)測血糖對調(diào)整治療方案，控制血糖重要嗎?[單選題]*○①很重要○②重要○③一般○④不重要○⑤很不重要四、以下問題是了解您在糖尿病管理上的行為，請您按照自己的情況選擇最合適的答案。1.近1個月，您是否同時采取飲食控制與運動、藥物治療相結(jié)合的方式來控制血糖?[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)?！鹂偸?.近1個月，您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求控制每日飲食的總量?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)常○⑤總是3.近1個月，您平時是否按照醫(yī)生或營養(yǎng)師的要求吃低脂少油的飲食?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)常○⑤總是4.近1個月，您是否每周做5天以上，每天30分鐘以上的快走、慢跑等中等強度的運動?[單選題]*○從不○很少○有時○經(jīng)?！鹂偸?.近1個月，運動時，您是否會隨身攜帶糖果以備發(fā)生低血糖時服用?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)常○⑤總是6.近1個月，您平時是否穿著大小合適的鞋襪?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)?！稷菘偸?.近1個月，您平時是否檢查足部有無水泡、皮膚皸裂、磨傷等情況?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)?！稷菘偸?.近1個月，您平時是否按照醫(yī)生的要求按時按量用藥?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)?！稷菘偸?.近1個月，您平時是否按照醫(yī)生要求的次數(shù)測量血糖?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)?！稷菘偸?0.近1個月，您平時是否按照醫(yī)生的要求定期測量血壓?[單選題]*○①從不○②很少○③有時○④經(jīng)?！稷菘偸?1.近1個月，您是否到醫(yī)療機構(gòu)或社康中心進行過以下檢查?[單選題]*○①足部檢查○②血脂○③腎功能○④眼睛○⑤糖化血紅蛋白○⑥沒檢查過四、糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）1.在過去的7天中，有幾天您能夠遵守健康的飲食計劃?

[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○72.在過去的1月中，您每周平均幾天能夠遵守您的飲食計劃?

[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○73.在過去7天中，一天內(nèi)您能夠吃5種以上蔬菜/水果的天數(shù)?[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○74.在過去7天中，有幾天您吃了高脂肪/油膩的食物?[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○75.在過去7天中，您有幾天進行了持續(xù)時間>30分鐘的運動(包括散步)?

[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○76.在過去7天中，您有幾天進行了持續(xù)時間>30分鐘的運動(包括散步)?

[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○76.在過去7天中，除了生活和工作外，您有幾天進行了輕/中等強度運動?[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○77.在過去7天中，您進行了血糖測試的天數(shù)?[單選題]*○0○2○3○4○5○6○78.在過去7天中，有幾天您測試血糖的次數(shù)是符合要求的?、[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○79.在過去7天中，有幾天您仔細檢查了自己腳部有無問題?

[單選題]*○0○1○2○3○4○5○6○710.在過去7天中，有幾天您檢查了鞋子