天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院大腸癌篩查問卷

天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院大腸癌篩查問卷1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的出生日期：[填空題]*_________________________________4.您的電話：[填空題]*_________________________________5.你所在省份城市與地區(qū):[填空題]*_________________________________6.您所在小區(qū)[填空題]*_________________________________7.職業(yè)[單選題]*○國家公務(wù)員○企事業(yè)單位人員○專業(yè)技術(shù)人員○工人○農(nóng)民○退離休人員○自由職業(yè)者○無業(yè)○其他_________________*8.身高（cm）[填空題]*_________________________________9.體重（Kg）[填空題]*_________________________________10.腹圍（cm）[填空題]*_________________________________11.體育鍛煉[單選題]*○每天○每周3次以上○每周1次以上○偶爾○不鍛煉12.飲食習(xí)慣[多選題]*□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜糖□嗜油13.吸煙史[單選題]*○從不吸煙○吸煙_________________*吸煙多長時間，每天多少支○已戒煙_________________*戒了多久？（年）14.飲酒史[單選題]*○從不飲酒○飲酒_________________*喝什么品種的酒，每天多少ml？○已戒酒_________________*戒了多久？（年）15.慢性腹瀉病史（近2年腹瀉持續(xù)累積＞3個月，每次持續(xù)＞1周）[單選題]*○有○無16.慢性便秘史（近2年來便秘每年＞2個月）[單選題]*○有○無17.慢性闌尾炎或闌尾切除史[單選題]*○有○無18.慢性膽囊炎或膽囊切除史[單選題]*○有○無19.腸息肉病史[單選題]*○有○無20.一級親屬腸癌史（父母、兄弟姐妹、子女）[單選題]*○有○無21.癌癥病史[單選題]*○有_________________*部位○無22.精神創(chuàng)傷或心理疾病史[單選題]*○有○無23.癥狀[多選題]*□腹痛□腹脹□大便帶血□黑便□粘液便□無24.最近1周大便形態(tài)[多選題]*□第1型干球型□第2型干硬塊型□第3型硬條型□第4型成條軟便□第5型松散軟便□第6型糊狀便□第7型水狀便25.若您為高危人群，我們會通過義診或電話的方式，通知您；您是否能到天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院內(nèi)鏡診療科預(yù)約臺免費(fèi)預(yù)約腸鏡。也可添信咨詢。[單選題]*○是○否26.若您為低危人群，您是否能都天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院內(nèi)鏡診療科領(lǐng)