慢性腎功能衰竭中醫(yī)病機探討

慢性腎功能衰竭中醫(yī)病機探討【摘要】通過文獻分析和結合臨床實際，探討慢性腎功能衰竭的中醫(yī)病機。認為脾腎氣虛為慢性腎衰的主要病機；腎衰日久，可見血瘀和濁毒；氣虛、血瘀和濁毒可貫穿慢性腎衰的始終。益氣活血蠲毒應為治療慢性腎衰的根本大法。

【關鍵詞】腎功能衰竭，慢性/中醫(yī)病機；氣虛；血瘀；濁毒

1995年我們開始開展益氣活血法治療慢性腎臟疾病的研究，臨床證候調查發(fā)現(xiàn)慢性腎炎發(fā)展過程中氣虛血瘀型約占%［1］，采用"益氣活血"法治療慢性腎炎在臨床及實驗研究方面取得了較好的療效［2-5］。隨著慢性腎臟疾病進一步發(fā)展為慢性腎功能衰竭，"氣虛、血瘀、濁毒"的主要病機成為較普遍的證候特點，故益氣活血蠲毒法為治療慢性腎功能衰竭的根本大法。以下筆者通過整理相關文獻并結合臨床實際來探討慢性腎衰的中醫(yī)病機。

1氣虛、血瘀、濁毒為慢性腎衰的中醫(yī)病

機氣虛

慢性腎衰的形成，往往是因水腫、淋證、腰痛、癃閉、消渴、眩暈等病證拖延日久，或因失治誤治，或因反復感受外邪，遷延纏綿，久治未愈，導致脾腎功能嚴重受損，使脾失運化水濕之能，腎失開合之職。雖然后期病變可涉及心肝肺脾腎五臟及胃腸膀胱等臟腑，但始終以脾腎氣虛為關鍵，而且貫穿于整個病程。臨床多見神疲乏力、氣短懶言、納差腹脹、大便不實等脾氣虛證及腰酸膝軟、易于疲勞、耳鳴眼花、夜尿頻多等腎氣虛證。慢性腎衰患者因正氣虧虛、衛(wèi)外不固、易受外邪侵襲，反復感冒，更削弱正氣，導致臟腑虧損日重，病情進行性加重，臨床上治以補益正氣法，常能有效地提高機體抵抗力，減少感染機會，延緩慢性腎衰的進展。正如《素問·評熱病論》說："邪之所湊，其氣必虛"，《景岳全書》說："五臟所傷，窮必及腎"，均說明本虛在慢性腎衰發(fā)病過程中的重要性。蔡潯遠等［6］認為慢性腎衰的中醫(yī)病機以脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標，強調臨證時把握脾腎衰敗之根本，采用健脾益腎、利水化濕、泄?jié)犰疃炯盎钛鲋煼?，使邪毒能及時排出體外，廢用的臟腑盡快得以恢復，此為是治療和延緩慢性腎衰進程的關鍵所在。

血瘀

慢性腎衰患者病程日久，病情復雜，病變過程中可出現(xiàn)不同程度的血瘀癥狀和體征，如面色晦暗，手足麻木，腰痛有定處、唇甲紫暗，舌質淡紫或有瘀斑瘀點，舌底脈絡迂曲，脈細澀。常見證型

氣虛致瘀：慢性腎衰患者都不同程度地存在氣虛證候，氣為血帥，氣能生血、氣能攝血、氣能行血，如《血證論·陰陽水火氣血論》"運血者，即是氣"。因此，氣的充盛，氣機調暢是血液運行得以保證的重要條件。氣行則血行，氣虛則運血無力而血滯，血滯則為瘀。如周學?！蹲x醫(yī)隨筆》所云："氣虛不足以推血，則血必有瘀。"

水濕致瘀：水濕是慢性腎衰的常見證候，是指外來濕邪或體內津液化生障礙的病理產物；在生理上血水同源，血中除精微物質外，主要是水；在病理上血水相互影響，互為因果，如《血證論》"血不利化為水"，"病水者未嘗不病血"，即水病可以及血，血病也可以及水。若水濕內停，氣機受阻，氣機不暢則血行澀滯而成瘀，瘀血內停，又可影響水液的正常運行而致水濕內停，出現(xiàn)水瘀互患之候。

濕毒致瘀：慢性腎衰的"濕毒"是指氣化過程中產生的內生之毒，由于慢性腎衰的病位在腎，但后期可波及脾胃、膀胱等，脾失健運水液，腎失蒸騰氣化，水濕之邪內生，日久蘊積成毒，產生濕毒之邪，由于體質差異，有寒化、熱化之異。從寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；從熱而化者，邪熱煎熬，消灼津液，耗傷營血，以致血中津少，質黏而稠，運行緩慢，形成瘀血。

濁毒

"毒"指慢性腎衰中的尿毒，為臟腑衰竭代謝障礙產生的內生之毒。慢性腎衰患者脾腎功能衰敗，脾不能運化水濕，腎不能化氣行水，水濕內停，清者不升而泄漏，濁者不降而內聚，清濁相干，久則釀為濁毒、溺毒，或化生熱毒，生風動血；或化瘀成痰，蒙神蔽竅；或濁瘀互結，戕伐五臟，從而產生腎衰的種種表現(xiàn)?；颊叱Ｒ娒嫔逎幔嗵崮?；若濁犯上焦，心肺氣機不利則胸悶、煩躁，甚則氣短心悸；濁阻中焦，犯及脾胃，升清降濁無權，則惡心嘔吐、納呆厭食，便秘或腹脹便溏；濁阻下焦，腎失氣化，開闔失司，則見尿少或尿閉，或小便清長，夜尿頻多；又腎為胃之關，腎氣衰則關門不利，水濁之邪無以下瀉而水谷精微亦無能斂藏而暗耗；若濁毒挾痰上擾清竅則出現(xiàn)煩躁不安、畏光嗜睡，甚或見驚厥抽搐；若濁毒化熱，入營動血，則見神昏譫語，甚或鼻衄、齒衄、尿血等；濁毒外溢肌膚則見皮膚瘙癢、皮屑等，這些均是濁毒的表現(xiàn)。鄒燕勤教授［7］認為濕濁是貫穿慢性腎衰疾病始終的病理因素，故采用化濕泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰，以祛邪安正，保護腎功能。

綜上所述，氣虛、血瘀、濁毒為慢性腎衰的中醫(yī)病機。筆者在長期的臨床實踐中總結出氣虛血瘀是慢性腎臟病中一種常見的病變證型，因氣虛而發(fā)病，因血瘀而致疾病遷延難愈，虛與瘀均貫穿于疾病過程的始終。其中氣虛為本，血瘀為標，二者互為因果，構成本虛標實、虛實夾雜的病機特點。隨著病情進一步發(fā)展至慢性腎衰，在氣虛血瘀基礎上，濁毒也成為本病發(fā)展中的重要病機之一。慢性腎衰患者主要臨床表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、胃納欠佳、肢體麻木、夜尿增多等主要癥狀。氣虛、血瘀、濁毒為患，一方面患者正氣不足，機體抵抗力下降，衛(wèi)表不固；另一方面，氣血運行不暢，進一步加重腎臟乃至全身臟器的損害，使病情惡化。因此，從氣虛、血瘀、濁毒治療，益氣扶正，同時阻止血瘀、毒邪對機體的直接損害，恢復機體的生理功能，促進毒物的排泄，對慢性腎衰的治療有著重要的意義。慢性腎衰后期多表現(xiàn)為虛實夾雜，故用藥不能偏執(zhí)一端，腎病日久，正氣損傷，就更不宜單純使用補法或清法。

2慢性腎衰氣虛、血瘀、濁毒的現(xiàn)代醫(yī)學

病理基礎慢性腎衰患者存在機體免疫功能受損和紊亂，主要表現(xiàn)為細胞免疫功能的異常。在中醫(yī)病機中，表現(xiàn)為脾腎氣虛。近20年來，由于免疫學及分子生物學等技術的迅速發(fā)展，已證實免疫機理在腎小球疾病發(fā)病過程中起主要作用，而凝血障礙對疾病的進展、惡化起重要作用。在病理情況下，凝血與纖溶的正常平衡狀態(tài)被打亂，導致腎小球毛細血管內微血栓形成及纖維蛋白沉積，可促進病變發(fā)展，腎功能減退，最終導致腎小球硬化，故當腎小球疾病血液呈高凝狀態(tài)和/或有腎內凝血者，應早期應用抗凝和促纖溶治療［8］。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，腎小球疾病及慢性腎衰患者普遍存在外周血流減慢，血液黏度增加，血小板凝聚等高凝狀態(tài)。腎臟病理可出現(xiàn)細胞外基質積聚、細胞增殖、腎小球系膜基質增生、纖維蛋白樣物的沉積、血栓形成、血管閉塞、局灶或節(jié)段性腎小球硬化與間質纖維化，血小板凝集。張曉東等［9］用活血復腎膠囊可減輕慢性腎衰模型中腎纖維化程度，阻止了腎間質纖維化的進程。慢性腎衰患者除血液黏稠度增高、腎小球濾過率下降、纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低、纖維蛋白在腎小球毛細血管內沉積、組織缺氧而易產生微血管栓塞、微循環(huán)障礙使腎功能下降外，還存在腎小球毛細血管上皮細胞增生、基底膜增厚、系膜細胞增生、基質增多、間質纖維化等超微結構的改變。上述病理改變與中醫(yī)學"瘀血"甚為吻合，為本病存在瘀血阻絡提供了客觀依據(jù)。

作為腎小球疾病的病理因素，瘀血形成后反過來又會導致或加重腎炎的病理改變，瘀血致病同樣具有普遍性和必然性?，F(xiàn)代藥理學研究表明：活血化瘀藥能改善微循環(huán)，降低血黏度，解聚積聚的血小板，激活纖溶系統(tǒng)，調節(jié)免疫功能，促進受損腎小球細胞和基膜的修復，有效地阻斷腎小球疾病的發(fā)病機制。這些均表明瘀血對腎小球疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。

慢性腎衰患者的臨床主要表現(xiàn)是由于有毒代謝產物積聚在體內而產生的。當慢性腎衰進行性加重時,體液內約有200多種物質的濃度比正常增高。大量的臨床及實驗表明，益氣活血化瘀中藥如黃芪、冬蟲夏草、丹參、大黃、川芎、三七、水蛭、紅花等均有一定的減輕腎臟纖維化作用。

由此可見，慢性腎衰的中醫(yī)病機主要為氣虛、血瘀、濁毒，臨床治療宜益氣、活血和蠲毒，以取得更好的療效。

【參考文獻】

［1］包崑,楊霓芝.慢性腎小球腎炎氣虛證及其兼夾標證分析［J］.江蘇中醫(yī),2000，21(5)：10.

［2］王立新，楊霓芝，包崑，等.通脈口服液對慢性腎炎氣虛血瘀證免疫功能的影響［J］.中醫(yī)藥研究，2000，16(5)：16.

［3］王立新，楊霓芝，包崑，等.通脈口服液對系膜增殖性腎炎大鼠血液流變學的影響［J］.中醫(yī)藥研究，2001，17(1)：42.

［4］楊霓芝，包崑，王立新，等.通脈口服液對慢性腎炎氣虛血瘀證大鼠模型的藥效學研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2000，17(4)：332.

［5］楊霓芝，包崑，王立新，等.通脈口服液對大鼠慢性腎炎"氣虛血瘀證"模型的組織形態(tài)學影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8(3)：31.

［6］蔡洵遠，王茂泓，吳國慶,等.慢性腎衰竭病機