急診上消化道出血專家共識(shí)2015修訂稿解讀-Atlas-Losec-修改

目錄2015版共識(shí)更新的原因12015版共識(shí)更新的內(nèi)容22015版共識(shí)的核心內(nèi)容3PPI的作用4急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道。包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。疾病概述常見病因病因分類?

非靜脈曲張性出血?靜脈曲張性出血?

胃十二指腸消化性潰瘍（20％～50％）?胃十二指腸糜爛（8％～15％）?糜爛性食管炎（5％～15％）[1]KhamaysiI,GralnekIM.BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5):633-638.概述危險(xiǎn)分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血（限于靜脈曲張出血）急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護(hù)3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)(C)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置1.氣道保護(hù)、機(jī)械通氣2.液體復(fù)蘇、輸血3.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評(píng)估1.病史2.全面查體3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查4.病情嚴(yán)重程度的評(píng)估5.是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估三次評(píng)估1.出血預(yù)后的評(píng)估2.多器官功能障礙的診斷評(píng)估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血急性上消化道出血急診診治流程胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽(yáng)性嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊，由于出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，注意與下消化道出血鑒別。概述——臨床表現(xiàn)?出血量>400ml時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥；?出血量>700ml時(shí)上述癥狀明顯，并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；?出血量>1000ml時(shí)即可產(chǎn)生休克。大量嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀發(fā)熱血象變化氮質(zhì)血癥①血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收——腸源性氮質(zhì)血癥；②出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降——腎前性氮質(zhì)血癥；③持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭——腎性氮質(zhì)血癥。38.5℃以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無(wú)變化，數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低。概述——臨床表現(xiàn)一、2015版共識(shí)更新的原因急診工作特點(diǎn)臨床實(shí)踐我國(guó)的具體情況國(guó)內(nèi)外最新指南、進(jìn)展共識(shí)更新15%～20%的上消化道出血是危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)：?難以糾正的低血壓?鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物?心動(dòng)過(guò)速?血紅蛋白進(jìn)行性下降或<80g/L[3]。[3]LuY,LoffroyR,LauJY,etal.BrJSurg,2014,101(1):e34-50.危險(xiǎn)性急性上消化道出血24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙二、2015版共識(shí)更新的內(nèi)容?尿素氮<18.2mg/dl?血紅蛋白男性>13.0g/dl、女性>12.0g/dl?收縮壓≥110mmHg?脈搏<100次/min?不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病?年齡>60歲?休克、體位性低血壓?意識(shí)障礙加重?急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危險(xiǎn)性急性上消化道出血危險(xiǎn)分層二次評(píng)估急診臨床治療急診臨床處置三次評(píng)估三、2015版共識(shí)的核心內(nèi)容1意識(shí)判斷2氣道評(píng)估3呼吸評(píng)估4血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)緊急評(píng)估急診臨床處置意識(shí)判斷

根據(jù)Glasgow評(píng)分可以對(duì)患者的意識(shí)情況作出判斷附表1意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glasgow評(píng)分）評(píng)分眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)6--按要求活動(dòng)肢體5-準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肌體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音、不成詞疼痛刺激肌體強(qiáng)直1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng)

氣道評(píng)估（A）：氣道是否通暢不穩(wěn)定表現(xiàn)：?心率>100/min?收縮壓<90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降>30mmHg）?四肢末梢冷?出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn)?持續(xù)的嘔血或便血

呼吸評(píng)估（B）：記錄呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度

循環(huán)（C）：測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2容量復(fù)蘇3輸血4限制性液體復(fù)蘇5血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊急處置1血管活性藥物的使用急診臨床處置OMI[16]：Oxygen，吸氧Monitoring，監(jiān)護(hù)Intravenous，建立靜脈通路

?嚴(yán)重出血——開放兩條以上靜脈通路?意識(shí)障礙、排尿困難及休克——留置尿管，記錄每小時(shí)尿量?意識(shí)障礙——將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸?意識(shí)清楚，能夠配合的患者——留置胃管并沖洗[17]ChiuPW,SungJJ.CurrOpinGastroenterol,2010,26(5):425-428?意識(shí)障礙?呼吸循環(huán)障礙注意[17]概述限制性液體復(fù)蘇策略結(jié)合合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況，輸注濃縮紅細(xì)胞（閾值：Hb<7～8g/dl）EGVB患者應(yīng)用抑酸藥物（PPI、H2受體拮抗劑）、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療

5d入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（12h內(nèi)）檢查治療失敗的高危患者，考慮盡早行TIPS或使用自膨式支架預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療?生理鹽水?平衡液?人工膠體?血液制品容量復(fù)蘇先晶后膠[18-20][18]BarkunAN,BardouM,KuipersEJ,etal.AnnInternMed,2010,152(2):101-113.[19]急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)[J].2009,48(10):891-894.[20]Non-varicealuppergastrointestinalhaemorrhage:guidelines[J].Gut,2002,51(Suppl4):iv1-6.復(fù)蘇液的選擇合并感染的患者應(yīng)禁用或慎用人工膠體輸血指征?不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液[20]?每輸600

ml庫(kù)存血，應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10

ml?對(duì)于肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，應(yīng)盡可能采用新鮮血液[21]注意事項(xiàng)

輸血?收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHg?血紅蛋白<70g/L?血細(xì)胞比容<25％?心率>120/min[21]HearnshawSA,LoganRF,PalmerKR,etal.AlimentPharmacolTher,2010,32(2):215-224.門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者急性大量出血患者?血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過(guò)度輸血或輸液[21,23]?避免僅用生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等[24-25]?防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫?盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量[26-27][22]DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.BMJ,2012,344:e3412.[23]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology,2007,46(3):922-938.[24]肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2008,16(8):564-570.[25]食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6):524-526.[26]AlkhatibAA,ElkhatibFA.DigDisSci,2010,55(10):3007-3009.[27]AlkhatibAA,etal.JAmGeriatrSoc,2010,58(1):182-185.限制性液體復(fù)蘇高齡、伴心肺腎疾病患者?收縮壓90～120mmHg?脈搏<100/min?尿量>40ml/h?血Na+<140mmol/L?意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)?無(wú)明顯脫水貌

注意大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容25％～30％為宜，不可過(guò)度，以免誘發(fā)再出血血容量充足的判定及輸血目標(biāo)血乳酸恢復(fù)正常良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)

血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺），以改善重要臟器的血液灌注2病史3全面查體4實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查5病情嚴(yán)重程度評(píng)估1是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估二次評(píng)估既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活習(xí)慣并發(fā)癥其他相關(guān)病史等病史全面查體血細(xì)胞分析肝功能腎功能和電解質(zhì)凝血功能血型心電圖胸片腹部超聲實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度評(píng)估附表2.上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降胃管抽出物有較多新鮮血是否存在活動(dòng)性出血評(píng)估3基礎(chǔ)治療4藥物治療5三腔二囊管壓迫止血6急診內(nèi)鏡檢查和治療2介入治療急診臨床治療71診治特點(diǎn)外科手術(shù)治療體溫脈搏呼吸血壓瞳孔診治特點(diǎn)首選治療手段

病情危重

高度懷疑靜脈曲張性出血

藥物治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥[18,23,29]靜脈生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑+血管升壓素+抗生素[24,31-32]特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳靜脈生長(zhǎng)抑素+質(zhì)子泵抑制劑[17,30][29]SeoYS,KimYH,AhnSH,etal.JKoreanMedSci,2008,23(4):635-643.[30]LeontiadisGI,HowdenCW.GastroenterolClinNorthAm,2009,38(2):199-213.[31]AdlerDG,LeightonJA,DavilaRE,etal.GastrointestEndosc,2004,60(4):497-504.[32]中華外科學(xué)會(huì)門靜脈高壓癥學(xué)組.外科理論與實(shí)踐，2009，14（1）：79-81.基礎(chǔ)治療抑酸藥物1止凝血治療2生長(zhǎng)抑素及其類似物3抗菌藥物4血管升壓素及其類似物5藥物治療?提高胃內(nèi)pH值：pH>4每天達(dá)到8小時(shí)以上

pH>6每天達(dá)到20小時(shí)以上?促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成?避免血凝塊過(guò)早溶解

抑酸藥物?明確病因前，推薦靜脈質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療[33-36]?臨床常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）進(jìn)行抑酸治療[33]CappellMS.NatRevGastroenterolHepatol，2010，7（4）：214-229.[34]SreedharanA，MartinJ，LeontiadisGI，etal.CochraneDatabaseSystRev，2010，7：5415.[35]YachimskiPS，F(xiàn)arrellEA，HuntDP，etal.ArchInternMed，2010，170（9）：779-783.[36]AndriulliA，AnneseV，CarusoN，etal.AmJGastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和預(yù)防再出血相關(guān)推薦

止凝血治療避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療輸注凝血因子，同時(shí)可選用質(zhì)子泵抑制劑①

輸注新鮮冰凍血漿②

首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原③血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血血小板缺乏患者血友病患者凝血功能障礙患者

生長(zhǎng)抑素及其類似物?減少內(nèi)臟血流?降低門靜脈壓力?抑制胃酸和胃蛋白酶分泌?抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌[46]MoitinhoE，PlanasR，BanaresR，etal.JHepatol，2001，35（6）：712-718.[47]YangJF，WuXJ，LiJG，etal.EurJGastroenterolHepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物[46-47]?降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生[48-49]?有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[33]?首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250μg/h靜脈泵入（或滴注），療程5d?高危患者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性等）：高劑量（500μg/h）持續(xù)靜脈泵入（滴注）[46,49]?難以控制的出血，根據(jù)病情重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次

生長(zhǎng)抑素及其類似物[48]G?tzschePC,HrobjartssonA.CochraneDatabaseSystRev,2008,(3):CD000193.[49]VillanuevaC,OrtizJ,Mi?anaJ,etal.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.優(yōu)勢(shì)用法

抗菌藥物

有助于止血減少早期再出血及感染，提高存活率[24-25,51]預(yù)防腸道菌群失調(diào)[51]BernardB，GrangeJD，KhacEN，et

al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661.特利加壓素?有效降低肝靜脈壓力梯度?減少門靜脈血流量?對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小?用法：推薦起始劑量2mg/4h，出血停止后1mg/次，2次/d[24-25]垂體后葉素?用法同血管升壓素血管升壓素?明顯控制靜脈曲張出血，但不能降低病死率，且心血管不良反應(yīng)較多[36-44,51]

?加用硝酸酯類藥改善安全性及有效性

血管升壓素及其類似物01可有效控制出血，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件02根據(jù)病情8～24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h[52-54][52]PascjualeMD，CerraFB.CritCareClin，1992，8（4）：743-753.[53]MinochaA，RichardsRJ.JClinGastroenterol，1992，14（1）：36-38.[54]FeneyrouB，HananaJ，DauresJP，etal.AmJSurg，1988，155（3）：509-511.三腔二囊管壓迫止血藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式[33-34，57-58]?在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定后，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查?對(duì)于有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查?對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查?隨機(jī)試驗(yàn)顯示，早期內(nèi)鏡（2～6h）與延遲內(nèi)鏡（24～48h）檢查比較并沒有改善臨床預(yù)后?英國(guó)一項(xiàng)大的前瞻性研究表明，12h內(nèi)行胃鏡檢查不影響死亡率或者手術(shù)的必要性，且與24h后行胃鏡檢查比較，可減少住院日[57]HearnshawSA,LoganRF,LoweD,etal.Gut,2010,59(8):1022-1029.[58]EndoM,HiguchiM,ChibaT,etal.DigEndosc,2010,22(Suppl1):31-34.治療時(shí)機(jī)證據(jù)急診內(nèi)鏡檢查和治療適用于：出血保守治療效果不佳、外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血[60-61]特點(diǎn)：短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓，創(chuàng)傷小，成功率高，降低門靜脈壓力效果可靠，可控制分流道直徑，能同時(shí)行斷流術(shù)，并發(fā)癥少急性大出血無(wú)法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療[60]D,AmicoG,LucaA.JHepatol,2008,48(3):387-390.[61]LoperaJE.Card-iovascInterventRadiol,2008,31(2):431-434.選擇性血管造影及栓塞（TAE）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)再出血外科分流手術(shù)降低再出血率，但增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)肝移植是可考慮的理想選擇[62][62]ClarkeMG,BuntingD,SmartNJ,etal.IntJSurg,2010,8(5):377-380.外科手術(shù)治療12再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3器官功能障礙評(píng)估轉(zhuǎn)診專科病房治療原發(fā)病或隨訪三次評(píng)估

.再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A.收縮壓＞100mmHg，心率＜100/min；B.

收縮壓＞100mmHg，

心率＞100/min；C.

收縮壓＜100mmHg，心率100＞/min

高危：≥5分；中危：3～4分；低危：0～2分附表3.Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡（歲）<6060～79≥80-休克狀況無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓-伴發(fā)疾病無(wú)-心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑-上消化道液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血-.附表4.Blatchford評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg）100～109190～992<903血尿素氮（mmol/L）6.5～7.928.0～9.9310.0～24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）

男性120～1291100～1193<1006女性100～1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≥100/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2評(píng)分≥6分為中高危，<6分為低危在預(yù)測(cè)對(duì)治療需求或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，優(yōu)于Rockall評(píng)分無(wú)內(nèi)鏡檢查，且敏感性高適合急診診療中的早期應(yīng)用再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.附表5.Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)(肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。?jí)）無(wú)1～2級(jí)3～4級(jí)腹水無(wú)輕度～中度，對(duì)利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對(duì)利尿藥反應(yīng)差膽紅素（μmol/L）<3434～51>51白蛋白（g/L）>3528～35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（s）<44～6>6或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.71.7～2.3>2.3預(yù)后較好:≤3分；死亡率高≥8分評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能的最常用手段預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值不同治療手段的基本參照標(biāo)準(zhǔn)再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估123457心血管系統(tǒng)SP<100mmHg平均動(dòng)脈壓<70mmHg發(fā)生休克、室性心動(dòng)過(guò)速或室性纖顫等符合以上3項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤14分具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷腎臟系統(tǒng)SCr

>123.76μmol/L尿量<500ml/24h具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷肝臟系統(tǒng)TBiL>20.5μmol/LALB<28g/L具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷胃腸道系統(tǒng)腸鳴音減弱或消失胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥11cmH2O具備上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷123567凝血系統(tǒng)PLT<100×109/LCT、APTT、PT延長(zhǎng)或縮短，3P試驗(yàn)陽(yáng)性具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2<300mmHg6器官功能障礙評(píng)估[33]CappellMS.Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding[J].NatRevGastroenterolHepatol，2010，7（4）：214-229.[34]SreedharanA，MartinJ，LeontiadisGI，etal.Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding[J].CochraneDatabaseSystRev，2010，7：5415.[35]YachimskiPS，F(xiàn)arrellEA，HuntDP，etal.Protonpumpinhibitorsforprophylaxisofnosocomialuppergastrointestinaltractbleeding：effectofstandardizedguidelinesonprescribingpractice[J].ArchInternMed，2010，170（9）：779-783.[36]AndriulliA，AnneseV，CarusoN，etal.Proton-pumpinhibitorsandoutcomeofendoscopichemostasisinbleedingpepticulcers：aseriesofmeta-analyses[J].AmJGastroenterol，2005，100（1）：207-219.在明確病因前，推薦靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療[33-36]。臨床常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2RA）抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。常規(guī)劑量：40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次四、PPI的作用PPI止血機(jī)制胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊，有效抑酸治療使胃內(nèi)pH>6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功能的有力措施[37]。止血高度依賴胃內(nèi)pH水平升高胃內(nèi)pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效1有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍6止血過(guò)程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-41.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.兒科常見急癥處理過(guò)敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過(guò)免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過(guò)敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過(guò)敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過(guò)敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識(shí)別過(guò)敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過(guò)快，輸入液量不可過(guò)多。對(duì)心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對(duì)血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無(wú)人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過(guò)一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型兩種。