心臟瓣膜病治療指南2006

心臟瓣膜病治療指南2006心瓣膜疾病重要的心血管疾病。近年來瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進(jìn)步ACCAHA于20068月發(fā)表《心瓣膜疾病療指南（2006年修訂版）》，該指蓋了心瓣膜疾病斷與治療的各個(gè)方面，反映域的最新進(jìn)展，是指導(dǎo)瓣膜疾病臨床實(shí)一個(gè)綱領(lǐng)性文件。一、一般原則（一）超聲檢查的強(qiáng)適應(yīng)證1.舒張期心臟、連續(xù)性心臟雜全收縮期心臟雜、收縮晚期心臟雜噴射性喀喇音有關(guān)的心臟雜音或心臟雜射到頸或背部的無癥狀患者。2.有心力衰竭肌缺血和（或）、暈厥、血栓栓、感染性心內(nèi)狀或體征或器質(zhì)性心臟病臨現(xiàn)的心臟雜音患者。3.≥3縮中期心臟雜音的無癥狀患者。（二）心內(nèi)膜炎預(yù)防治療的強(qiáng)證1.人工心膜患者和有性心內(nèi)膜炎史的患者。2.復(fù)雜性發(fā)紺型先天性心臟病患者（即，單心室、轉(zhuǎn)位和Fallot四聯(lián)癥）。3.外科手術(shù)建循環(huán)-肺特環(huán)分流的患者。4.先天性心臟畸形尤其是那些脈瓣二瓣畸形患，后天瓣膜功能不全的患者（即心臟?。?。5.做過瓣復(fù)術(shù)的患者。6.肥厚型肌病有隱匿性息性梗阻患者。7.二尖瓣脫垂并且聽診有瓣膜和（或）超聲心圖檢查顯葉增厚。（三）風(fēng)濕預(yù)防的強(qiáng)適應(yīng)證風(fēng)濕熱伴或不伴風(fēng)濕性心肌炎的患者（包括二尖瓣狹窄患者），應(yīng)當(dāng)接防治療，防止風(fēng)復(fù)發(fā)。二、特瓣膜損害（一）主動(dòng)脈瓣狹窄1.超聲心動(dòng)檢查（成像、頻譜和多普勒）的強(qiáng)應(yīng)證1）診斷和評估主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度。2）評估主動(dòng)脈瓣狹窄患者左室壁厚度、大小能。3）再次評估主動(dòng)脈瓣狹窄診確并且癥狀或體生變化的患者。4）評估主動(dòng)脈瓣狹窄患者妊間血流動(dòng)力學(xué)異嚴(yán)重程度和室功能。5）應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查再次評估無癥狀患者：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄每年一次。中度主窄每12年一次。輕度主動(dòng)脈瓣狹窄每35次。2.心導(dǎo)管檢查的強(qiáng)適應(yīng)證1）有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的主瓣狹窄患者，主瓣置換術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2）有癥狀患者無創(chuàng)性檢查結(jié)肯定或無創(chuàng)性檢臨床結(jié)果判斷主動(dòng)脈嚴(yán)重程度不符時(shí)，采用心導(dǎo)管檢查測量動(dòng)力學(xué)，主動(dòng)脈瓣狹窄的程度。3）主動(dòng)脈瓣狹窄者考慮做脈自體（Ross手術(shù)）并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源時(shí)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。3.評估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄的相對適應(yīng)證1）多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查評估低血流/低壓差主動(dòng)脈窄和左心室功能患者。2）心導(dǎo)管檢查采用滴注多巴胺方法測量血流學(xué)，有助于評估低血流/低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。4.主動(dòng)瓣換術(shù)的證1）有癥狀嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。2）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)。3）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣等瓣葉外科手術(shù)時(shí)。4）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者并心室收縮功能不射血分?jǐn)?shù)＜0.50）時(shí)。5.主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成的相對適應(yīng)證1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的主動(dòng)狹窄成人患者主瓣置換術(shù)高危時(shí)，可主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行手術(shù)的橋梁。2）主動(dòng)脈瓣狹窄成人患者由重疾病不能施行脈瓣置換術(shù)可以施行主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)作姑療。（二）主動(dòng)脈瓣反流1.診斷最評估的證1）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于證實(shí)有否急慢性主動(dòng)瓣反流及重程度。2）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于診斷與評估慢性脈瓣反流（包括瓣膜主動(dòng)脈根部大小及形態(tài)）的原因，應(yīng)當(dāng)評估左心室肥厚、大?。慈莘e）和收縮功能。3）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于脈根部擴(kuò)大的患評估反流和主動(dòng)脈擴(kuò)大的嚴(yán)重程度。 4）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于無癥狀嚴(yán)重主反流患者定期再左心室大小和功能。 ）核素心血管顯像或磁共振成像應(yīng)當(dāng)用于瓣反流患者初次和序列評估靜息狀態(tài)下左心室容積和功能以及超聲心動(dòng)圖檢查異常者。6）超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)當(dāng)用于癥狀或癥狀變化再次評估輕中度或重度主動(dòng)反流。2.藥物治療的強(qiáng)適應(yīng)證嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時(shí)，有指征長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療。3．心導(dǎo)檢查的強(qiáng)適應(yīng)證1）主動(dòng)脈瓣反流患者，在無檢查不能做出結(jié)與臨床表現(xiàn)不吻合時(shí)征行主動(dòng)脈根部血管造影和測量左心室等心導(dǎo)管檢查，評估反流嚴(yán)重程度、左心室功能或主動(dòng)脈根部大小。 ）有冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)的患者，在主動(dòng)脈術(shù)前有冠狀動(dòng)脈造影術(shù)指征。4．主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主的強(qiáng)適應(yīng)證1）無論左心室收縮功能狀況，有癥狀嚴(yán)重主瓣反流患者。2）慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流和左心室收縮功能（射血分?jǐn)?shù)≤050）的無癥狀患者。 3）慢件嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣流患者做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)動(dòng)脈等心臟瓣膜時(shí)。（三）升主擴(kuò)張伴主瓣二瓣畸形的強(qiáng)適應(yīng)證1．已知主動(dòng)脈瓣二瓣畸當(dāng)做最初的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，確定主動(dòng)脈根部和升主徑。2．超聲檢查不能確定主動(dòng)脈根升主動(dòng)脈形態(tài)的主動(dòng)脈瓣二瓣畸形有指征施行心臟磁共振成像或心臟計(jì)算層攝影。3．主瓣二瓣患者并且主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈擴(kuò)大（直徑＞40cm，應(yīng)當(dāng)采用超聲心動(dòng)圖心臟磁共振或計(jì)算機(jī)體層攝影，序列動(dòng)脈根部和（或）升主動(dòng)脈的大小和形每年一次。4．主動(dòng)瓣畸形患者如果主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈直徑＞50cm或直徑增加速度≥05cm／年，有指征施行外修復(fù)主動(dòng)脈根部或置主動(dòng)脈。5．主動(dòng)瓣畸形患者由于嚴(yán)重主瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致反果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑＞4．5cm，則有指征修動(dòng)脈根部或置換動(dòng)脈。（四）二尖瓣狹窄1．二尖瓣狹聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證1）診斷為二尖瓣狹窄的患者估其血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度（評估壓，二尖瓣面積和肺動(dòng)脈壓力），評估伴瓣膜損害，評估瓣膜形態(tài)（以決合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)）。2）已知二尖瓣狹窄，有癥狀和體征患者的再評估。3）二尖瓣狹窄患者，當(dāng)靜息勒超聲心動(dòng)證據(jù)床證據(jù)、癥狀和體征時(shí)，應(yīng)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，評均壓力階差和肺動(dòng)脈壓力。4）二尖瓣狹窄患者，應(yīng)行經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查估是否存在左心房血考慮進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的，進(jìn)一步評估二尖瓣反流的嚴(yán)重。5）當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不提供二尖瓣狹窄充分的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，食管超聲心動(dòng)圖檢查，評估二尖瓣形態(tài)流動(dòng)力學(xué)情況。2療1）二尖瓣狹窄和心房顫動(dòng)（性、持續(xù)性或永）患者。（2）二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，即便是竇性心律。3）二尖瓣狹窄患者伴左心房血栓。3．有流動(dòng)力學(xué)評估應(yīng)證1）無創(chuàng)檢查結(jié)果未得出結(jié)論創(chuàng)檢查結(jié)果與臨查對評估二尖瓣狹窄分歧時(shí)，應(yīng)當(dāng)做心導(dǎo)管檢查評估血流動(dòng)，從而評估二尖瓣狹窄的嚴(yán)重程度。2）多普勒平均壓力階差和瓣積測定結(jié)果不一二尖瓣狹窄患者征做心導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)評估括左心室造影術(shù)（評估二尖瓣反流的嚴(yán)重程度）。4．經(jīng)皮二尖囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1）有癥狀（心能NYHA分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級）的中、重度二尖瓣狹窄和瓣膜合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒有左心房或中、重度二尖瓣反流的患者。2）無癥狀的中、重度二尖瓣、二尖瓣形態(tài)適皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)＞60mmHg）、沒有左血栓或中、重度二尖瓣反患者。5．二尖瓣外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1）有癥狀（NYHA功能分級級）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，況有指征施行二尖瓣外科手盡可能施行修復(fù)術(shù)）：①?zèng)]有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，中、重度二尖瓣反流，禁忌施行經(jīng)皮二球囊成形術(shù)；③有術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二球囊成形術(shù)時(shí)。2）中、重度二尖瓣反流的有中、重度二尖瓣的患者，應(yīng)當(dāng)施行二換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行修復(fù)術(shù)。（五）二尖瓣脫垂1．無癥的評估與處理對沒有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指聲心動(dòng)圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評估瓣反流、瓣葉形態(tài)和左心室代償。2．有癥的評估與處理1）有過短暫腦缺血發(fā)作的二脫垂有癥狀患者議阿司匹林治療75～325mgd）。2）二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)的，建議華法林治于年齡＞65歲的患者或高血二尖瓣反流音或有心力衰竭病史患者。3）二尖瓣脫垂伴心房顫動(dòng)、年齡＜65歲、沒有瓣反流或心力衰竭病史的患者，建議阿司匹林治療（75325mg／d。4）二尖瓣脫垂伴有卒中病史的，建議華法林治療于二尖瓣反流、心房顫動(dòng)或左心房血栓的患者。（六）二尖瓣反流1．經(jīng)聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)證1）懷疑二尖瓣反流的患者，左心室大小和功右心室和左心房面積脈壓和二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。2）為了解二尖瓣反流的具體狀況。3）沒有癥狀的中、重尖瓣反流患者有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測左心室功能（通過射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。4）二尖瓣反流患者癥狀或體征改變時(shí)，二尖瓣瓣情況和左心室功能。5）二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣術(shù)后，評估左心小和功能、二尖瓣血流動(dòng)力學(xué)。2．經(jīng)食管心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證1）評估瓣膜修復(fù)術(shù)可行性和修復(fù)術(shù)的患者，一個(gè)評估嚴(yán)重二尖瓣狹窄的解剖基礎(chǔ)。2）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查不能二尖瓣反流嚴(yán)重、二尖瓣反流的況和（或）左心室功能狀態(tài)性信息的患者。3．心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)證1）無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣嚴(yán)重程度、左心能或判斷是否需要外科治療時(shí)，有心室造影和血流動(dòng)力學(xué)測定。2）無創(chuàng)評估顯示肺動(dòng)脈高壓重二尖瓣反流程成比例時(shí)，有指征行血流動(dòng)力學(xué)檢查。3）對于判定嚴(yán)重二尖瓣反流，臨床表現(xiàn)與無果不符時(shí)，有指征室造影和血流動(dòng)力學(xué)測定。4）冠狀動(dòng)脈疾病高?；颊撸獍晷迯?fù)術(shù)或瓣替換術(shù)前，有指征行冠狀動(dòng)脈造。4．二尖手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1）有癥狀的急性嚴(yán)重二尖瓣患者。2）慢性嚴(yán)重二尖瓣反流和心功能NYHA分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級，沒有嚴(yán)重的左心不全的患者（嚴(yán)重左心室功能不全定義血分?jǐn)?shù)＜030）和（或）收縮期末期內(nèi)徑＞55mm的患者。3）沒有癥狀的慢性嚴(yán)重二尖流，輕、中度左功能不全，射血分030～0．60和（或）收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。4）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)性二尖瓣反流患建議進(jìn)行二尖瓣修復(fù)是二尖瓣置換術(shù)，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接卸獍杲?jīng)驗(yàn)的外心手術(shù)。（七）三尖瓣疾病三尖瓣瓣膜修復(fù)于需要二尖瓣外同時(shí)合并嚴(yán)重三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者。三、感染性心內(nèi)膜炎的評估與處理 有感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)的患者，有無法解釋的發(fā)熱超過48小時(shí)，應(yīng)至少從不同部位2血。（一）心內(nèi)膜超聲心動(dòng)圖檢查的強(qiáng)適應(yīng)證1．發(fā)現(xiàn)伴陽性血培養(yǎng)的瓣膜贅，診斷感染性心內(nèi)膜炎。2．在已性心內(nèi)膜炎患者，確定損害造成的血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度。F_Hg(@YG-S3．評染性心炎的并發(fā)癥（例膿腫、穿孔和分流）。4．再次評估高?；颊撸ǘ拘灾虏【?、臨床惡化、持續(xù)性或性發(fā)熱、新出現(xiàn)音、或持續(xù)性菌）。s`（二）膜炎經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的強(qiáng)適應(yīng)證1．經(jīng)胸動(dòng)圖檢查不具診斷意義經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，評估有癥狀的感染性心者瓣膜損害的嚴(yán)重程度。2．如果聲心動(dòng)圖檢查不具診斷，做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，診斷心瓣膜病和陽的感染性心內(nèi)膜炎患者。3．診斷感染性心膜炎并發(fā)癥對預(yù)后和治療的潛在影響（例如：膿腫、穿孔和分流）。4．作為診斷人性心內(nèi)膜炎的一檢查并評估并發(fā)癥。5．對已性心內(nèi)膜炎的患者進(jìn)行評估，除非經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯行外科手術(shù)，除非術(shù)前影像檢查可能延診病例的外科治療。6．感染性心炎患者外科瓣膜手術(shù)中。（三）自體瓣膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1．急性感染性炎伴有狹窄或反心力衰竭患者。2．急性心內(nèi)膜炎伴主動(dòng)脈瓣或心室舒張末壓或左心房壓升高血流證據(jù)的患者。即，主動(dòng)脈瓣反流時(shí)二尖前關(guān)閉、連續(xù)多普勒波譜快速下降的二尖瓣反流信號（υ波截?cái)啵⒅?、重度肺?dòng)脈高壓的患者。3．真菌或其他生物引起的感染炎的患者。4．合并傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)或主動(dòng)膿腫或破壞性穿透性損傷（如：主到右心房、右心室或左心房瘺、主動(dòng)脈內(nèi)膜炎的二尖瓣葉穿孔或瓣環(huán)纖維化性感染）的患者。（四）人工瓣膜炎的外科手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1．人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)請心外科醫(yī)師會(huì)診。2．心力衰竭工瓣膜性心內(nèi)膜炎患者。3．電影透視或超聲心動(dòng)明存在裂開的人工瓣膜性感染性心炎患者。4．伴有重或反流加重的感染性膜炎患者。5．伴有如膿腫形成人工瓣膜性性心內(nèi)膜炎患者。四、妊娠期間瓣膜疾病的處理（一）機(jī)械人者妊娠期間抗凝方案的選擇1．必須接受抗凝治療并且經(jīng)常監(jiān)測。2．需要法林抗凝的婦女準(zhǔn)備妊，一定要監(jiān)測妊娠試驗(yàn)以決定隨后治療，妊娠后可以不中斷抗凝。3．妊612周期間要停用華法林，接受持續(xù)素，調(diào)整肝素劑量或低分子肝素劑量。4．妊3周時(shí)均應(yīng)充分討論選擇持續(xù)靜脈肝素或調(diào)整經(jīng)皮肝素劑量、調(diào)整低素劑量或華法林。如果持續(xù)應(yīng)用肝素，性危險(xiǎn)性較低，但人工瓣血栓危險(xiǎn)性、體循環(huán)栓塞、感染質(zhì)疏松和肝素誘導(dǎo)的血小板減少相。5．接量調(diào)整的低分素時(shí)，分子肝素應(yīng)當(dāng)2次／日皮下注射，維持注射后4小時(shí)抗Ⅹa平在071Uml。6．接受量調(diào)整的肝素，APTT至少應(yīng)為對照組的2倍。7．接受華法林治療，INR值應(yīng)為30（范2～35。8．計(jì)分娩前2～周時(shí)，應(yīng)終止華法林，改續(xù)靜脈肝素治療。五、青少年和人先天性心瓣膜疾病的處理（一）青少年和人無癥狀主動(dòng)脈評估的強(qiáng)適應(yīng)證1．多普平均壓力階差30mmHg，或流速峰值3．5m／s（壓力峰值50mmHg），每年檢查超聲心動(dòng)圖。如果超聲心動(dòng)圖檢查多普勒平均壓力階差≤30mmg，或流速峰值≤35m/s（壓力峰值≤50mmHg），則2年檢查1。2．多普平均壓力階差30mmHg，或流速峰值3．5m／s（壓力峰值50mmHg），每年檢查多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。如果超聲心動(dòng)圖檢查多普勒平均壓力階差≤30mmHg，或流速峰值≤35m／s（壓力峰值≤50mmHg），則2年檢查1。3．多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果不能明確主動(dòng)脈瓣狹窄程度，或臨床表現(xiàn)與無結(jié)果不一致時(shí)，心導(dǎo)管檢查是評估主動(dòng)狹窄的一項(xiàng)有效診斷手段。4．有心暈厥、勞力性呼吸困難，如果多普勒平均壓力階差＞30mmHg，或流速峰值35m／s（壓力峰值50mmHg，有指征施行心導(dǎo)管檢查。5．休息時(shí)出現(xiàn)左胸導(dǎo)T波倒置，如果多普勒平均壓力階差＞30mmHm，或流速峰值＞3．5ms（壓力峰值50mmHg征施行心導(dǎo)管檢查。（二）青少年和人主動(dòng)脈瓣球囊形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1．動(dòng)脈的青少年和年輕成人，絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難，并且導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值0mmHg，沒有嚴(yán)重的瓣膜鈣化。2．無癥脈瓣狹窄的青少年和年人，導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值梯度60mmHg。3．無癥狀主動(dòng)窄的青少年和年，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)左胸導(dǎo)ST-波倒置，導(dǎo)管檢查顯示左心室／主動(dòng)脈壓力峰值梯度＞50mmHg。（三）主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1．慢性動(dòng)脈瓣反流的青少年或成人，有心絞痛、暈厥或勞力性呼吸困難癥狀。2．慢性動(dòng)脈瓣反流無癥狀的青或年輕成人，間隔13個(gè)月的多次檢查左心室收縮功能異常射血分?jǐn)?shù)＜0．5）。3．慢性動(dòng)脈瓣反流無癥狀的青或年輕成人，左心室進(jìn)行性擴(kuò)大（左心室舒張期末容積大于正4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。4．青少輕成人主動(dòng)脈瓣反流患擬行肺動(dòng)脈瓣自體移植術(shù)（Ross手術(shù)），通過無創(chuàng)手段未冠狀動(dòng)脈起，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影。（四）二尖瓣反流二尖瓣手術(shù)證。1．NYH功能Ⅲ～Ⅳ級，有癥狀的嚴(yán)性二尖瓣反的青少年和年輕成人患者。2．在嚴(yán)性二尖瓣反流，左心室功能異常（射血分?jǐn)?shù)≤0．60）的無癥狀青少年和年輕成人患者。（五）二尖瓣狹窄二尖瓣手術(shù)的證先天性二尖瓣狹窄的青少年和患者，有癥狀（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）普勒超聲心動(dòng)圖檢查顯示二尖瓣平均壓差＞10mmHg。（六）青少年和年輕成人三尖瓣疾病的評估；1．三尖的青少年和年輕成人患初次評估，有指征做心電圖檢查，根據(jù)嚴(yán)重程度1年復(fù)查1次。2．三尖瓣反流的青少年和年輕成人患者的初次評估，有指征做胸部Ⅹ線檢查，根據(jù)嚴(yán)重程度1～3年復(fù)查1。3．三尖的青少年和年輕成人患初次評估，有指征做多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，根度每13年復(fù)查。4．三尖的青少年和年輕成人患初次評估，有指征進(jìn)行休息和（動(dòng)時(shí)脈搏血氧測定，并且每1～查1次。.（七）三尖瓣反流手術(shù)治療的強(qiáng)適應(yīng)證1．體力活動(dòng)耐力惡化（NHAⅢ或Ⅳ級）的青少年和年輕成人患者。2．進(jìn)性發(fā)紺和休運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈血氧飽＜80％的青少年和年人患者。3．有三流的青少年和年輕成人，休息時(shí)低氧，運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥加運(yùn)動(dòng)不耐受，如果手術(shù)修復(fù)三尖瓣似乎，采用介入導(dǎo)管手術(shù)封堵心房間。（八）青少年和年輕成人肺動(dòng)脈瓣狹窄的評估1．初次動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和成人患者時(shí)，建議做心電圖檢查，每5～10年復(fù)查1次2．初次動(dòng)脈瓣狹窄的青少年和成人患者時(shí)，建議做經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，510年復(fù)1次。3．肺動(dòng)窄的青少年和年輕成人，如果多普勒峰值射流速率＞3ms（估計(jì)峰值梯度36mmHg），初次評估時(shí)建議心導(dǎo)管檢查，如果適合，可以施行球囊。（九）肺動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證1．肺動(dòng)脈窄的青少年和年輕成人患者力性呼吸困難、心絞痛、暈厥前狀態(tài)，心顯示右心室-肺動(dòng)脈峰值壓力階差＞30mmHg。2．無癥脈瓣狹窄青少年和年輕患者，導(dǎo)管檢查示右心室-肺動(dòng)脈峰值壓力階差＞40mmHg。六、外科手術(shù)（一）主動(dòng)脈瓣的主要標(biāo)準(zhǔn)1．二尖瓣或三置有機(jī)械瓣的患議應(yīng)用機(jī)械瓣。2．對任不愿意口服華法林或?qū)α种委熡薪勺C的患者，建議使用生物合成瓣。 （二）黏液瘤性二尖瓣/1．嚴(yán)重退行性反流患者，滿足征，解剖條件允許，建議施行二復(fù)術(shù)?；颊邞?yīng)當(dāng)?shù)桨昴ば迯?fù)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富科醫(yī)師處就診。2．已經(jīng)復(fù)二尖瓣的患者，應(yīng)持受抗生素治療，作為預(yù)防心內(nèi)膜炎的適應(yīng)證。3．已經(jīng)復(fù)二尖瓣并有慢性或陣心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)持續(xù)口服華法林長期抗凝。4．已經(jīng)復(fù)二尖瓣的患者，出院術(shù)后第一次門診復(fù)查時(shí)，應(yīng)檢查二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。5．需要手術(shù)的二尖瓣疾病患者嚴(yán)重三尖瓣反流，施行三尖瓣修復(fù)術(shù)有益。（三）風(fēng)濕性心臟病治療嚴(yán)重二尖瓣解剖情況允許并床指征時(shí)，應(yīng)當(dāng)施行經(jīng)皮或手術(shù)二尖瓣分離術(shù)。 （四）二尖瓣人工瓣膜的選擇不愿或不能口服的患者，或?qū)θA療有禁忌證的患者，有指征采合成瓣施行二尖瓣置換術(shù)。（五）三尖瓣外科手術(shù)多瓣膜疾病手術(shù)中，應(yīng)糾正嚴(yán)重三尖瓣反流。七、術(shù)中評估1.瓣膜修復(fù)，建議使用經(jīng)食聲心動(dòng)圖檢查。2.非支架式異體移植、同體移植或自體移植的瓣膜置換術(shù)中，建議使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。3.感染性心內(nèi)的外科瓣膜手術(shù)建議使用經(jīng)食管聲心動(dòng)圖檢查。八、人工心臟瓣膜患者的處理（一）抗血栓治療1.凡主動(dòng)瓣以機(jī)械瓣和美力Hall瓣置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，INR達(dá)2～3.0，若有危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)～3.5。2.凡主動(dòng)Starr-Edwards瓣或其他機(jī)械瓣（除力Hall瓣外）置換的患者，若無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.5～3.5。3.二尖瓣以任何瓣置換后，均應(yīng)口服林，使INR.53.5。4.主動(dòng)脈瓣和瓣以生物瓣置換無危險(xiǎn)因素者，每日口服阿司匹75～100mg。5.有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0$6.有危險(xiǎn)因素尖瓣生物瓣置換者，應(yīng)口服華法，使INR達(dá)2.53.5。`7.二尖瓣或主瓣置換術(shù)后不能華法林治療的患，應(yīng)口服阿司匹75～325mg/d。8.另外所有置換心臟機(jī)械瓣和生物瓣的有危險(xiǎn)因素建議除治療量華法林外，口服阿林75～100mg/d。（二）因非心臟術(shù)、有創(chuàng)操作或術(shù)需要中斷法華林治療的機(jī)械瓣患者的過渡治療1.血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者指無危險(xiǎn)因素的主反機(jī)械瓣置換