癌癥疼痛診療規(guī)范解讀2

（優(yōu)選）癌癥疼痛診療規(guī)范解讀本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛為什么受重視？癌痛的定義：癌癥本身及癌癥診療過(guò)程中所引起的疼痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時(shí)，50%的有疼痛癥狀在治療過(guò)程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過(guò)疼痛本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛病因癌痛病因可分三類:1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分我國(guó)癌癥疼痛治療工作的開(kāi)展1990年，我國(guó)首次與WHO共同組織推行癌癥三階梯止痛治療原則1991年，衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分2002年，國(guó)家藥監(jiān)局頒布《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》，規(guī)定為門診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)處15日常用量本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象

開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)12234本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分影響疼痛治療的障礙因素1.缺乏癌痛治療知識(shí)2.阿片“成癮”恐懼

3.缺少社會(huì)及心理支持患者及家屬1.忽視疼痛治療

2.癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足

3.阿片“成癮”恐懼醫(yī)護(hù)人員1.阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足2.阿片“成癮”恐懼

3.阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)不足藥品供應(yīng)及管理本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分衛(wèi)生部辦公廳文件（2011/3/30）本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分項(xiàng)目進(jìn)展2012年7月，專家組對(duì)29個(gè)省、直轄市的88家候選單位展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)審核現(xiàn)場(chǎng)審核內(nèi)容：1、聽(tīng)取醫(yī)院和科室創(chuàng)建工作匯報(bào)2、查閱有關(guān)材料3、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷4、調(diào)閱部分終末病歷、運(yùn)行病歷和處方5、深入科室實(shí)地檢查本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分衛(wèi)生部第一批檢查中綜合成績(jī)

突出單位省部級(jí)綜合醫(yī)院：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院福建省立醫(yī)院吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分檢查中發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)與特色浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院將癌痛管理納入質(zhì)控體系，作為科室年度考核內(nèi)容，并予以量化中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院將考核納入醫(yī)院常態(tài)考核體系，作為加分項(xiàng)目，較好地調(diào)動(dòng)了科室積極性青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次開(kāi)展自查工作，定期以醫(yī)院文件的形式發(fā)布簡(jiǎn)報(bào)，進(jìn)行整改，效果顯著本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院癌痛治療用藥規(guī)范，對(duì)每位患者都能進(jìn)行個(gè)體化治療福建省立醫(yī)院對(duì)于采用阿片類止痛藥物進(jìn)行治療的患者，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行滴定，動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄完整、療效分析全面浙江腫瘤醫(yī)院重視個(gè)體化用藥，注重不良反應(yīng)的處理，利用中藥制劑預(yù)防和緩解藥物的副作用本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分檢查中遇到的問(wèn)題中度及以上的疼痛仍在使用第一階梯的藥物或者是含對(duì)乙酰氨基酚的藥物不關(guān)注疼痛，疼痛評(píng)估嚴(yán)重不足，不能3天內(nèi)有效控制病人的疼痛不能做到按時(shí)給藥，沒(méi)有按三階梯鎮(zhèn)痛原則首選口服給藥處理疼痛，多次使用注射劑本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分檢查中遇到的問(wèn)題劑量調(diào)整不規(guī)范，該加量沒(méi)有增加而是注射給藥或者和外用貼劑合用護(hù)理和患者溝通不夠，不能督導(dǎo)病人按時(shí)服藥藥劑管理沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，門診控緩釋制劑達(dá)不到15天用量，阿片類止痛藥品規(guī)不齊全。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景和進(jìn)展

癌癥疼痛診療規(guī)范本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”活動(dòng)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛治療的基本要點(diǎn)治療前正確分析痛因和評(píng)估癌痛強(qiáng)度注重痛因或潛在痛因治療止痛藥以“三階梯”為核心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及時(shí)預(yù)防和治療副反應(yīng)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛評(píng)估--常規(guī)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容常規(guī)評(píng)估應(yīng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛評(píng)估—量化使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度。重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度量化評(píng)估通常使用三種方法：1、數(shù)字分級(jí)法(NRS)2、面部表情評(píng)估量表法3、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛評(píng)分量表本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕、中、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神紊亂或被動(dòng)體位本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛評(píng)估—全面評(píng)估全面評(píng)估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》，評(píng)估疼痛對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分癌痛的治療（一）治療原則：應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛治療五項(xiàng)基本原則：（1）口服給藥：口服為最常見(jiàn)的給藥途徑（2）按階梯用藥：根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物（3）按時(shí)用藥：按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度

(4)個(gè)體化給藥：按患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案

(5)注意具體細(xì)節(jié):密切觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，及時(shí)采取措施減少藥物的不良反應(yīng)本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法非甾體類抗炎藥物：緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛常見(jiàn)的不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分NSAIDs的胃腸道安全性問(wèn)題本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等長(zhǎng)期維持用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類藥的療效及安全性存在個(gè)體差異，需逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛緩解不理想，1h后根據(jù)VAS評(píng)分給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量，逐日調(diào)整劑量到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按適當(dāng)劑量滴定增加藥物劑量劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％本文檔共35頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\8點(diǎn)26分阿片類藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口