腦卒中診治指導(dǎo)

腦卒中診治指導(dǎo)第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病診斷糖尿病:癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或

FPG≥7.ommol/L或

OGTT中2hPG≥11.1mmol/L空腹血糖異常(IFG):7.0mmol/L＞

FBG≥6mmol/L糖耐量異常（IGT）:11.1mmol/L＞

2hPG≥7.8mmol/L

注：癥狀不明顯查2次以上方能確診（舉例）

第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病的治療

糖尿病的治療是一種綜合治療，包括教育與心理、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、糖尿病檢測(cè)。這五個(gè)方面就象是5匹馬拉一套車(chē)，患者就是駕車(chē)的主人，而飲食治療是駕轅之馬，也就是說(shuō)飲食治療是最基礎(chǔ)、最重要的，是終身療法療。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五教育與心理

糖尿病患者自己是第一醫(yī)生，需要掌握有關(guān)糖尿病的知識(shí)包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如何飲食控制、如何運(yùn)動(dòng)、怎樣服藥、簡(jiǎn)單的飲食和藥物調(diào)整、出現(xiàn)低血糖如何處理等等。要樂(lè)觀(guān)對(duì)待糖尿病，既要重視又不害怕。過(guò)度悲傷、過(guò)度激動(dòng)都會(huì)引起血糖果波動(dòng)。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五飲食治療

控制每日攝入所有食物提供的總熱量，以達(dá)到或維持理想體重。平衡合理膳食。多喝水，少飲酒。標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)計(jì)算：身高（厘米）-105

總熱量（千卡）計(jì)算：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動(dòng)強(qiáng)度、身體狀況計(jì)算。

第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

成人糖尿病一日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）體型 臥床輕體力中體力重體力肥胖1520-2530 35正常15-2030 35 40

消瘦20-25 35 40 40-45例：一身高165厘米，男性，體重70公斤，從事輕體力勞動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)體重：165-105=60公斤，實(shí)際體重70公斤，屬肥胖總熱量計(jì)算：60×25=1500千卡三大物質(zhì)熱卡占比：碳水化合物55-65%；蛋白質(zhì)10-20%；脂肪20-25%第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理膳食概括起來(lái)“二高、四低、一平衡”即高碳水化合物，高纖維素；低糖、低脂、低膽固醇、低鹽；平衡蛋白質(zhì)。十個(gè)字：一、二、三、四、五，紅、黃、綠、白、黑。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理膳食“一”是每天1袋牛奶，內(nèi)含250毫克鈣?！岸笔敲款D攝入主食2兩（100克），每天6—8兩（300—400克）。但這要看具體病人所需的總熱量?！叭笔敲咳者M(jìn)食高蛋白食物3份，每份可以是瘦肉1兩（50克），或大雞蛋1個(gè)，或豆腐、或雞鴨、或魚(yú)蝦2兩（100克）?！八摹笔侵杆木湓?huà)：有粗有細(xì)（粗細(xì)糧搭配），不甜不咸（食鹽每日6—7克），三四五頓（總量控制，多次進(jìn)餐），七八分飽。“五”是指每日500克蔬菜及水果，另外再加上適量烹調(diào)油及調(diào)味品。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理膳食“紅”是指西紅柿，紅葡萄酒每日50—100毫升，有助于預(yù)防動(dòng)脈硬化。第三吃點(diǎn)紅辣椒，可以改善情緒，減少焦慮。黃”指黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜等。富含胡蘿卜素、維生素A，可提高免疫力?！熬G”是指綠茶，含有抗氧自由基物質(zhì)，能夠延年益壽，減少腫瘤，減少動(dòng)脈硬化。“白”指燕麥粉、燕麥片。燕麥粥可降膽固醇和甘油三脂；還有通便作用?！昂凇笔呛谀径?。黑木耳可以降血粘度。多吃黑木耳，不容易得腦血栓，也不容易得冠心病。

第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何享受水果的美味血糖控制較理想前提下FPG<7.0mmol/L，2hPG<10mmol/L，HbA1c<7%。吃含糖量低的水果如：西瓜、蘋(píng)果、梨、橘子、桃子、柚、草莓等。吃200克（4兩）水果減少25克（半兩）主食。一般將水果作為加餐吃。血糖控制不理想時(shí)，暫不吃水果，而將西紅柿、黃瓜等蔬菜當(dāng)水果吃。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何正確調(diào)整飲食計(jì)劃血糖的良好控制需要把飲食、藥物、體育鍛煉有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，學(xué)會(huì)與生活方式相配合?；顒?dòng)強(qiáng)度增加則飲食量適當(dāng)增加；吃了零食（包括水果）則要減少主食；胃納減退則要減少藥物或胰島素用量；已經(jīng)用藥則原來(lái)的食量當(dāng)任務(wù)吃；打混合胰島素的，容易出現(xiàn)午餐前、睡前低血糖和午餐后高血糖，可通過(guò)適當(dāng)減少午餐和晚餐食量，而在上午十點(diǎn)許和睡前適當(dāng)加餐。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五口服降糖藥磺脲類(lèi)非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑雙胍類(lèi)α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五各類(lèi)口服降糖藥的作用部位↑磺脲類(lèi)↑瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五常用磺脲類(lèi)降糖糖藥的作用特點(diǎn)藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)D860優(yōu)降糖格列吡嗪格列齊特克糖利格列喹酮格列美脲75-102-42-681.5-21-96-1016-2412-1410-128-125-8>4500-30002.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-8藥效短，1-2天從腎臟排出藥效最強(qiáng)，易發(fā)生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優(yōu)降糖，較少發(fā)生低血糖，24時(shí)內(nèi)排出作用緩和，低血糖少，2天排泄作用緩和，耐受性好，全部排出體外需2天95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，大部分從腎臟排泄，可每日一次服藥第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五SU類(lèi)適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冿嬍?、運(yùn)動(dòng)治療不滿(mǎn)意者，且有一定胰島功能者均可使用：禁忌癥：嚴(yán)重肝腎功能不全；合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間；DKA；孕婦；對(duì)SU過(guò)敏其它明顯副作用。副作用：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；肝功能損害；皮膚反應(yīng)：瘙癢、皮疹、斑丘疹；低血糖反應(yīng)（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）；其它：如血細(xì)胞減少，頭暈、視力模糊等。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑（餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）類(lèi)似于磺脲類(lèi)，作用位點(diǎn)不同。主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌。產(chǎn)品：瑞格列奈（孚來(lái)迪；諾和龍）0.5mg/粒；那格列奈120mg/粒服藥方法：餐前或進(jìn)餐時(shí)服藥，不進(jìn)餐不服藥。副作用：輕微頭暈、少數(shù)患者有低血糖。

第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胍類(lèi)二甲雙胍適應(yīng)癥：肥胖T2DM；與SU聯(lián)用；與Insulin聯(lián)用（T1DM，T2DM）禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾??；DKA；嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)；妊娠。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%；頭痛、頭暈，少見(jiàn)；乳酸性酸中毒（常見(jiàn)于應(yīng)用苯乙雙胍者）第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五劑量及用法：拜唐蘋(píng)（阿卡波糖）50-100mg3/日；倍欣（伏格列波糖)0.2-0.3mg3/日；米格列醇50-100mg3/日。餐前即刻或吃第一口飯時(shí)嚼服。主要控制餐后血糖。不良反應(yīng)：腹脹、脹氣、腹瀉、排氣過(guò)多；一般不產(chǎn)生低血糖；與SU、胰島素聯(lián)用產(chǎn)生低血糖時(shí)，要口服葡萄糖或靜注葡萄糖。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類(lèi)衍生物（格列酮類(lèi)）作用機(jī)制：增加細(xì)胞核特異性受體(PPARr)調(diào)控與葡萄糖和脂肪等代謝有關(guān)酶和蛋白質(zhì)的表達(dá)。結(jié)果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸，肝輸出葡萄糖減少，增加葡萄糖利用。劑量及用法：羅格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服；吡格列酮：15-45mg/日，1/日不良反應(yīng)及注意點(diǎn)：貧血；水腫。使用中觀(guān)察肝功能；女性使用避孕藥者，可能避孕失效；嚴(yán)重心衰者忌用；起效較慢，2-3周后血糖開(kāi)始下降；多囊卵巢者使用，可能受孕。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素注射制劑

人胰島素

(有短效R、30R和50R混合、中效N、超短效、長(zhǎng)效制劑)。全球共有三家：甘舒霖（中國(guó)）、優(yōu)泌林（美國(guó)）、諾和靈（丹麥）。我院現(xiàn)有優(yōu)伴注射筆和甘舒霖注射筆，現(xiàn)有優(yōu)泌林R、30R、N和甘舒霖30R；賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）主要是胰島素泵用；門(mén)冬胰島素30R針。胰島素類(lèi)似物：來(lái)得時(shí)（長(zhǎng)效）第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五不同類(lèi)型胰島素的作用時(shí)間類(lèi)別注射途徑

作用T高峰T持續(xù)T注射T次數(shù)RIH或V1/2-h2-46-8前半時(shí)

3-4次/日NPHH3-4h8-1218-241時(shí)

1-2次/日PZIH3-4h14-2024-361時(shí)

1次/日RI消除餐后高血糖，或急性合并癥及初治者。

NPH、PZI提高基礎(chǔ)胰島素量，控制空腹血糖。

用冰箱保存未開(kāi)啟的胰島素，避免冷凍。已打開(kāi)的可以在室溫下（＜35℃＝保存1個(gè)月。核對(duì)過(guò)期時(shí)間）第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五胰島素(INS)治療的適應(yīng)癥1、全部1型DM及LADA2、DM急性并發(fā)癥，特別是DKA及高滲綜合征。3、DM急性應(yīng)激狀況，手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重精神應(yīng)激等。4、2型DM經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法或OHA治療無(wú)效者。5、2型DM血糖過(guò)高者或伴嚴(yán)重并發(fā)癥。6、繼發(fā)性糖尿病，如外源性或內(nèi)源性皮質(zhì)醇增高時(shí)。7、合并肺結(jié)核第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五注射筆的使用

a、安裝

b、消毒瓶塞c、注射前盡量先排氣泡，檢查胰島素流量。d、用前上、下?lián)]動(dòng)至少10次，混均勻。e、針頭不用消毒，若污染、變鈍或斜、彎不能用。注射時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題a、不同部位吸收率不同。b、不能誤入肌層，皮薄者捏起皮膚。c、注射后數(shù)數(shù)5-10下再拔出針頭。d、避免重復(fù)部位注射。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五控制目標(biāo)（1999年亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)）良好一般差FBS4.4-6.1≤7.0＞7.0mmol/L2hPG＜8

8.0-10.0＞10.0mmol/LHbA1c＜6.26.2-8.0＞8.0%TC(ch)＜4.54.5-5.9≥6.0mmol/LTDL-c＜2.52.5-4.0＞4.0mmol/LHDL-c1.11.1-0.9＜0.9mmol/LTG＜1.51.5-2.2≥2.2mmol/LBp＜130/80130-160/80-95≥160/95mmHgBMI男＜2.525-27≥27kg/m2

女＜2424-26≥26kg/m2第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦卒中的分類(lèi)缺血性：短暫性腦缺血；腦血栓形成；腦栓塞；出血性：腦溢血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五

腦卒中的鑒別診斷。

鑒別點(diǎn)

缺血性卒中

出血性卒中

腦血栓

腦栓塞

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡

老年

青壯年

中老年

不定發(fā)病

安靜休息

不定

活動(dòng)激動(dòng)

活動(dòng)激動(dòng)緩急

緩（時(shí)日）

最急(分秒)急(分時(shí))急(分)頭痛嘔吐

多無(wú)

多無(wú)

常有

劇烈意識(shí)

多無(wú)

多無(wú)

常有

無(wú)或有譫忘體征

明顯

明顯

常有

常無(wú)腦膜刺激

多無(wú)

多無(wú)

偶有

明顯TIA史

多見(jiàn)

無(wú)

少見(jiàn)

無(wú)高血壓史

有或無(wú)

無(wú)

常有

無(wú)病因

動(dòng)脈硬化

心瓣膜病

高血壓

動(dòng)脈瘤或AVMCT低密度區(qū)

低密度區(qū)

高密度區(qū)

腦室或下腔高密度區(qū)

MRIT1低T2高

T1低T2高

T1和T2高

T1高DSA血管阻塞

血管阻塞

血管破裂

見(jiàn)AVM或動(dòng)脈瘤

第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦梗塞、腦栓塞用藥1、一般治療：調(diào)整血壓，保持呼吸道通暢，防感染等。2、稀釋血液、降低血粘度、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)：低佑、丹參等；3、溶栓：發(fā)病3-6時(shí)內(nèi)