肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識

肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識外科的故事

文藝復(fù)興后，隨著人體解剖學(xué)和器官組織病理學(xué)的誕生與發(fā)展，外科治療發(fā)生了革命性的變化。手術(shù)部位由體表進(jìn)入體內(nèi)，手術(shù)種類由單一走向多樣，手術(shù)難度由簡單變?yōu)閺?fù)雜，手術(shù)范圍由局部擴(kuò)展至器官或多器官。到二十世紀(jì)初，外科醫(yī)生才成為一種真正意義上的職業(yè)。外科學(xué)的誕生外科手術(shù)的四項(xiàng)基本先決條件（1）完備的人體解剖知識（2）控制出血的方法以及保持術(shù)中止血（3）通過麻醉來保持無痛（4）對感染本質(zhì)的解釋以及通過精細(xì)技術(shù)來營造一個(gè)術(shù)中的無菌環(huán)境。意大利的解剖學(xué)和外科學(xué)教授法國出血控制的先驅(qū)Ambroise

Paré“我治療了病人，上帝治愈了病人?！庇饪茖W(xué)家JohnHunter外科疾病的病理生理基礎(chǔ)麻醉技術(shù)

1846年美國牙科醫(yī)師莫頓(Morton)首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協(xié)助沃倫(Warren)用乙醚麻醉施行了很多大手術(shù)。1847年蘇格蘭西蒙森(Simpson)采用氯仿吸入麻醉?？评?Koller)用于1884年首先用可卡因行局部麻醉，彼爾(Bier)于1896年采用腰椎麻醉成功，臨床麻醉日趨完善消毒滅菌技術(shù)巴斯德(Pasteur)于1836年發(fā)現(xiàn)微生物，1867年英國李斯特(Listor)采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，從而奠定了抗菌術(shù)的基本原則。1877年德國的貝格曼(Bergmann)采用了蒸汽滅菌;1889年德國福伯林格(Furbringer)提出了手臂消毒法，1890年美國哈斯特(Halsted)倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術(shù)臻于完善。輸血技術(shù)

1901年美國蘭德斯坦因(Landsteiner)發(fā)現(xiàn)血型，1930年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。最早把蘭德斯坦因血型理論用于指導(dǎo)臨床輸血的人是卡瑞爾(Carrel),1906年他曾把輸血者的動脈連接在受血者的靜脈上，獲得了成功。1915年德國勒威森(Lewisohn)提出了混加構(gòu)椽酸鈉溶液使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行?？股?929年英國弗萊明(Fleming)發(fā)現(xiàn)了青霉素，從而使無菌切口感染率降至1%,1935年德國杜馬克(Domagk)倡用白浪多息(磺胺類藥)，此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學(xué)的發(fā)展開辟了一個(gè)新時(shí)代。外科學(xué)的誕生外科學(xué)的發(fā)展Halsted原則

WilliamStewartHalsted為約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的外科學(xué)教授，他開創(chuàng)了一種全新的外科手術(shù)方式，讓人們看到解剖學(xué)，病理學(xué)，生理學(xué)和動物實(shí)驗(yàn)的研究可以使外科手術(shù)變得更加精細(xì)合理。他將外科手術(shù)從強(qiáng)調(diào)技術(shù)上的完美和速度轉(zhuǎn)向追求一種更加精細(xì)和安全的手術(shù)方式，盡管可能有時(shí)候要稍微緩慢一點(diǎn)。他的努力很大程度地幫助外科學(xué)實(shí)現(xiàn)了一種自我補(bǔ)益式的轉(zhuǎn)變，是外科手術(shù)從一種輔助治療手段成為臨床必須的方法。詢證外科學(xué)（略）加速康復(fù)外科

（Fasttracksurgery，F(xiàn)TS），亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)(Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)，丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet于2001年率先提出的一種圍手術(shù)期治療模式，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施減少外科應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。應(yīng)激(stress)指機(jī)體受到物理、化學(xué)性損害或情緒因素引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和內(nèi)環(huán)境改變。影響應(yīng)激的因素很多，包括：疼痛、惡心嘔吐、腸麻痹、失眠疲勞、分解代謝和免疫系統(tǒng)紊亂等。FTS利用現(xiàn)有手段對圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科應(yīng)激，維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。肝臟切除與過度炎癥反應(yīng)

肝切除術(shù)后嚴(yán)重肝功能不全一例報(bào)告患者羅某，女性，47歲。因“發(fā)現(xiàn)“乙肝”5年，發(fā)現(xiàn)肝臟占位3天”于2012年06月18日入院。肝臟超聲造影檢查示：1.右肝低回聲及高回聲病灶，超聲造影支持肝癌診斷（多結(jié)節(jié)型）2.肝硬化3.膽囊壁毛糙4.胰、脾超聲未見明顯異常。胸腹部CT檢查示：1、右肝多發(fā)占位，考慮原發(fā)性肝癌。2、肝硬化、脾大。雙腎囊腫。3、右肺下葉背段結(jié)節(jié)影，轉(zhuǎn)移可能，請隨訪。4、上腹部CTA未見異常。血常規(guī):WBC4.19×10^9/L、RBC4.20×10^12/L、HB136g/L、HCT39.8%、PLT86×10^9/L、Neu%53.4%；肝功:ALT22IU/L、AST27IU/L、GGT20IU/L、ALP63IU/L、Alb36.60g/L、TBIL7.00umol/L、DBIL1.40umol/L、間接膽紅素5.60umol/L；甲胎蛋白1169ng/ml、；乙肝病毒定量PCR熒光檢測1.51E+04IU/MLICG%15分鐘：2.2%。術(shù)前CT圖片術(shù)后病情變化情況術(shù)后第6天2012-07-01術(shù)后予以常規(guī)抗感染、護(hù)肝及對癥支持治療；患者一般情況可，進(jìn)食正常，下床活動。血常規(guī)：WBC6.39×109/L、RBC3.64×1012/L、HGB116g/l、N68.8%、PLT75×109/L；

肝功：ALT100IU/L、AST33IU/L、GGT40IU/L、ALP56IU/L、ALB32.8g/L、TBIL12.2umol/l、DBIL3.1umol/l；

腎功：K3.27mmol/L、GLU6.58mmol/L、Pi0.78mmol/L。術(shù)后第9天2012-07-04患者出現(xiàn)腹脹不適，前日進(jìn)食晚餐后（午餐進(jìn)食正常，無特殊不適）突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物胃內(nèi)容物，并伴有中上腹部持續(xù)性脹痛不適，予以對癥處理后癥狀有所緩解，但仍有腹脹。查體：腹部平，軟，劍突下有壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛，移動性濁音可疑陽性。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。復(fù)查血常規(guī):WBC14.41×10^9/L、RBC4.35×10^12/L、HGB139g/L、HCT40.9%、PLT118×10^9/L、Neu%84.2%；

腎功:K3.73mmol/l、NA138.80mmol/l、Cl101.20mmol/l、UN13.4mmol/l、Cr71.0umol/l、Pi1.84mmol/l；

肝功：ALT999IU/L、AST842IU/L、GGT76IU/L、ALP63IU/L、Alb40.80g/L、TBIL23.00umol/L、DBIL6.40umol/L、間接膽紅素16.60umol/L、PA0.12g/l。術(shù)后第10天2012-07-05患者精神可，睡眠差，食欲一般，輕度嗜睡，腹脹輕微。查體：患者計(jì)算力及定向力正常，神志清楚，鞏膜輕度黃染，撲翼樣震顫陰性。腹部平，軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。腸鳴音減弱，未聞及氣過水聲及金屬音。雙下肢無水腫。切口愈合良好。復(fù)查血常規(guī):WBC21×10^9/L、RBC4.16×10^12/L、HGB134g/L、HCT38.2%、PLT73×10^9/L、Neu%85.5%；乙肝病毒定量：3.69×10^5IU/ml；凝血:PT(CA7000)18.00sec、PTINR1.56、PT%35%、APTT(Act)36.3sec、APTTRatio1.39、Fib(CA7000)2.50g/L、TT(CA7000)17.00sec、D-D1570ng/ml；血氨82.00umol/L；腎功:K4.04mmol/l、NA130.50mmol/l、Cl95.8mmol/l、UN12.4mmol/l、Cr127umol/l、Pi1.7mmol/l；肝功：ALT6895IU/L、AST3888IU/L、GGT87IU/L、ALP586IU/L、Alb31.5g/L、TBIL40.1umol/L、DBIL13.9umol/L、間接膽紅素26.2umol/L、PA0.08g/l。術(shù)后第19天2012-07-14肝功:ALT104IU/L、AST38IU/L、GGT105IU/L、ALP136IU/L、Alb33.30g/L、TBIL19.80umol/L、DBIL6.20umol/L、間接膽紅素13.60umol/L、PA0.07g/l；腎功:K4.67mmol/l、NA138.90mmol/l、Cl107.00mmol/l、UN4.9mmol/l、Cr77.0umol/l、GLU4.59mmol/l、UA131.0umol/l；血常規(guī):WBC4.82×10^9/L、RBC3.34×10^12/L、HGB103g/L、HCT31.2%、PLT99×10^9/L、Neu%63.4%；凝血:PT16.30sec、PTINR1.41、PT%40.60%、APTT(Act)44.90sec、APTTRatio1.71、Fib(CA7000)1.79g/L、TT(CA7000)16.20sec、D-D1362.00ng/ml。炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝臟切除術(shù)的相關(guān)性肝臟行肝切除術(shù)中引起的缺血再灌注損傷（Hepaticischemia-reperfusioninjury)肝切除術(shù)本身的手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome;

SIRS）缺血休克、血栓形成、動脈硬化、血管收縮、血管受壓等。

組織缺氧再灌注損傷在恢復(fù)供血的過程中，出現(xiàn)缺血組織的功能、結(jié)構(gòu)損傷加重。病情惡化缺血-再灌注損傷（Ischemia-reperfusioninjury）

概念（Conception）

缺血的組織、器官經(jīng)恢復(fù)血液灌注后不但不能使其功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)，反而加重其功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象。

Usuallybloodreperfusionshouldreducetheischemiainjury.However,recentclinicalobservationsandanimalex-perimentsshowedthatbloodreperfusionsometimesindu-cesoraggravatesthefurtherreversibleevenirreversiblecelldamage,especiallyforaprolongedischemia.

腸黏膜缺血-再灌注損傷中性粒細(xì)胞的作用

細(xì)胞內(nèi)鈣超載自由基生成增多

細(xì)胞因子階連反應(yīng)Kupffer細(xì)胞的作用高能磷酸化合物缺乏發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）

Theincreasefreeradicals,calciumoverload,neutrophilsactivation,endothelinplaytheprincipalrolesinischemia-reperfusioninjury.代謝性酸中毒線粒體損傷方法：持續(xù)阻斷血流45分鐘vanderBiltJD,KranenburgO,NijkampMW,etal.(2005)Ischemia/reperfusionacceleratestheoutgrowthofhepaticmicrometastasesinahighlystandardizedmurinemodel.Hepatology42:165–175.缺血再灌注損傷對肝臟切除術(shù)后的影響Pringle’smaneuverandischemia-reperfusioninjuryAreperfusionof5minissufficienttorestorethePCO2andlivertissuepHtonormalafter10minofclamping,butmorethan10minofreperfusionisrequiredafter20minofclamping.Tominimizehepaticischemiaduringliverresection,a10-minclamp/5-minreleaseregimeshouldbeused.

AdamJ.Brooks,JohnS.Hammond,KeithGirlingandIanJ.BeckinghamD.M.TheEffectofHepaticVascularInflowOcclusiononLiverTissuepH,CarbonDioxide,andOxygenPartialPressures:DefiningtheOptimalClamp/ReleaseRegimeforIntermittentPortalClampingJournalofSurgicalResearch2007,141:(2)Pages247-251檢測了肝門阻斷前后MMP-2,MMP-9andE-selectin的變化

SerumconcentrationsofE-selectin,MMP-2andMMP-9beforeandaftersurgery.Humanbloodsampleswerecollectedbeforesurgeryand24and48haftersurgery.SerumconcentrationsofE-selectin(A),MMP-2(B)andMMP-9(C)wereanalyzedbyenzyme-linkedimmunosorbentassay.Thedatawaspresentedasmean+SD,(n=14).Nosignificantdifferenceswereobservedatanytimepoint.CBAGeneexpressionofE-selectin,MMP-2andMMP-9innon-tumorliversbeforeandaftersurgery.Non-tumorliversampleswerecollectedbeforeandafterocclusionduringoperation.ThemRNAlevelsofE-selectin(A),MMP-2(B)andMMP-9(C)inlivertissuesweremeasuredbyreal-timePCR.Thedatawaspresentedasmean+SD,(n=15).Thisstudyindicatedthathepaticchangesincytokineexpressioninanimalsdidnotoccurinhuman.Thisdatasuggestedthatthechangesinexpressionsofcytokines,suchasE-selectin,MMP-2andMMP-9weremild.Asaconsequence,thechangeswerenotenoughtoleadtoanincreaseinlivermetastasesortumorrecurrenceinHCCwhenintermittentHPCwasusedinourclinicalsetting.Makuuchietal.reportedthatHPCcanbeusedindonorhepatectomyinlivingdonorlivertransplantationwithoutinducinganyischemicinjuryattributabletothetechniqueitself.Furthermore,theincidencesofbiliarycomplicationsandthe1-yearsurvivalrateswerenotinfluencedbywhetherornotthegraftwasharvestedusingHPC.ImamuraH,TakayamaT,SugawaraY,etal.(2002)Pringle’smanoeuvreinlivingdonors.Lancet.360:2049–2050.全身炎癥反應(yīng)綜合征

SystemicInflammatoryResponseSyndrome;

SIRS1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）提出SIRS—不依賴特異病因的發(fā)病過程感染引起SIRS＝Sepsis（膿毒癥或全身性感然）非感染如胰腺炎、缺血、多發(fā)傷、出血休克等等圍術(shù)期炎癥反應(yīng)誘發(fā)因素圍術(shù)期炎癥反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷麻醉輸血術(shù)前焦慮等情緒變化術(shù)后疼痛其他，如缺血、感染等譚基明主編.外科病理生理學(xué).第2版,人民衛(wèi)生出版社Itisbelievedthatthereleaseofcytokines,chemokines,neutrophils,andmacrophagesleadtoapro-inflammatorystatecausinglocalandsystemicinflammation.Suchinflammationincreasesvascularpermeabilitythatcanleadtohypoperfusionandthirdspacingoffluids.Oftenthisisprofound,asdescribedbyGreerandBurchard,“inflammationbegetshypoperfusionandhypoperfusionbegetsinflammation,”leadingtoaself-propagatingcyclethatcausesvasculardysfunctioninbothlargevesselsaswellasthemicrocirculationofthepancreasMatthewG,etal.ClinGastroenterolHepatol.2011August;9(8):705–709.細(xì)胞因子、趨化因子、中性粒細(xì)胞，和巨噬細(xì)胞導(dǎo)致機(jī)體處于促炎狀態(tài)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)這種炎癥反應(yīng)使血管滲透性增高，從而導(dǎo)致低灌注和第三間隙水腫更深刻而言，正如Greer和Burchard所表述的：“炎癥產(chǎn)生低灌注，而低灌注引起炎癥”，導(dǎo)致自身惡性循環(huán)，從而引起大血管和微血管的功能障礙炎癥產(chǎn)生低灌注，而低灌注引起炎癥圍術(shù)期炎癥反應(yīng)加重組織低灌注BernhardRiedeletal.,Cardiovascularanesthesia.2014譚基明主編.外科病理生理學(xué).第2版,人民衛(wèi)生出版社圍術(shù)期炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞并造成血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致凝血失調(diào)及局部組織低灌注，加劇微循環(huán)障礙，從而引起大循環(huán)及微循環(huán)低灌注相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥圍術(shù)期炎癥反應(yīng)是組織低灌注的重要機(jī)制手術(shù)炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞聚集活化促釋放促聚集活化血管通透性增高血栓形成血管口徑改變加重組織細(xì)胞損傷加重組織缺血缺氧加重組織低灌注炎癥反應(yīng)血管損傷譚基明主編.外科病理生理學(xué).第2版,人民衛(wèi)生出版社姚詠明主編.急危重癥病理生理學(xué)P524KurosawaS,etal.JAnesth.2008;22(3):263-77.被忽視的病癥隱性低灌注GilbertoFriedmanetal.,CriticalCare(2004)8:60-65非隱性低灌注微循環(huán)低灌注組織低灌注隱性低灌注，指的是危重癥患者的血中乳酸水平升高但沒有臨床休克跡象的病癥；研究發(fā)現(xiàn)：在外傷病人中，持續(xù)存在的隱性低灌注與病死率的增加相關(guān)，早期干預(yù)似乎可以改善預(yù)后。隱性低灌注60例行冠脈搭橋或瓣膜手術(shù)患者，監(jiān)測術(shù)后血流動力學(xué)及中心靜脈氧飽和度、乳酸等指標(biāo)，評估各指標(biāo)對隱形低灌注的警示作用術(shù)后發(fā)生隱形低灌注的患者共19人（32%）以術(shù)后24小時(shí)的乳酸變化為評估指標(biāo)，術(shù)后發(fā)生隱性低灌注與患者預(yù)后密切相關(guān)本研究隱形低灌注定義：中心靜脈氧飽和度<70%,乳酸2～4mmol/L,平均動脈壓≥65mmHg,中心靜脈壓≥8mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h；BeeBeeY.Huetal.,JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2012:52-57術(shù)后容易發(fā)生隱性低灌注，影響患者預(yù)后注：GTH=全身性組織缺氧隱性低灌注與術(shù)后死亡密切相關(guān)GilbertoFriedmanetal.,CriticalCare(2004)8:60-65注：乳酸是最常見的休克診斷的血清標(biāo)志物本文血流動力學(xué)穩(wěn)定定義：不需要液體復(fù)蘇或藥物治療尿量>0.5ml/kg/分HR<120次/分動脈收縮壓>90mmHG*P<0.05與對照組相比●存活組

死亡組44個(gè)血流動力學(xué)穩(wěn)定的高危手術(shù)患者（胃、腸、肝、脊柱及大血管手術(shù)），在術(shù)后進(jìn)入ICU病房即刻、12h、24h、48h檢測患者乳酸水平。術(shù)后進(jìn)入ICU病房中共7人死亡，37人康復(fù)出院，康復(fù)出院的患者血中乳酸水平平穩(wěn)，而死亡的患者在進(jìn)入ICU12h后乳酸變化與康復(fù)出院組差異顯著。說明乳酸可作為評估術(shù)后隱形低灌注的標(biāo)記物；改善持續(xù)的器官隱性低灌注可以減少術(shù)后死亡率。炎癥反應(yīng)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等休克/急性循環(huán)衰竭局部/遠(yuǎn)端多器官損傷引起并加重組織低灌注非隱性低灌注隱性低灌注WiezerMJ,MeijirC,VuylstekeR,etal.Ismajorliversurgeryassociatedwithanincreasedsystemicresponse?Acomparisonofhemihepatectomyandmajorabdominalsurgery.Liver,1999,19:220-227.部分肝切除與其它腹部手術(shù)引起的SIRS無差異

在觀察了半肝切除病人體內(nèi)的炎癥因子后

認(rèn)為肝切除術(shù)與食道、胃、胰腺、直腸等部位手術(shù)給病人造成的打擊程度,沒有顯著差異.Thesystemicinflammatoryresponsesyndromeoccursinpatientswithadvancedcirrhosisandisassociatedwithabadprognosis.SIRS導(dǎo)致的肝功能障礙發(fā)生率可高達(dá)95%1．肝臟受累的原因腸道吸收入血的細(xì)菌和毒素—→門脈循環(huán)—→損傷肝細(xì)胞;

肝枯否細(xì)胞分泌促炎介質(zhì)—→鄰近肝細(xì)胞損傷；

肝臟富含黃嘌呤氧化酶，缺血-再灌時(shí)釋放氧自由基—→損傷肝細(xì)胞。2．臨床表現(xiàn)與分級黃疸和肝功能不全

血膽紅素↑：

Ⅰ級：膽紅素>2.0mg/dlⅡ級：膽紅素>4.0mg/dlⅢ級：膽紅素>8.0mg/dl轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶↑Found771studieswithsearchof:SystemicInflammatoryResponseSyndromePubMedClinicalQueriesSearchof:SystemicInflammatoryResponseSyndrome+liverresectionorhepatectomy;Lessthan10studiesInconclusion,onthebasisoftheseobservations,wesuggestthatearlymeasurementofpost-operativelevelsofMCP-1,IL-6,andIL-8canbeusedtoidentifyindividualsatriskofpost-operativecomplicationsimmediatelyafterliversurgery.(AnnSurg2011;254:183–191)甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用膽道外科手術(shù)與炎癥

膽道梗阻后炎癥反應(yīng)發(fā)生的過程及機(jī)制細(xì)菌感染

?膽道梗阻患者膽汁的細(xì)菌檢出率為54.6%~100%，即使無膽管炎表現(xiàn)的膽總管結(jié)石，其膽汁中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)57.1%。

?腸球菌屬（54.5%）、大腸埃希菌（39.4%）、克雷伯菌屬(39.4%），其中48.5%為混合菌生長。

膽道系統(tǒng)壓力的改變

?分泌壓達(dá)170~220mmH2O時(shí)，膽固醇和磷脂分泌較膽鹽少，膽栓形成，擴(kuò)張的膽小管微絨毛變形、水腫、部分缺失,進(jìn)而膽管和小膽管延長、迂曲、擴(kuò)張，微膿腫形成。

肝臟血流變化

?結(jié)扎犬的膽總管2周后，總肝血流量下降42%，肝動脈血流量下降36%，門靜脈血流量下降44%，而門靜脈血流阻力上升187%。

由于梗阻后造成的肝臟血管壓及膽道壓力升高同時(shí)血流量的大量減少，加之細(xì)菌感染使得肝臟的功能及炎癥耐受能力受到了嚴(yán)重的損害

膽道術(shù)后炎癥活動劇烈研究顯示，膽道術(shù)后炎性因子水平較術(shù)前高，炎癥活動劇烈μg/Lg/L對60例需行膽囊切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對照組采用開服手術(shù)，對比兩者術(shù)后機(jī)體炎性因子的變化GanQ,etal.GuideofChinaMedicine.2013;11(2):82-83.N=60P＜0.05膽道手術(shù)后并發(fā)癥以膽瘺為主膽道并發(fā)癥是肝外膽道術(shù)后常見的外科并發(fā)癥，發(fā)生率為7.46%，主要包括膽瘺、膽道損傷、術(shù)后出血等，其中尤以膽瘺最為嚴(yán)重，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡比例%2007-2011年間，對429例老年膽石癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究目的探討老年膽石癥術(shù)后并發(fā)癥的特定及處理措施XieH,etal.GuideofChinaMedicine.2012;10(8):92-93.炎癥與膽道術(shù)后并發(fā)膽瘺密切相關(guān)膽道術(shù)后5天，膽瘺組的細(xì)胞因子水平明顯高于非膽瘺組,炎癥活動劇烈ng/ml對3227例膽道手術(shù)患者進(jìn)行研究，分為膽瘺組和非膽漏組，觀察膽道術(shù)后炎性細(xì)胞因子水平變化ZhangB,etal.ChineseJournalofGeneralSurgery.2010;19(2):176-179.P＜0.05過度炎癥對膽道手術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利GanQ,etal.GuideofChinaMedicine.2013;11(2):82-83.膽道手術(shù)后，因手術(shù)的創(chuàng)傷，機(jī)體免疫功能改變，可引起機(jī)體的各種炎性反應(yīng)，但是過度的炎癥應(yīng)激反應(yīng)可加重肝膽等器官的損傷，對術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利SIRS的治療研究現(xiàn)狀抑制創(chuàng)傷后炎癥激發(fā)反應(yīng):內(nèi)毒素是全身性炎癥反應(yīng)(SIR)的觸發(fā)劑,故運(yùn)用抗內(nèi)毒素和外毒素抗體可中和毒素的炎癥激發(fā)作用（mAbE5和HA-1A）；抑制炎癥的放大過程:細(xì)胞因子抗體和拮抗體，應(yīng)用持續(xù)血液濾過和腎臟替代療法清除部分細(xì)胞因子；繼發(fā)炎癥介質(zhì)拮抗治療:磷脂酶A2單抗、花生四烯酸衍生物、環(huán)氧化酶制劑、黏附抑制劑和脫顆粒抑制劑(氧苯砜)等均處于實(shí)驗(yàn)階段,尚無定論。類固醇或非類固醇藥物治療:布洛芬和消炎痛等可減少PGE2的產(chǎn)生,改善抗原提呈和維護(hù)淋巴細(xì)胞的IL-2、干擾素(IFN)-C產(chǎn)生,促進(jìn)IL-2R表達(dá),下調(diào)巨噬細(xì)胞啟動的急性期反應(yīng),以恢復(fù)創(chuàng)傷后的免疫抑制。營養(yǎng)支持療法:研究證實(shí),在營養(yǎng)食品中添加精氨酸、谷氨酰胺、微量元素、X-3脂肪酸和維生素等可以改變和(或)調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)。小結(jié)常規(guī)肝臟切除術(shù)所導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激反應(yīng)主要是SIRS，在肝硬化情況下可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；膽道手術(shù)也具有相同的情況。SIRSMODS相關(guān)分子機(jī)制仍不完全清楚；針對肝切除術(shù)誘發(fā)的SIRS的有效預(yù)測和確切的治療手段的研究仍較少，基于詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的證據(jù)不足。過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的共識

2014.10肝病大國，肝切除術(shù)的數(shù)量大幅上升肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤、肝膽管結(jié)石、肝寄生蟲病和肝外傷等疾病的首選治療方法肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.4％～40.0％肝切除術(shù)后死亡率為1.6％～7.5％共識形成的背景共識形成的背景患者多伴有肝炎后肝硬化等病變基礎(chǔ)，易導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)中國現(xiàn)狀圍術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控方法仍存在疑惑和爭議中國現(xiàn)狀中國現(xiàn)狀過度炎癥反應(yīng)所致的各種術(shù)后并發(fā)癥并未有效控制手術(shù)效果的最優(yōu)化發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥延遲康復(fù)甚至導(dǎo)致死亡圍手術(shù)期管理的重要性良好不重視共識形成的背景肝膽外科麻醉科重癥監(jiān)護(hù)國內(nèi)外文獻(xiàn)專家經(jīng)驗(yàn)廣泛研討共識形成的背景本共識的特點(diǎn)僅對肝切除術(shù)后的過度炎癥反應(yīng)這一病理生理過程的調(diào)控進(jìn)行討論和提出建議為探索性的工作，僅提供經(jīng)過廣泛征詢過的專家意見綜合了多學(xué)科專家的意見肝膽外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)肝切除術(shù)后的過度炎癥反應(yīng)因肝切除術(shù)導(dǎo)致的肝臟本身和繼發(fā)全身多臟器的嚴(yán)重炎癥應(yīng)激損害，可導(dǎo)致肝、肺和腎等多臟器功能不全，甚至臟器衰竭的一種炎癥狀態(tài)。1.1局限性炎癥反應(yīng)局限性炎癥反應(yīng)血管通透性增加組織水腫免疫細(xì)胞浸潤釋放促炎因子釋放抑炎因子促炎和抑炎的平衡有助于促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、抵御外界病原微生物侵襲1.1過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)多種因素如手術(shù)本身、麻醉中的侵襲性操作、術(shù)后疼痛等可引起促炎因子過度釋放，超過了局部調(diào)節(jié)能力，促炎/抑炎失衡瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)炎癥未及時(shí)控制，勢必激活細(xì)胞內(nèi)信號通路，并啟動相應(yīng)的基因轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)正常細(xì)胞凋亡，把正常組織與致病原一并清除，引起更大規(guī)模的損傷全身性炎癥反應(yīng)綜合征可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如器官功能衰竭1.1肝切除術(shù)過度炎癥反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后肝衰竭（PLF）剩余肝組織數(shù)量和功能不足是發(fā)生PLF的關(guān)鍵致病機(jī)理術(shù)中缺血再灌注損傷，激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重肝損傷急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）ARDS可直接由肺或肺外炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，是全身炎癥反應(yīng)在肺臟的表現(xiàn)。肝臟細(xì)胞因子的產(chǎn)生及全身播散可致肺水腫和ARDS術(shù)后腎功能不全（AKI）全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥、低容量血癥、低血壓、心衰、腎毒性藥物等多種因素均可以導(dǎo)致肝切除術(shù)后發(fā)生腎功能不全。全身性炎癥反應(yīng)綜合征是急性AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素感染與膿毒癥感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。膿毒癥患者幾乎對所有的微生物都表現(xiàn)極度易感性，且感染難以被控制其他術(shù)后認(rèn)知功能障礙等2.1調(diào)控目標(biāo)加速手術(shù)病人的康復(fù)減低肝切除造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)控制過度炎癥反應(yīng)及其所造成的不良后果2.2.1術(shù)前管理麻醉術(shù)中持續(xù)T5～L2硬膜外阻滯技術(shù)聯(lián)合短效麻醉藥小劑量阿片類藥物維持麻醉熟練輕柔操作嚴(yán)格把控輸血指征良好的術(shù)中麻醉是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要前提和基本保障縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間減輕手術(shù)誘發(fā)的神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝反應(yīng)程度減少炎癥因子的產(chǎn)生降低多器官功能障礙的發(fā)生率2.2.2術(shù)中管理肝臟手術(shù)中麻醉管理的重要環(huán)節(jié)是維持圍手術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定手術(shù)2.2.2術(shù)中管理現(xiàn)代肝臟外科強(qiáng)調(diào)通過精準(zhǔn)肝切除手術(shù)，在徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化，并最大限度控制術(shù)中出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果2.2.3術(shù)后管理對抗術(shù)后過度炎癥反應(yīng)的策略祛除病因營養(yǎng)支持鎮(zhèn)痛藥物液體管理祛除病因祛除病因是最重要的治療對外科病灶應(yīng)盡最大努力清除或引流液體管理保持液體的出入平衡盡早開始飲水和進(jìn)食有助于早期恢復(fù)胃腸道功能人工膠體制劑可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)營養(yǎng)治療不僅限于維持氮平衡早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能降低由腸道引發(fā)的過度炎癥反應(yīng)ω-3不飽和脂肪酸抑制肝切除術(shù)后炎癥反應(yīng)大鼠實(shí)驗(yàn)顯示部分肝切除術(shù)前靜脈給予ω-3不飽和脂肪酸可增高IL-4、IL-10水平，降低IL-6、TNF-α水平

WorldJGastroenterol2012;18(25):3288-3295a：P<0.05b：P<0.01藥物治療——糖皮質(zhì)激素前瞻性RCT研究顯示：

術(shù)前500mg甲強(qiáng)龍可降低肝臟手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)水平POD1(激素vs對照)pPOD2(激素vs對照)PIL-6(pg/ml)26±20vs73±38=0.00124±17vs46±27=0.039TNF-α(pg/ml)5.23±10vs12±9.1=0.0348.2±8.9vs21±11=0.030LiverTranspl2006;12:941-949,藥物治療——糖皮質(zhì)激素雖然短期治療并沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的副作用，但臨床上應(yīng)注意避免