骨科疾病臨床診療指南

臨床診療指南骨外科目錄TOC\o"1-3"\h\z\u29405第一章上肢骨折 14811第一節(jié)鎖骨骨折 122015第二節(jié)尺橈骨骨折 218336第三節(jié)橈骨遠端骨折 45233第二章手外傷 53726第三章下肢骨折 828025第一節(jié)髕骨骨折 823584第二節(jié)脛腓骨干骨折 921606第三節(jié)踝部骨折 1011154第四節(jié)跟骨骨折 116第四章周圍神經(jīng)損傷 1326357第一節(jié)總論 1328340第二節(jié)橈神經(jīng)損傷 169601第三節(jié)正中神經(jīng)損傷 1619441第四節(jié)尺神經(jīng)損傷 176477第五節(jié)股神經(jīng)損傷 1819364第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷 184109第七節(jié)脛神經(jīng)損傷 1928787第八節(jié)腓總神經(jīng)損傷 1918059第五章運動系統(tǒng)慢性損傷 197640第一節(jié)概論 193301第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎 217127第三節(jié)狹窄性腱鞘炎 2327106第四節(jié)肱骨外上髁炎 247649第六章運動系統(tǒng)畸形 2525820第一節(jié)先天性肌性斜頸 2510787一、定義 2524858二、診斷與鑒別診斷 2526496（一）病史中可有難產(chǎn)病史，如臀位產(chǎn)、產(chǎn)鉗引產(chǎn)、產(chǎn)程延長等情況，第一胎更為重要。 2521339（四）鑒別診斷 2520435三、治療 268899第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 2630613一、定義 2623593二、診斷與鑒別診斷 2724961（三）鑒別診斷 2825517三、治療 2825661第三節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足 2921567一、定義 2923126二、診斷與鑒別診斷 291065（三）鑒別診斷 3022292三、治療 307960第四節(jié)平足癥 3112014一、定義 312360二、診斷 3122697三、預(yù)防與治療 327259（一）非手術(shù)治療 325222第五節(jié)踇外翻 325965一、定義 3228719二、診斷 326330三、預(yù)防和治療 3215799第七章骨腫瘤 332644第一節(jié)骨軟骨瘤 3327509第二節(jié)軟骨瘤 3517946第三節(jié)骨巨細胞瘤 37834第四節(jié)骨囊腫 39第一章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折一、定義鎖骨骨折（fractureofclavicle）是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的中斷。鎖骨干較細，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。鎖骨骨折是常見的骨折之一,約占全身骨折的6%左右,好發(fā)于青少年。二、分類按骨折部位可分為鎖骨外1/3，中1/3和內(nèi)1/3骨折。

三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點之一。

3.X線拍片可確診（橫斷、粉碎、青枝）。（二）鑒別診斷1.胸鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對稱，鎖骨內(nèi)端突出或空虛，可有異?；顒印?.肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)活動受限，X線顯示肩鎖距離增大。四、治療（一）幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定３～６周。（二）有移位的鎖骨骨折，多采用手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定1～2周。手法復(fù)位可在局麻下進行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生位于背后，一腳踏在凳子上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，復(fù)位后紗布棉墊保護腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸，術(shù)后1周應(yīng)門診復(fù)查。3～4周拆除石膏繃帶。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強求解剖復(fù)位。（三）手術(shù)治療在以下情況可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：

1.鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。2.開放性骨折。

3.陳舊骨折不愈合。

4.骨折移位明顯，手法復(fù)位固定無改善，影響外觀。

5.鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛骨骨折。（四）手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折部位，類型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內(nèi)固定。術(shù)后患肢懸吊固定。

第二節(jié)尺橈骨骨折一、定義前臂骨由尺骨及橈骨組成，尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱之為尺橈骨骨折（fractureofulnaandradius）。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨干雙骨折是日常生活及勞動中常見的損傷。前臂解剖功能關(guān)系復(fù)雜，其旋轉(zhuǎn)功能對手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復(fù)位要求高。

二、分類(一)尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊，

幼兒多為青枝骨折

直接暴力：多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。

間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中1/3或上1/3骨折，殘余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。扭轉(zhuǎn)暴力：受外力同時，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時身體同一側(cè)傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。

(二)橈骨干骨折直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，橈骨骨折短縮移位少見。成人橈骨干上1/3骨折時，附著在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中1/3或下1/3骨折時，骨折線在旋前圓肌抵止點以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重疊移位不多。

(三)尺骨干骨折尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為裂紋骨折，亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。因有橈骨支撐，無明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極少見，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。

三、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點1.病史直接暴力，間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。

2.癥狀與體征前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假關(guān)節(jié)活動。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。3.X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位，骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏（Galeazzi）骨折。(二)鑒別診斷

X線檢查可以明確診斷。四、治療(一)手法復(fù)位外固定整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X線片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。病人仰臥，肩外展900，屈肘900。中或下1/3骨折時，前臂中立位，即手掌，前臂和地面平行。上1/3骨折時，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有450。傾斜。肘上和手掌兩處對抗?fàn)恳?，重疊和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，折頂，搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。固定可用4塊小夾板，也可用長臂石膏夾板固定。固定期間注意松緊度合適，8~12周后拆除外固定，加強功能鍛煉。

(二)受傷時間不長，傷口污染較輕，手術(shù)后不會感染或術(shù)后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折影響功能，需要手術(shù)治療。（三）康復(fù)治療1.術(shù)后抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度，感覺、運動功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2.術(shù)后2周即開始練習(xí)手指及腕關(guān)節(jié)活動，4周后開始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動。8~10周后X線片證實骨折已愈合，才可進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。第三節(jié)橈骨遠端骨折一、定義橈骨遠端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)，由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角（100~150）和尺傾角（200~250）。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動的解剖學(xué)基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠1~1.5cm。尺橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。二、分類(一)伸直型骨折（Colles骨折）最常見，多為間接暴力致傷。跌倒時腕背伸掌心觸地，前臂旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動。暴力輕時可發(fā)生嵌插骨折無移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。(二)屈曲型骨折（Smith骨折）較少見。骨折發(fā)生原因與伸直型相反,故又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。(三)巴通（Barton）骨折較少見，骨折指橈骨遠端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。三、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢，伸直型骨折移位明顯時，側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動受限。3.X線拍片伸直型骨折為：骨折遠端向橈側(cè)及背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位,可同時伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側(cè)移位，遠端向掌側(cè)及橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反。

(二)鑒別診斷

1.Colles骨折多發(fā)生于橈骨遠端的松質(zhì)骨骨質(zhì)，且向背側(cè)移位者，X線檢查可鑒別。2.Smith骨折指橈骨遠端骨折其遠端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，X線檢查可鑒別。3.Barton骨折指橈骨遠端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。骨折線通過關(guān)節(jié)面，X線檢查可鑒別。

四、治療(一)手法復(fù)位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1.牽抖復(fù)位法適用于骨折遠端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90o前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。2.提按復(fù)位法適用于老年性患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90o，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗?fàn)恳恫骞钦鄢C正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后換中立位繼續(xù)固定2周。無移位橈骨遠端骨折僅用小夾板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)位和固定方向相反。(二)切開復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位；可切開復(fù)位用T形鋼板、螺釘或鋼針固定，也可用外固定支架固定。（三）康復(fù)治療術(shù)后應(yīng)早期進行手指屈伸活動，4~6周后去除外固定后，逐漸鍛煉腕關(guān)節(jié)活動，并可配合理療、體療及中醫(yī)藥治療。第二章手外傷一、定義手是人類生活和工作的重要器官，人類活動每時每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見的。手的結(jié)構(gòu)精細，功能復(fù)雜。受傷時常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。二、診斷與鑒別診斷（一）病史與體征手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功能障礙或喪失。1.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時手指伸直角度加大。2.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。3.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動。（二）特殊體格檢查方法1.屈指肌腱的檢查方法固定傷指中節(jié)，讓患者主動屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指，讓患者主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長屈肌腱功能時，固定拇指近節(jié)，讓患者主動屈曲指間關(guān)節(jié)。2.手部神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后拇指不能對掌、不能向前與手掌平面形成90°，大魚際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠節(jié)背面失去感覺。尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際肌萎縮，掌骨間明顯凹陷，手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺。3.血管的檢查Allen試驗檢查尺、橈動脈通暢和二者間的吻合情況。試驗方法為：囑病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用力壓迫橈、尺.動脈，不讓血液通過。此時手部蒼白缺血，然后依次放開尺、橈動脈觀察手部顏色的變化情況。（三）特殊檢查行手部或手指的X-rays檢查，觀測手部骨骼、關(guān)節(jié)損傷情況。三、治療（一）急診外科處理初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時止痛,注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。（二）手術(shù)治療1.麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進行。2.清創(chuàng)清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預(yù)防感染。但強調(diào)：要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡單，卻實為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進行。.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。.在有計劃清創(chuàng)的同時，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計損傷程度及范圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計劃。3.處理損傷的組織，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因為這時解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定。縫合開放的關(guān)節(jié)囊。修復(fù)肌腱、神經(jīng)。一側(cè)指動脈或指總動脈損傷，對手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。兩側(cè)指動脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。4.閉合傷口閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護外露的深部組織，阻止細菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強，手部閉合傷口時限一般可延長至受傷后12小時。但也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：直接縫合皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運良好的組織床，骨質(zhì)、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。皮瓣覆蓋骨質(zhì)、肌腱后有較大裸露時，常需皮片覆蓋。（三）手的功能恢復(fù)對待手部損傷，除及時正確地進行初期外科處理和必要的晚期處理外，還應(yīng)該充分發(fā)揮傷員的主觀能動作用，積極地、長期地進行手的功能鍛煉，多使用患手，應(yīng)用理療、體療、彈性夾板等輔助方法，爭取最大限度地恢復(fù)手的功能。1.功能鍛煉分主動及被動鍛煉，應(yīng)從早期開始，有計劃地進行。在石膏固定期間以主動鍛煉為主，積極活動未固定的手指及上肢的各關(guān)節(jié)。固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習(xí)（肌腱縫合術(shù)后早期不作）。去除固定后，仍以主動活動為主，亦需逐漸作關(guān)節(jié)被動活動。要求傷員在醫(yī)生指導(dǎo)下長期刻苦鍛煉，從輕到重、從小到大地活動每個關(guān)節(jié)。此外，積極使用患手是最好的功能鍛煉方式，日常生活及工作中應(yīng)盡量運用患手，如拿筷子、執(zhí)筆、扣鈕扣和系鞋帶以及使用鉗子、螺絲刀等工具、也可執(zhí)鋼球、玻璃球練習(xí)。總之，要充分發(fā)揮傷員的積極性，主動堅持功能鍛煉。2.物理療法及體育療法理療能促進手部循環(huán)，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的活動，但不能代替功能鍛煉。體療是在醫(yī)生指導(dǎo)下，對患手作適當(dāng)?shù)陌茨顒?，利用各種器械練習(xí)關(guān)節(jié)活動。理療與體療相互配合，收效更好3.支具治療關(guān)節(jié)活動受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾板，利用彈簧或橡皮筋的彈性持續(xù)牽引，幫助關(guān)節(jié)主動、被動活動，預(yù)防或糾正關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。第三章下肢骨第一節(jié)髕骨骨折一、定義髕骨的骨質(zhì)不連續(xù)或完整性破壞稱髕骨骨折（fractureofthepatella）。二、分類暴力直接作用于髕骨，如跌倒時跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。由于肌肉的強力牽拉，如跌倒時，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。根據(jù)受傷時的姿勢，肌牽拉力的大小，骨折可發(fā)生在髕骨上極、髕骨中份和髕骨下極。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時，也使相對的股骨髕面的軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著髕骨骨折分離移位的程度不同，髕骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸膝功能。三、診斷髕骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。四、治療無移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開始股四頭肌等長收縮。6周后開始作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動訓(xùn)練。在固定過程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴(yán)格無菌條件下抽出積血，加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在0.5cm以內(nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過0.5cm的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。髕骨的粉碎骨折如果關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定。8周開始功能訓(xùn)練。對嚴(yán)重粉碎骨折，無法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時，可摘除髕骨，修補韌帶及關(guān)節(jié)，術(shù)后3～4周開始進行功能鍛煉。第二節(jié)脛腓骨干骨折一、定義脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱脛腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula），臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多。二、分類可分為三種類型。（一）脛腓骨干雙骨折（二）單純脛骨干骨折（三）單純腓骨骨折三、診斷骨折多由強大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴(yán)重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷程度，有無血管神經(jīng)損傷有無急性骨筋膜間室綜合征，X線檢查可以明確骨折的類型及移位情況。四、治療（一）非手術(shù)治療1.脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時進行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐負(fù)重行走。2.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定。牽引中注意觀察肢體長度，避免牽引過度而導(dǎo)致骨不愈合。6周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負(fù)重行走。3.單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6~8周后可下地活動。4.單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。（二）手術(shù)治療不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時，采用切開復(fù)位內(nèi)固定。1.手法復(fù)位失敗；2.嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；3.在直視下污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定器固定。第三節(jié)踝部骨折一、定義踝關(guān)節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀穿越為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。發(fā)生在此部位的骨折稱踝部骨折（fractureofankle）。二、分類（一）Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時（旋后），暴力作用通過外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝橫形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)致距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。（二）Ⅱ型分為兩個亞型：①外翻外展型。②內(nèi)翻內(nèi)旋型。Ⅱ型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。（三）Ⅲ型外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時暴力傳導(dǎo)可達腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。三、診斷踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙。檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向。對第Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長，若局部有壓痛，應(yīng)補充照X線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。若判斷有無脛腓下韌帶聯(lián)合損傷有困難，可結(jié)合CT或MRI輔助診斷。四、治療踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機制及骨折類型也較多樣。（一）治療的原則在充分認(rèn)識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。（二）非手術(shù)治療無移位的和無脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，可用石膏固定6～8周，固定期可進行功能鍛煉。（三）手術(shù)治療1.有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定。2.脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)、外踝損傷時出現(xiàn)，應(yīng)首先手術(shù)修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，復(fù)位固定骨折，才能使脛腓下關(guān)節(jié)穩(wěn)定。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進行韌帶修復(fù)、固定骨折的同時，用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定6～8周。3.陳舊性雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)將兩踝類節(jié)面切斷，復(fù)位距骨后，再復(fù)位雙踝，用螺釘內(nèi)固定。第四節(jié)跟骨骨折一、定義發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯位、缺損稱跟骨骨折（fractureofthecalcaneus）。二、分類（一）以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類。1.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。（1）跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關(guān)節(jié)。（2）跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。（3）載距突骨折。（4）跟骨結(jié)節(jié)的鳥嘴狀骨折。2.波及距下關(guān)節(jié)的骨折。（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。（2）單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發(fā)生骨折，將跟骨分成前內(nèi)部分和包括截距突的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為Ⅰ度損傷。（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開，在跖側(cè)面還形成三角形骨塊和跗骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內(nèi)有半月形的后關(guān)節(jié)面及載距突的后、內(nèi)骨折塊嵌入其內(nèi)，為Ⅱ度損傷，此型骨折臨床上最為多見。（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為Ⅲ度骨折。三、診斷在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。X線檢查：跟骨側(cè)位及軸位。必要時作CT了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。四、治療（一）治療原則恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達到解剖復(fù)位為目標(biāo)。（二）非手術(shù)治療1.在不波及距下關(guān)節(jié)的骨折中，由于跟骨前端骨折、結(jié)節(jié)骨折和載距突骨折常移位不大，管型石膏固定4～6周，即可開始功能訓(xùn)練。2.波及距骨下關(guān)節(jié)的無移位的Ⅰ度骨折處理同上。（三）手術(shù)治療1.對于跟骨結(jié)節(jié)鳥嘴狀骨折，由于減少了關(guān)節(jié)角，導(dǎo)致足弓塌陷，可采用切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定，并早期活動踝關(guān)節(jié)。2.波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達到治療目的，可采用X線下插入骨圓針進行撬撥復(fù)位。復(fù)位后遺留的骨空隙不能充填，致使復(fù)位的骨折塊難以維持在復(fù)位位置，可采用松質(zhì)骨填充后特制跟骨鈦板固定。術(shù)后石膏固定6周。第四章周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)總論一、定義周圍神經(jīng)損傷比較常見，可造成嚴(yán)重的功能障礙，甚至肢體殘廢，治療上非常困難。二、分類按周圍神經(jīng)損傷后其病理改善程度分類，采用較多的有兩種方法．(一)Seddon（1943）分類法1．神經(jīng)震蕩（neurapraxia）2．軸突中斷（axonotmesis）3．神經(jīng)斷裂（neurotmesis）(二)Sunderland(1951)五度分類法1．一度僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，神經(jīng)軸突仍保持完整或有部分脫髓鞘改變。2．二度神經(jīng)軸索中斷，損傷的遠端發(fā)生瓦勒變性。3．三度神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維中斷，但束膜仍保持連續(xù)性。4．四度部分神經(jīng)束中斷，神經(jīng)外膜仍完整。5．五度神經(jīng)完全離斷，斷端出血、水腫，日后形成瘢痕。三、臨床表現(xiàn)（一）運動功能障礙神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動運動、肌張力和反射均消失。肌力6級區(qū)分法：M“0”級：無肌肉收縮；M“1”級：肌肉稍有收縮；M“2”級：關(guān)節(jié)有動作，在不對抗地心引力的方向，能主動向一定方向活動該關(guān)節(jié)達到完全的動度；M“3”級：在對抗地心引力的情況下，達到關(guān)節(jié)完全動度，但不能對抗阻力；M“4”級：能對抗一定阻力達到關(guān)節(jié)完全動作，但肌力較健側(cè)差；M“5”級：正常。（二）感覺功能障礙皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺。感覺6級區(qū)分法：S“0”級：完全無感覺；S“1”級：深痛覺存在；S“2”級：有痛覺和部分觸覺；S“3”級：痛覺和觸覺完全；S“4”級：痛覺和觸覺完全，且有兩點區(qū)別覺，但距離較大；S“5”級：感覺完全正常。（三）反射根據(jù)神經(jīng)的受損情況，出現(xiàn)腱反射減弱或消失。（四）營養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。（五）神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）。四、診斷(一)病史(二)神經(jīng)電生理檢查肌電檢查和體感誘發(fā)電位對判斷神經(jīng)損傷部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價值。五、治療（一）治療原則盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性及良好對接縫合神經(jīng)。1．閉合性損傷（closedinjury）多為牽拉傷、鈍挫傷。對暴力程度輕、臨床癥狀較輕者一般可觀察3個月。若超過3個月仍未見恢復(fù)，應(yīng)手術(shù)探查。對于暴力嚴(yán)重、臨床判斷已屬Sunderland四度、五度的損傷，應(yīng)早期手術(shù)探查。2．開放性損傷（openinjury）原則上按損傷的程度、傷后時間、創(chuàng)面有無污染、有無復(fù)合損傷等決定神經(jīng)損傷的修復(fù)時間。（1）一期修復(fù)（primaryrepair）指傷后68小時。優(yōu)點：解剖清楚，神經(jīng)斷端整齊、無張力、易辨認(rèn)，易于對合。若不能一期修復(fù)，將斷端與局部軟組織暫時固定。（2）延遲一期修復(fù)（delayedprimaryrepair）指傷口愈合后24周內(nèi)修復(fù)。原因：損傷當(dāng)時全身情況欠佳，傷口污染或缺損嚴(yán)重。（3）二期修復(fù)（secondaryrepair）指傷后13個月內(nèi)修復(fù)。原因：急診時神經(jīng)損傷合并肌腱、骨骼或皮膚嚴(yán)重缺損需先修復(fù)，早期清創(chuàng)時神經(jīng)損傷被遺漏。一般需神經(jīng)移植。（4）晚期修復(fù)（laterepair）指超過6個月以上的神經(jīng)損傷，多考慮作肌腱移位等矯形手術(shù)。原因：神經(jīng)遠端萎縮、終末器官纖維化、神經(jīng)修復(fù)效果差。神經(jīng)修復(fù)的時機判定不是絕對的時間概念。近年來大量臨床實踐證明，運動終末器官失神經(jīng)支配2年以上、感覺終末器官失神經(jīng)支配10年以上，修復(fù)后仍有一定的功能恢復(fù)。（二）手術(shù)操作原則1．熟悉有關(guān)解剖2．配備適用的器械設(shè)備放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡，雙極電凝，顯微手術(shù)器械等。3．注意遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)原則。4．切口顯露要充分。5．分離組織應(yīng)從正常處至病損處。6．神經(jīng)斷端修整至正常切面。7．準(zhǔn)確對合神經(jīng)干或和功能相同的神經(jīng)束。8．無張力下縫合。9．基床血運充足。（三）手術(shù)方法根據(jù)神經(jīng)損傷類型、性質(zhì)、部位等選擇。1．神經(jīng)松解術(shù)（neurolysis）有兩種：（1）神經(jīng)外松解術(shù)。（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。2．神經(jīng)縫合術(shù)（neurorrhaphy）有四種：（1）神經(jīng)外膜縫合術(shù)。（2）神經(jīng)束膜縫合術(shù)。（3）神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合縫合術(shù)。（4）神經(jīng)部分?jǐn)嗔芽p合術(shù)。3．神經(jīng)移植術(shù)（nervegrafting）：（1）神經(jīng)缺損超過24cm或該神經(jīng)直徑的4倍以上，有兩種：①神經(jīng)干移植術(shù)。②束間神經(jīng)電纜式移植術(shù)。（2）神經(jīng)缺損距離較長（15cm左右）或移植神經(jīng)基床血循環(huán)較差者，可采用吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)。（3）同種異體或異種異體神經(jīng)移植術(shù)，自體非神經(jīng)組織的生物材料（骨骼肌、靜脈、羊膜、筋膜、神經(jīng)膜管）及非生物合成材料（聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅膠管）等橋接神經(jīng)缺損的方法，臨床應(yīng)用鮮見成熟經(jīng)驗報道。4．神經(jīng)移位術(shù)（transpositionofnerve）主要用于臂叢神經(jīng)根部撕脫傷。5．神經(jīng)植入術(shù)（implantationofnerve）主要用于神經(jīng)受到嚴(yán)重撕脫、牽拉或火器損傷，造成神經(jīng)遠端支配的終末效應(yīng)器及所支配肌的入肌點或感覺受體的毀損。（四）療效評定標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、可、差四級優(yōu)：S4M4以上，無畸形，功能正常或基本正常。良：S3M3，無畸形或有輕度畸形，功能大部分正常?？桑篠2M2，中度畸形，關(guān)節(jié)活動度稍減少，功能部分保存，有保護性感覺。差：S1M1以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。第二節(jié)橈神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺損傷后上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部尤以虎口部皮膚感覺減退或消失。（二）運動1.橈神經(jīng)在上臂損傷各伸肌廣泛癱瘓，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形。2.橈神經(jīng)在前臂損傷（多為骨間背神經(jīng)損傷）拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)。二、治療（一）根據(jù)需要采用神經(jīng)減壓、松解或縫合術(shù)。（二）神經(jīng)吻合效果較正中神經(jīng)及尺神經(jīng)為好。（三）不能修復(fù)神經(jīng)，可采用前臂屈肌群肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，以改善功能。（四）神經(jīng)未恢復(fù)前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。第三節(jié)正中神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺損傷后對手部感覺影響最大。掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半，背側(cè)示、中指遠節(jié)喪失感覺。由于喪失感覺，手的功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無實物感，易受外傷。（二）運動1.腕部正中神經(jīng)完全損傷大魚際?。磳φ?、拇短展及拇短屈肌淺頭）癱瘓，拇指不能對掌，不能與手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。猿手畸形。2.肘部正中神經(jīng)損傷除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、拇長屈肌及掌長肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時仍伸直。（三）營養(yǎng)改變手部皮膚、指甲均有顯著營養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。正中神經(jīng)損傷常合并灼性神經(jīng)痛。二、治療（一）早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。（二）若神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，可采用對掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。第四節(jié)尺神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺手掌尺側(cè)、小指全部及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。（二）運動1.尺神經(jīng)在肘上損傷前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際肌萎縮，掌骨間肌明顯凹陷。呈爪狀畸形。2.尺神經(jīng)在指深屈肌遠側(cè)損傷環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時伸直指間關(guān)節(jié)。各手指不能內(nèi)收、外展。手的握力減少約50%，手失去靈活性。二、治療（一）根據(jù)損傷情況作松解、減壓或吻合術(shù)。（二）為獲得足夠長度，可將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝移向肘前。（三）尺神經(jīng)吻合術(shù)的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)好。（四）尺神經(jīng)吻合時力爭解剖對位，不可有旋轉(zhuǎn)。（五）若效果不佳，可轉(zhuǎn)移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改善手的功能。第五節(jié)股神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺1.高位損傷股前內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)感覺喪失。2.低位損傷可單純隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。（二）運動1.損傷在髂窩上方，則髂腰肌及股四頭肌皆癱瘓，表現(xiàn)不能屈髖及伸膝。2.在髂腰肌分支以下?lián)p傷，僅表現(xiàn)不能伸膝。二、治療股神經(jīng)開放性損傷往往合并髂、股血管傷，應(yīng)注意急救處理，在修復(fù)血管的同時根據(jù)傷情做神經(jīng)一期修復(fù)或二期修復(fù)。第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)供給區(qū)外，感覺均消失。（二）運動1.損傷部位在坐骨大孔處或坐骨結(jié)節(jié)以上則股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部癱瘓。2.在股部中下段損傷因腘神經(jīng)肌支已大部發(fā)出，只表現(xiàn)膝以下肌肉全部癱瘓。3.如為其分支損傷腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起癱瘓嚴(yán)重。（三）營養(yǎng)往往有嚴(yán)重營養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。坐骨神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)癰較多。二、治療（一）若為髖關(guān)節(jié)脫位或骨盆骨折所致，多系壓迫性損傷。早期復(fù)位、解除壓迫，觀察2-3個月，根據(jù)恢復(fù)情況，決定是否探查神經(jīng)。（二）若為切割傷，早期探查修復(fù)，術(shù)后固定伸髖屈膝位6-8周。（三）若為火氣傷，早期只清創(chuàng)，傷口愈合3-4周，再行探查修復(fù)術(shù)。（四）若為藥物注射性損傷，早期切開減壓，生理鹽水反復(fù)沖洗或后期做神經(jīng)松解術(shù)。第七節(jié)脛神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣、足跟及各趾的跖側(cè)和背側(cè)感覺喪失，稱為拖鞋式麻痹區(qū)。足底常有潰瘍，易受外傷、凍傷和燙傷。（二）運動脛神經(jīng)支配小腿后部及足底肌肉，癱瘓后足不能跖屈和內(nèi)翻，呈仰趾外翻畸形，足內(nèi)肌癱瘓引起弓狀足和爪狀趾畸形。二、治療（一）根據(jù)損傷情況，做神經(jīng)松解、減壓及縫合術(shù)。（二）足底感覺很重要，即使有部分恢復(fù)亦有助于改進足的功能和防止?jié)儭５诎斯?jié)腓總神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺小腿外側(cè)及足背感覺消失。（二）運動小腿伸肌（脛前肌、踇長伸肌、趾長短伸肌和腓骨長短肌）癱瘓，出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻畸形。二、治療（一）根據(jù)情況決定手術(shù)方法，必要時手術(shù)松解式吻合腓總神經(jīng)，多數(shù)效果好。（二）若效果不佳，可轉(zhuǎn)移脛后肌或用短腿支架糾正足下垂。（三）注意預(yù)防。石膏或夾板固定時，在腓骨小頭后加用忖墊保護；腘窩或腓骨頭處手術(shù)時應(yīng)防止損傷腓總神經(jīng)。第五章運動系統(tǒng)慢性損傷第一節(jié)概論運動系統(tǒng)慢性損傷是臨床常見病損，遠較急性損傷多見。無論是骨、關(guān)節(jié)、肌、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊及其相關(guān)的血管、神經(jīng)等，均可因慢性損傷而受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床征象。人體對長期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢或職業(yè)動作在局部產(chǎn)生的應(yīng)力是以組織的肥大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累積、遷延而成慢性損傷。當(dāng)人體有慢性疾病、或退行性變時，可降低對應(yīng)力的適應(yīng)能力；局部有畸形時，可增加局部應(yīng)力；在工作中注意力不集中、技術(shù)不熟練、姿勢不準(zhǔn)確或疲勞等，均可使應(yīng)力集中，這些都是慢性損傷的病因。手工業(yè)和半機械化產(chǎn)業(yè)工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女均是本類疾病的好發(fā)者。慢性損傷是可以預(yù)防的，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生和復(fù)發(fā)，并防治結(jié)合，以增加療效。單治不防，癥狀往往復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作者，治療甚為困難。一、臨床特點慢性損傷雖可發(fā)生在多種組織及器官，但臨床表現(xiàn)卻常有以下共性：①軀干或肢體某部位長期疼痛，但無明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點或包塊，常伴有某種特殊的體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。二、治療原則

（一）本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動和定時改變姿勢使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。

（二）理療、按摩等方法可改善局部血循環(huán)、減少粘連，有助于改善癥狀。局部涂擦，外敷及熏蒸等方法也有較好效果。

（三）局部注射腎上腺皮質(zhì)類固醇(醋酸強地松龍、甲基強地松龍等)有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。國內(nèi)使用這一療法已40余年，絕大多數(shù)病人由此而解除痛苦。使用時必須注意：①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細菌性炎癥或腫瘤；②嚴(yán)格無菌技術(shù)；③注射部位準(zhǔn)確無誤；④按規(guī)定劑量及方法進行。

（四）非甾體抗炎藥目前用于慢性損傷的非甾體抗炎藥物不下40余種，長期使用均有不同程度副作用。使用時可考慮以下幾點：①必要時才短期使用；②交替使用不同種類藥物；③使用腸溶型或控釋劑；④同時輔以肌肉解痙藥和鎮(zhèn)靜劑以增加療效，減少抗炎藥劑量。

（五）手術(shù)治療對某些非手術(shù)治療無效的慢性損傷，如狹窄性腱鞘炎、神經(jīng)卡壓綜合征及腱鞘囊腫等可行手術(shù)治療。

三、預(yù)防多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生。對運動員、戲劇、雜技演員進行科學(xué)訓(xùn)練；流水線工作人員定時作工間操；長期固定姿勢工作者，定時改變姿勢等均有助于分散應(yīng)力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時，應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動，以鞏固療效、減少復(fù)發(fā)。第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎一、定義肩周炎又叫肩關(guān)節(jié)周圍炎或肩關(guān)節(jié)周圍組織炎，是中、老年人的一種常見病。因此病多發(fā)生在50歲左右，有人稱它為“五十肩”。也稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，俗稱凝肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩的活動。臨床特征為肩痛和活動障礙。二、病因肩周炎的發(fā)病原因常因肩部慢性勞損、退變或一次急劇的創(chuàng)傷，引起肩部軟組織急、慢性無菌性炎癥反應(yīng)。（一）肩部原因1．本病大多發(fā)生在50歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；2．長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；3．上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；4．肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。（二）肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病引起肩部牽涉痛，肩部股肌肉持續(xù)痙攣、缺血造成肩周炎。三、臨床表現(xiàn)（一）肩部疼痛起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣劇痛，肩痛晝輕夜重為本病一大特點，多數(shù)患者常訴說后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥。若因受寒而痛者，則對氣候變化特別敏感。（二）肩關(guān)節(jié)活動受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯，隨著病情進展，由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能也可能受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。（三）冷患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。（四）痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處，尤以肱二頭肌腱長頭腱溝為甚，少數(shù)呈肩周軟組織廣泛性壓痛，無壓痛點者少見。（五）痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。（六）X線及化驗室檢查常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實驗室檢查多正常。四、診斷（一）多見于50歲以上的病人，女性多于男性，起病緩慢，病程冗長。（二）肩痛，以夜間為甚，疼痛可向肘和前臂放射。（三）肩部活動受限，尤以外展、外旋、后伸受限。（四）患肩肌萎縮，有壓痛點。（五）X線檢查可有輕度骨質(zhì)疏松或肩峰下鈣化影。體檢必須包括頸椎和上肢周圍神經(jīng)，又須包括心、肺、上腹等部。特殊檢查：從X線攝片上僅能見到肩部骨質(zhì)疏松。如為石灰鹽性肌腱炎，可在肩峰下見到鈣化陰影。五、治療本病能自愈，但時間長、痛苦大，功能恢復(fù)不全。急性期需用吊帶保證肩的充分靜止。（一）痛點局封為首選。（二）口服非甾體類消炎止痛藥。（三）理療及推拿按摩。（四）堅持患肩的功能鍛煉，以不引起劇痛為限。（五）治療肩外因素引起肩周炎的原發(fā)病。第三節(jié)狹窄性腱鞘炎一、定義狹窄性腱鞘炎系指腱鞘因機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變。在指、趾、腕、踝等部均可發(fā)生，但以橈骨莖突部及手指最為多見。病因是在日常生活中，由于經(jīng)常過度活動，不斷收縮摩擦，因而在腱鞘內(nèi)發(fā)生水腫增厚，日久纖維性變，形成腱鞘狹窄。肌腱也可發(fā)生水腫、變性。二、病因經(jīng)常作拇指內(nèi)收和腕關(guān)節(jié)的尺偏動作，使拇伸短肌和拇長展肌肌腱與骨性纖維管的壁長期摩擦，反復(fù)的機械性刺激，可引起橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。其病理改變是腕背側(cè)韌帶失去光澤，組織充血，有細胞侵潤，初期腱鞘水腫，以后逐漸增厚呈纖維變性，致腱鞘變狹窄。早期肌腱發(fā)生水腫，以后因受擠壓而逐漸變性，但其上下兩端可增粗，甚至發(fā)生肌腱纖維的摩損或撕裂。個別病例偶可發(fā)生橈骨莖突部骨膜炎，出現(xiàn)局部增生或硬結(jié)。手指長期快速活動，如織毛衣、細紗女工接線頭、管弦樂的練習(xí)或演奏等；手指長期用力活動，如洗衣、書寫文稿、打字機操作等慢性勞損是主要病因。如患者本身有先天性肌腱異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后、病后虛弱無力等更易發(fā)生本病。三、臨床表現(xiàn)（一）彈響指和彈響拇起病緩慢，晨起患指發(fā)僵、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛，緩慢活動后即消失。隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動。各手指發(fā)病的頻度依次為中、環(huán)指最多，示、拇指次之，小指最少。

（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重，無力提物在橈骨莖突表面或其遠側(cè)有局限性壓痛，有時可捫及痛性結(jié)節(jié)。握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時，橈骨莖突處疼痛，稱為Finkelstein征陽性。四、治療（一）患腕、指休息，減少活動，局部理療。（二）腱鞘內(nèi)注射醋酸強地松龍有很好療效。但注射一定要準(zhǔn)確，注入皮下則無效。（三）如非手術(shù)治療無效，可考慮行狹窄的腱鞘切除術(shù)局麻，在痛性結(jié)節(jié)處作一小切口。切開皮膚后鈍性分離，注意牽開兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘。此時被動活動病人手指，即可見到膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上、下移動。認(rèn)準(zhǔn)腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側(cè)切開該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以達到徹底解除狹窄。如僅行狹窄處切開，有時會發(fā)生再粘連而癥狀復(fù)發(fā)。第四節(jié)肱骨外上髁炎一、定義肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎。因多見于網(wǎng)球運動員，故稱為網(wǎng)球肘。二、病因（一）在前臂過度旋前或旋后位，被動牽拉伸肌(握拳)和主動收縮伸肌(伸腕)將對肱骨外上髁處的伸肌總腱起點產(chǎn)生較大張力，如長期反復(fù)這種動作即可引起該處的慢性損傷。因此，凡需反復(fù)用力活動腕部的職業(yè)和生活動作均可導(dǎo)致這種損傷，如網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運動員，鉗工、廚師和家庭婦女等。（二）肱骨外上髁炎的基本病理變化是慢性損傷性炎癥。雖然炎癥較局限，但其炎癥的范圍每個病人卻不盡相同：有的僅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎為主；有的在肱骨外上髁與橈骨頭之間，是以肌筋膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎為主。此外，尚發(fā)現(xiàn)伸肌總腱深處有一細小血管神經(jīng)束，穿過肌腱和筋膜時被卡壓，周圍有炎癥細胞浸潤及瘢痕組織形成，成為產(chǎn)生癥狀的病理基礎(chǔ)。三、診斷（一）起病緩慢，無急性損傷史。（二）患者逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時加重以致不能持物。（三）肘的活動正常，不紅不腫。（四）在肱骨外上髁到橈骨頸的范圍內(nèi)，有一局限而敏感的壓痛點。（五）伸肌腱牽拉試驗（Mills試驗）陽性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后將前臂旋前，即發(fā)生肘外側(cè)部劇痛。（六）X線檢查可見肱骨外上髁局部密度增加和變形，或顯示鈣化，但多數(shù)無異常變化。四、治療（一）限制腕關(guān)節(jié)的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。（二）壓痛點注射醋酸強的松龍1ml和2％利多卡因l～2ml的混合液，只要注射準(zhǔn)確，均能取得極佳的近期效果。療效是否鞏固，與能否適當(dāng)限制腕關(guān)節(jié)活動關(guān)系很大。（三）對不能間斷訓(xùn)練的運動員，應(yīng)適當(dāng)減少運動量，并避免反手擊球，同時在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護帶，以減少腱起點處的牽張應(yīng)力。（四）非手術(shù)治療對絕大多數(shù)患者有效，故少有需手術(shù)治療者。偶爾對早期治療不當(dāng)，病程長、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)。運動系統(tǒng)畸形第一節(jié)先天性肌性斜頸一、定義先天性肌性斜頸(congenitaltorticollis)是一種最多見的頸部畸形?；紓?cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性使頭偏向患側(cè)而下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，畸形隨著年齡的增長更為明顯。二、診斷與鑒別診斷（一）病史中可有難產(chǎn)病史，如臀位產(chǎn)、產(chǎn)鉗引產(chǎn)、產(chǎn)程延長等情況，第一胎更為重要。（二）臨床表現(xiàn)通常在新生兒出生后1周發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸部胸鎖乳突肌中下段有突起腫塊，質(zhì)硬、橢圓形，且與鎖骨不連，可以上下、左右移動，無紅腫、壓痛。在較大兒童胸鎖乳突肌開始縮短呈束帶狀，肌肉活動不痛，臉部畸形，頸部活動范圍減小亦隨之出現(xiàn)。（三）特殊檢查頸椎X線攝片未發(fā)現(xiàn)任何先天性骨性異常。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肌肉大小不同，T1、T2圖像不同，病側(cè)較大，纖維化情況與缺血病變一致。（四）鑒別診斷1.頸椎先天性畸形其是一種先天性發(fā)育異常，通常有擐樞椎半脫位、半椎體、椎體融合，椎體棘突間連接，椎弓根或椎板異常連接等，均可表現(xiàn)為不同程度的斜頸。由于兒童椎體骨化中心在7歲左右融合，早期X線攝片往往無法發(fā)現(xiàn)異常。CT檢查有明顯的變化，對診斷有幫助。2.視力性斜頸因視力障礙，如屈光不正，眼神經(jīng)麻痹眼瞼下垂，視物時出現(xiàn)斜頸姿勢，但無胸鎖乳突肌攣縮，也無頸部活動受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。3.感染引起的斜頸咽喉部炎癥，扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)炎癥時，可導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定引起斜頸。頸椎結(jié)核也可引起斜頸。4.目源性、神經(jīng)性、習(xí)慣性斜頸前兩種均可找到原發(fā)病，后者必須排除其它各種器質(zhì)性病變。三、治療早期治療是預(yù)防繼發(fā)頭、顏面、頸椎畸形的關(guān)鍵。方法可以分為兩大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。包括局部熱敷、按摩、手法矯治和矯形帽外固定。晚上嬰兒睡覺后用沙袋保持頭部于矯正位，手法主要牽拉攣縮、縮短的胸鎖乳突肌。嬰兒平臥于硬床，家長先用一手按住患側(cè)肩部使?fàn)坷∪鈺r肩部不上升而使拉力消失。另一手把持頭顱將下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，此時將手轉(zhuǎn)向頭顱的患側(cè)并向?qū)?cè)加壓。每日作手法100次，每次需保持10～15秒，可分成4～5回完成。（二）手術(shù)治療適用于1歲以上的患兒。常用的手術(shù)方式有三種：1.鎖骨端切斷術(shù)在鎖骨上約1cm作橫切口，找出胸鎖乳突肌肌腱并切斷其胸骨頭與鎖骨頭。該手術(shù)適合于1～3歲患兒、肌腱攣縮明顯或肌肉呈束帶狀限制頸部活動者。術(shù)后可繼續(xù)手法治療，牽引2～4周或頸托維持于過度糾正位。2.胸鎖乳頭肌鎖骨與乳突頭二極切斷術(shù)適用于4～8歲的兒童，未經(jīng)治療或首次手術(shù)失敗，臉部畸形明顯頸部旋轉(zhuǎn)減退者。手術(shù)在乳突、鎖骨各作橫切口，分出上、下切口中肌腱切除上下各1cm使之松弛，橫斷上下腱鞘而糾正畸形。術(shù)后需石膏背心固定頭、頸、胸、腹4～8周。3.鎖骨端切斷延長、乳突切斷術(shù)為國外近年來推崇的手術(shù)方法之一。手術(shù)與前述方法相似，將鎖骨頭切斷、胸骨頭延長。第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位一、定義先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitaldislocationofhip,CDH）亦是一種較為常見的兒童先天性畸形。早在Hippocrates時代就有發(fā)現(xiàn)，由于胎兒在出生時就有此種畸形故稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位。1987年Klisic提出此命名并不合適，建議改為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developementaldysplasiaofthehip,DDH）。1991年美國矯形外科學(xué)會正式建議先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）改為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）。目前兩種命名同時存在，尚未完全統(tǒng)一。二、診斷與鑒別診斷（一）病史中常有難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)病史。（二）臨床表現(xiàn)新生兒和嬰幼兒（站立前期）臨床癥狀不明顯，若出現(xiàn)下述癥狀提示有髖關(guān)節(jié)脫位的可能：1.單側(cè)脫位者大腿，臀以及腘窩的皮膚皺褶不對稱，患側(cè)下肢短縮且輕度外旋；2.患兒會陰部增寬，雙側(cè)脫位時更為明顯；3.屈髖90°外展受限。蹬踩力量較健側(cè)弱。常處于屈曲位，不能伸直；4.牽動患側(cè)下肢時，有彈響聲或彈響感。5.對可疑患者可作下列檢查：（1）Allis征或Galeazzi征：患兒平臥，屈膝90°，兩足平放檢查臺上，兩踝靠攏時，雙膝高低不等。須注意的是任何股骨頭、頸、骨干短縮的疾病也可出現(xiàn)陽性。（2）Barlow試驗（彈出試驗）：患兒仰臥位，檢查者面對患兒臀部，雙髖雙膝各屈90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)，小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上推壓股骨頭，感股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈響，當(dāng)去掉拇指的壓力則股骨頭自然又彈回到髖臼內(nèi)為陽性。（3）Ortolani試驗（彈入試驗）：患兒亦取仰臥位，屈膝，屈髖各90°，當(dāng)外展至一定角度后突然彈跳為陽性。上述彈出試驗和彈入試驗不適用于3個月以上的嬰幼兒，因有可能造成損害。（4）外展試驗：屈膝，屈髖后外展（正常7～9個月的嬰兒兩髖，兩膝各屈90°，外展可達70°～80°）如若受限則為陽性。（5）B超檢查：發(fā)現(xiàn)股骨頭在髖臼外即可確診為先天性髖關(guān)節(jié)脫位。進行普查時用此法最為方便有效。（6）X線檢查：對疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在出生后3個月以上（在此之前髖臼大部分還是軟骨）拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。X線片上可發(fā)現(xiàn)髖臼發(fā)育不良，半脫位或脫位。拍攝X線片時，應(yīng)加性腺防護板。6.脫位期（1）上述Barlow,Ortolani征均為陰性，Allis征及外展試驗仍為陽性。（2）跛行步態(tài)，單側(cè)脫位時跛行，雙側(cè)脫位表現(xiàn)為“鴨步”，臀部明顯突出；（3）Nelaton線，髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過大轉(zhuǎn)子頂點稱為Nelaton線，脫位時大轉(zhuǎn)子在此線上；（4）Trendelenburg試驗：囑患兒單腿站立，另一腿盡量屈髖屈膝，使足離地。正常時對側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降，從背后觀察尤為清楚，稱為Trendelenburg征陽性，是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的體征（5）X線檢查：髖脫位患兒股骨頭骨化中心出現(xiàn)較正常為晚。先天性髖關(guān)節(jié)脫位在X線照片上，可見股骨頭向外上方移位，髖臼發(fā)育差。一般在骨盆正位X線片上劃定幾條線有助于診斷。Perkin象限：當(dāng)股骨頭骨骺核骨化后可利用Perkin象限，即兩側(cè)髖臼中心連一直線稱為H線，再從髖臼外緣向H線作一垂線，將髖關(guān)節(jié)劃分為四個象限，正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限內(nèi)，若在外下象限為半脫位，在外上象限內(nèi)為全脫位。恥骨下緣連線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧線可以相連成弧形圈稱Shenton線，此線中斷不相連為髖脫位。髖臼外緣與三叉軟骨的連線，與Hilgenreiner線（即兩側(cè)三叉軟骨的連線）相交成角約25°～30°稱為髖臼指數(shù)，正常嬰兒為30°，兩歲為25°，如若髖臼外緣發(fā)育差，則指數(shù)升高，系髖臼發(fā)育不全。股骨頭骨骺中心至骨盆中點距離稱為Ponseti間距，股骨頭外移后此間距增大，表明可能脫位。較大兒童髂骨外壁呈弧線可與股骨頸外側(cè)連成弧形圈成為Smith弧形圈，股骨頭脫位時此線不連。（6）CT與MRI診斷：CT對了解髖臼的情況有很大幫助，但僅僅是骨性結(jié)構(gòu)或骨化中心，對于軟骨、軟組織、盂唇、韌帶變化卻無幫助。MRI主要可顯示軟組織變化，能夠明確有無軟組織嵌頓于股骨頭與髖臼之間。（三）鑒別診斷1.先天性髖內(nèi)翻畸形同樣有跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限。X線片顯示頸干角小，Allis征陽性，股骨頭內(nèi)下方近頸部可見三角形骨塊。2.病理性髖脫位常有新生兒期髖部感染史，X線片示股骨頭骨骺缺如但髖臼指數(shù)正常。3.麻痹或痙攣性脫位前者多為嬰兒麻痹后遺癥，存在部分肢體癱瘓，有明顯肌萎縮，肌力低，X線片示“半脫位”，一般較易鑒別。后者多為早產(chǎn)嬰兒或生后窒息者，出現(xiàn)半身癱或截癱的上神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)。三、治療本病的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療。治療越早，效果越佳。（一）非手術(shù)治療1歲以內(nèi)：使用Pavlik支具（帶蹬吊帶法）。生后8～9周，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有脫位或半脫位，可使用帶蹬吊帶6～9個月。也可用連衣襪套法及外展位襁褓支具法，維持4個月以上。1～3歲：對一部分輕型患兒，仍可使用帶等蹬吊帶法治療。若使用4～6周后不能復(fù)位者，可改用手法整復(fù)，石膏固定法。石膏固定位置由過去的蛙式位（外展，屈髖、膝90°）改為人體位（外展60°，外旋90°，屈髖90°），該體位可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。（二）手術(shù)治療＞3歲的兒童：一般采用手術(shù)切開復(fù)位，骨盆截骨術(shù)。手術(shù)的目的主要是改變異常髖臼方向為生理方向，增加髖對股骨頭的包容，使股骨頭與髖臼達到同心圓的復(fù)位。常用的手術(shù)方式如下：1.Ludloff-Ferguson手術(shù)該手術(shù)適用于1.5～4歲的兒童。在大腿內(nèi)側(cè)作直切口,切斷髂腰肌腱，切開關(guān)節(jié)，將股骨頭復(fù)位。術(shù)后需石膏固定3～4月，支架半年左右。2.Wilkinson手術(shù)適用于1.5～3歲的兒童。沿髂骨緣切口至關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)，切除盂唇，將股骨頭復(fù)位。術(shù)后外展人字形石膏固定2個月。3.Salter骨盆截骨術(shù)適用于1.5～6歲的兒童，關(guān)節(jié)活動正常，股骨頭在術(shù)前或術(shù)中可復(fù)位者。手術(shù)主要是減少髖臼斜度，增加股骨頭覆蓋。4.Pemberton環(huán)髖臼截骨術(shù)適用于6歲以上的兒童，對于髖關(guān)節(jié)半脫位，髖臼斜而大，股骨頭小而覆蓋不足的病例最為適合。手術(shù)選擇前外側(cè)切口，打開關(guān)節(jié)，沿關(guān)節(jié)囊起點由前至后用骨刀插至髖臼中央，將臼頂骨片翻下加大髖臼覆蓋，截骨空間嵌入楔形骨片，術(shù)后石膏固定2～3個月。5.Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)適用于大齡的，髖臼指數(shù)大于45°的患者。手術(shù)主要是將骨盆自髖臼上緣髂前下棘緊貼關(guān)節(jié)囊上方行內(nèi)高外低的截骨，然后將遠端內(nèi)移約1～1.5cm,相對增加包容。術(shù)后石膏固定1.5～2個月。6.以上手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)股骨前傾角大于60°者應(yīng)轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)，短縮截骨術(shù)。第三節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足一、定義先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是一種常見的先天畸形，嬰兒出生時即可發(fā)現(xiàn)足有下垂、向內(nèi)側(cè)彎曲現(xiàn)象，往往為雙側(cè)性，踝關(guān)節(jié)伸直與屈曲活動減少。二、診斷與鑒別診斷（一）嬰兒出生后出現(xiàn)單足或雙足馬蹄內(nèi)翻畸形，即尖足，足跟小，跟骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收，即各足趾向內(nèi)偏斜，此外脛骨均合并內(nèi)旋。（二）特殊檢查3個月以內(nèi)的嬰兒一般不作X線檢查，但確定內(nèi)翻，馬蹄的程度以及治療效果的評價，X線必不可少。較大兒童X線攝片有一定的價值，正位片需足底加壓或負(fù)重，屈髖、膝各90°，而側(cè)立位需糾正內(nèi)翻、內(nèi)旋，背伸踝關(guān)節(jié)至90°，X線包括踝關(guān)節(jié)。正常正位跟距軸心線成角20°～40°，而馬蹄足跟距軸心卻下降至5°～10°。側(cè)位攝片正常跟距軸心線夾角為30°～50°，而馬蹄足病人降至5°～10°。CT對馬蹄足的檢查很有價值，常用于年齡較大而需手術(shù)治療的病人。MRI近年來被用于馬蹄足的檢查，目前報道不多。超聲檢查對關(guān)節(jié)的軟組織和軟骨顯示清晰，對馬蹄足的診斷、治療及治療前后畸形的矯正對比均有很大幫助。（三）鑒別診斷1.先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥其累及四肢很多關(guān)節(jié)?；屋^固定，不易糾正。早期已有骨性改變。2.大腦性癱瘓為痙攣性癱瘓，肌張力增高，反射亢進，有病理反射，以及其他大腦受累表現(xiàn)等。3.脊髓灰質(zhì)炎肌肉有麻痹和萎縮現(xiàn)象。三、治療目的是糾正畸形，使足底能正常負(fù)重行走而無疼痛，可穿正常鞋而不需矯形鞋，且踝關(guān)節(jié)有一定活動度。這些要求僅在輕型或姿態(tài)型中可以達到，而重型或頑固型卻難以達到上述要求。（一）非手術(shù)治療對于新生兒是有效的方法。1.手法治療總的原則是應(yīng)輕巧、非暴力牽拉。首先糾正足內(nèi)收：治療者拇、食指抓住嬰兒踇趾、第二跖骨，使足沿其縱軸外展，用另一手掌固定足跟。每日手法牽拉3～4次，每次牽拉約10～30次。然后，同樣握住踇趾和第二跖骨，將足內(nèi)旋、外翻，最后用手掌托起整個足底，于屈膝90°位背伸踝關(guān)節(jié)，以牽拉跟腱。手法完成后可用塑料足托固定。手法治療一般應(yīng)用3個月，治療后韌帶、皮膚都有松動，以后考慮石膏治療。2.石膏矯形法在1～3個月齡石膏糾正最合適。常需麻醉使嬰兒安靜，否則石膏易脫落。按手法治療步驟、先作足伸直位石膏，只糾正前足內(nèi)收。石膏固定至大腿，屈膝90°，每1～2周更換一次石膏。經(jīng)2～3次石膏更換，內(nèi)翻畸形有所糾正，且足底已放平時，再開始將足背伸，拉長跟腱糾正馬蹄。經(jīng)過3～4次石膏糾正，當(dāng)踝關(guān)節(jié)可以背伸超過0°（即脛骨與足成90°位）可作短腿石膏固定。石膏糾正完成可以穿塑料足托固定或用DenisBrowne兩組外旋、外展加橫檔支架固定（二）手術(shù)治療非手術(shù)治療效果不滿意，或畸形復(fù)發(fā)者，均可考慮手術(shù)治療。1.一般在10歲以前，不宜作骨部手術(shù)，以免損傷骨骺。大多數(shù)采用軟組織手術(shù)。主要有跟腱延長術(shù)和足內(nèi)側(cè)攣縮組織松解術(shù)。后者主要切斷足內(nèi)側(cè)三角韌帶的脛跟部分、跖腱膜和距舟韌帶等攣縮組織。必要時還要延長脛后肌腱。術(shù)后作石膏固定2～3個月。2.10歲左右仍有明顯畸形者，可考慮作足三關(guān)節(jié)融合術(shù)（即跟距、距舟和跟骰）。術(shù)后用管形石膏固定，直至融合牢固為止。3.手術(shù)并發(fā)癥（1）術(shù)后足在石膏內(nèi)回縮或脫落：如不及時處理，可發(fā)生“搖椅底”畸形。為了預(yù)防可以打膝關(guān)節(jié)屈曲位長腿石膏，但最可靠的方法是從跟骨橫行穿一克氏針，將釘固定于石膏外。（2）創(chuàng)口愈合不良和石膏壓瘡：創(chuàng)口愈合不良多發(fā)生于后、內(nèi)外U形切口。打石膏過緊，在足背，踝下區(qū)域易發(fā)生壓瘡，應(yīng)在打石膏時多加棉墊。（3）畸形矯正不理想或畸形復(fù)發(fā)：松解徹底，脛前肌外移位置和張力適宜及固定可靠可預(yù)防其發(fā)生。（4）脛骨內(nèi)旋和前足內(nèi)收畸形，經(jīng)3～5年后多能自行矯正，個別尚需手術(shù)。第四節(jié)平足癥一、定義平足癥（flatfoot）是指足弓低平或消失，同時患足外翻，失去彈性，在站立和行走時足弓塌陷，出現(xiàn)疲乏或疼痛的一種畸形。是常見的足病之一。二、診斷（一）臨床癥狀與體征稍久站或行走2～3里路即可引起足部酸痛，足抬起后痛感減輕或消失，足腰部可腫脹，足印肥大。全足寬闊，低平，跟舟韌帶部壓痛。嚴(yán)重者行走時步態(tài)蹣跚，行走遲緩，全足著地，易疲勞、疼痛，可伴有八字步態(tài)，鞋底內(nèi)緣易破損。站立位足跟外翻，足內(nèi)緣膨滿，足縱弓低平，足前部外展，舟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)突出。痙攣性平足癥人有腓骨肌疼痛，僵直。（二）X線所見X線足側(cè)位片示足縱弓塌陷，跟骨、舟骨、骰骨和距骨關(guān)系失常，偶有副舟骨。嚴(yán)重平足者有跗骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)增生、疏松等。三、預(yù)防與治療（一）非手術(shù)治療平足癥的治療雖多，但尚無一種令人十分滿意的治療方法，因此仍以預(yù)防為主。對年幼病人和輕型病例，可采用非手術(shù)療法。在活動時糾正足平衡，進行足部訓(xùn)練，加強脛前肌和脛后肌的肌力。矯正足外翻，在行走時，應(yīng)穿足底和足跟內(nèi)側(cè)加高3～6mm的矯形鞋，鞋后跟應(yīng)寬，鞋底內(nèi)側(cè)應(yīng)平直，鞋腰部應(yīng)窄，并經(jīng)常練習(xí)用足趾行走，作屈