骨科疾病臨床診療指南

臨床診療指南骨外科目錄TOC\o"1-3"\h\z\u29405第一章上肢骨折 14811第一節(jié)鎖骨骨折 122015第二節(jié)尺橈骨骨折 218336第三節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折 45233第二章手外傷 53726第三章下肢骨折 828025第一節(jié)髕骨骨折 823584第二節(jié)脛腓骨干骨折 921606第三節(jié)踝部骨折 1011154第四節(jié)跟骨骨折 116第四章周?chē)窠?jīng)損傷 1326357第一節(jié)總論 1328340第二節(jié)橈神經(jīng)損傷 169601第三節(jié)正中神經(jīng)損傷 1619441第四節(jié)尺神經(jīng)損傷 176477第五節(jié)股神經(jīng)損傷 1819364第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷 184109第七節(jié)脛神經(jīng)損傷 1928787第八節(jié)腓總神經(jīng)損傷 1918059第五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 197640第一節(jié)概論 193301第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周?chē)?217127第三節(jié)狹窄性腱鞘炎 2327106第四節(jié)肱骨外上髁炎 247649第六章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形 2525820第一節(jié)先天性肌性斜頸 2510787一、定義 2524858二、診斷與鑒別診斷 2526496（一）病史中可有難產(chǎn)病史，如臀位產(chǎn)、產(chǎn)鉗引產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況，第一胎更為重要。 2521339（四）鑒別診斷 2520435三、治療 268899第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位 2630613一、定義 2623593二、診斷與鑒別診斷 2724961（三）鑒別診斷 2825517三、治療 2825661第三節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足 2921567一、定義 2923126二、診斷與鑒別診斷 291065（三）鑒別診斷 3022292三、治療 307960第四節(jié)平足癥 3112014一、定義 312360二、診斷 3122697三、預(yù)防與治療 327259（一）非手術(shù)治療 325222第五節(jié)踇外翻 325965一、定義 3228719二、診斷 326330三、預(yù)防和治療 3215799第七章骨腫瘤 332644第一節(jié)骨軟骨瘤 3327509第二節(jié)軟骨瘤 3517946第三節(jié)骨巨細(xì)胞瘤 37834第四節(jié)骨囊腫 39第一章上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折一、定義鎖骨骨折（fractureofclavicle）是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的中斷。鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折之一,約占全身骨折的6%左右,好發(fā)于青少年。二、分類(lèi)按骨折部位可分為鎖骨外1/3，中1/3和內(nèi)1/3骨折。

三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿(mǎn)，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。

3.X線拍片可確診（橫斷、粉碎、青枝）。（二）鑒別診斷1.胸鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)，鎖骨內(nèi)端突出或空虛，可有異?；顒?dòng)。2.肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線顯示肩鎖距離增大。四、治療（一）幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定３～６周。（二）有移位的鎖骨骨折，多采用手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定1～2周。手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生位于背后，一腳踏在凳子上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸，術(shù)后1周應(yīng)門(mén)診復(fù)查。3～4周拆除石膏繃帶。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無(wú)影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。（三）手術(shù)治療在以下情況可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：

1.鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。2.開(kāi)放性骨折。

3.陳舊骨折不愈合。

4.骨折移位明顯，手法復(fù)位固定無(wú)改善，影響外觀。

5.鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動(dòng)肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛骨骨折。（四）手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折部位，類(lèi)型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內(nèi)固定。術(shù)后患肢懸吊固定。

第二節(jié)尺橈骨骨折一、定義前臂骨由尺骨及橈骨組成，尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱(chēng)之為尺橈骨骨折（fractureofulnaandradius）。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車(chē)構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨干雙骨折是日常生活及勞動(dòng)中常見(jiàn)的損傷。前臂解剖功能關(guān)系復(fù)雜，其旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復(fù)位要求高。

二、分類(lèi)(一)尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折甚常見(jiàn)，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊，

幼兒多為青枝骨折

直接暴力：多見(jiàn)打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。

間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中1/3或上1/3骨折，殘余暴力通過(guò)骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。扭轉(zhuǎn)暴力：受外力同時(shí)，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過(guò)度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。

(二)橈骨干骨折直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，橈骨骨折短縮移位少見(jiàn)。成人橈骨干上1/3骨折時(shí)，附著在橈骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于橈骨上1/3旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。橈骨干中1/3或下1/3骨折時(shí)，骨折線在旋前圓肌抵止點(diǎn)以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重疊移位不多。

(三)尺骨干骨折尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為裂紋骨折，亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。因有橈骨支撐，無(wú)明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極少見(jiàn)，多發(fā)生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。

三、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接暴力，間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。

2.癥狀與體征前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。3.X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位，骨折類(lèi)型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱(chēng)為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱(chēng)為蓋氏（Galeazzi）骨折。(二)鑒別診斷

X線檢查可以明確診斷。四、治療(一)手法復(fù)位外固定整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X線片顯示骨折類(lèi)型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。病人仰臥，肩外展900，屈肘900。中或下1/3骨折時(shí)，前臂中立位，即手掌，前臂和地面平行。上1/3骨折時(shí)，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有450。傾斜。肘上和手掌兩處對(duì)抗?fàn)恳丿B和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，折頂，搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。固定可用4塊小夾板，也可用長(zhǎng)臂石膏夾板固定。固定期間注意松緊度合適，8~12周后拆除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。

(二)受傷時(shí)間不長(zhǎng)，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折；上肢多處骨折，手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折影響功能，需要手術(shù)治療。（三）康復(fù)治療1.術(shù)后抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2.術(shù)后2周即開(kāi)始練習(xí)手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周后開(kāi)始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。8~10周后X線片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。第三節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折一、定義橈骨遠(yuǎn)端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)，由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角（100~150）和尺傾角（200~250）。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn)1~1.5cm。尺橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。二、分類(lèi)(一)伸直型骨折（Colles骨折）最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕背伸掌心觸地，前臂旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動(dòng)。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌插骨折無(wú)移位。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。(二)屈曲型骨折（Smith骨折）較少見(jiàn)。骨折發(fā)生原因與伸直型相反,故又稱(chēng)“反科雷氏”骨折。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。(三)巴通（Barton）骨折較少見(jiàn)，骨折指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。三、診斷與鑒別診斷(一)診斷要點(diǎn)1.病史直接或間接暴力史。2.癥狀與體征傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，伸直型骨折移位明顯時(shí)，側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線拍片伸直型骨折為：骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)及背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位,可同時(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌側(cè)及橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反。

(二)鑒別診斷

1.Colles骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨質(zhì)，且向背側(cè)移位者，X線檢查可鑒別。2.Smith骨折指橈骨遠(yuǎn)端骨折其遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，X線檢查可鑒別。3.Barton骨折指橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)面，X線檢查可鑒別。

四、治療(一)手法復(fù)位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。1.牽抖復(fù)位法適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90o前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。2.提按復(fù)位法適用于老年性患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90o，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后換中立位繼續(xù)固定2周。無(wú)移位橈骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)位和固定方向相反。(二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位；可切開(kāi)復(fù)位用T形鋼板、螺釘或鋼針固定，也可用外固定支架固定。（三）康復(fù)治療術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，4~6周后去除外固定后，逐漸鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，并可配合理療、體療及中醫(yī)藥治療。第二章手外傷一、定義手是人類(lèi)生活和工作的重要器官，人類(lèi)活動(dòng)每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見(jiàn)的。手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。二、診斷與鑒別診斷（一）病史與體征手的開(kāi)放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功能障礙或喪失。1.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時(shí)手指伸直角度加大。2.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺(jué)喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。3.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異?；顒?dòng)。（二）特殊體格檢查方法1.屈指肌腱的檢查方法固定傷指中節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指，讓患者主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長(zhǎng)屈肌腱功能時(shí)，固定拇指近節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。2.手部神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌、不能向前與手掌平面形成90°，大魚(yú)際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成“猿手”畸形。拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠(yuǎn)節(jié)背面失去感覺(jué)。尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間明顯凹陷，手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺(jué)。3.血管的檢查Allen試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈通暢和二者間的吻合情況。試驗(yàn)方法為：囑病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用力壓迫橈、尺.動(dòng)脈，不讓血液通過(guò)。此時(shí)手部蒼白缺血，然后依次放開(kāi)尺、橈動(dòng)脈觀察手部顏色的變化情況。（三）特殊檢查行手部或手指的X-rays檢查，觀測(cè)手部骨骼、關(guān)節(jié)損傷情況。三、治療（一）急診外科處理初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛,注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。（二）手術(shù)治療1.麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。2.清創(chuàng)清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無(wú)菌傷口）以預(yù)防感染。但強(qiáng)調(diào)：要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡(jiǎn)單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍，必要時(shí)松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。3.處理?yè)p傷的組織，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：骨、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后用克氏針交叉固定。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定?？p合開(kāi)放的關(guān)節(jié)囊。修復(fù)肌腱、神經(jīng)。一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。4.閉合傷口閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部閉合傷口時(shí)限一般可延長(zhǎng)至受傷后12小時(shí)。但也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：直接縫合皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強(qiáng)作張力縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織床，骨質(zhì)、肌腱沒(méi)有裸露，可進(jìn)行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。皮瓣覆蓋骨質(zhì)、肌腱后有較大裸露時(shí)，常需皮片覆蓋。（三）手的功能恢復(fù)對(duì)待手部損傷，除及時(shí)正確地進(jìn)行初期外科處理和必要的晚期處理外，還應(yīng)該充分發(fā)揮傷員的主觀能動(dòng)作用，積極地、長(zhǎng)期地進(jìn)行手的功能鍛煉，多使用患手，應(yīng)用理療、體療、彈性?shī)A板等輔助方法，爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)手的功能。1.功能鍛煉分主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，應(yīng)從早期開(kāi)始，有計(jì)劃地進(jìn)行。在石膏固定期間以主動(dòng)鍛煉為主，積極活動(dòng)未固定的手指及上肢的各關(guān)節(jié)。固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習(xí)（肌腱縫合術(shù)后早期不作）。去除固定后，仍以主動(dòng)活動(dòng)為主，亦需逐漸作關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。要求傷員在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期刻苦鍛煉，從輕到重、從小到大地活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)。此外，積極使用患手是最好的功能鍛煉方式，日常生活及工作中應(yīng)盡量運(yùn)用患手，如拿筷子、執(zhí)筆、扣鈕扣和系鞋帶以及使用鉗子、螺絲刀等工具、也可執(zhí)鋼球、玻璃球練習(xí)?？傊浞职l(fā)揮傷員的積極性，主動(dòng)堅(jiān)持功能鍛煉。2.物理療法及體育療法理療能促進(jìn)手部循環(huán)，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的活動(dòng)，但不能代替功能鍛煉。體療是在醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)患手作適當(dāng)?shù)陌茨顒?dòng)，利用各種器械練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。理療與體療相互配合，收效更好3.支具治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾板，利用彈簧或橡皮筋的彈性持續(xù)牽引，幫助關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防或糾正關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。第三章下肢骨第一節(jié)髕骨骨折一、定義髕骨的骨質(zhì)不連續(xù)或完整性破壞稱(chēng)髕骨骨折（fractureofthepatella）。二、分類(lèi)暴力直接作用于髕骨，如跌倒時(shí)跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。由于肌肉的強(qiáng)力牽拉，如跌倒時(shí)，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。根據(jù)受傷時(shí)的姿勢(shì)，肌牽拉力的大小，骨折可發(fā)生在髕骨上極、髕骨中份和髕骨下極。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時(shí)，也使相對(duì)的股骨髕面的軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著髕骨骨折分離移位的程度不同，髕骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸膝功能。三、診斷髕骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。四、治療無(wú)移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。6周后開(kāi)始作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。在固定過(guò)程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下抽出積血，加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在0.5cm以?xún)?nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過(guò)0.5cm的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。髕骨的粉碎骨折如果關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定。8周開(kāi)始功能訓(xùn)練。對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時(shí)，可摘除髕骨，修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)，術(shù)后3～4周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。第二節(jié)脛腓骨干骨折一、定義脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱(chēng)脛腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula），臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多。二、分類(lèi)可分為三種類(lèi)型。（一）脛腓骨干雙骨折（二）單純脛骨干骨折（三）單純腓骨骨折三、診斷骨折多由強(qiáng)大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴(yán)重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷程度，有無(wú)血管神經(jīng)損傷有無(wú)急性骨筋膜間室綜合征，X線檢查可以明確骨折的類(lèi)型及移位情況。四、治療（一）非手術(shù)治療1.脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐負(fù)重行走。2.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定。牽引中注意觀察肢體長(zhǎng)度，避免牽引過(guò)度而導(dǎo)致骨不愈合。6周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負(fù)重行走。3.單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6~8周后可下地活動(dòng)。4.單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。（二）手術(shù)治療不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時(shí)，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。1.手法復(fù)位失敗；2.嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；3.在直視下污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折。復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定器固定。第三節(jié)踝部骨折一、定義踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀穿越為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。發(fā)生在此部位的骨折稱(chēng)踝部骨折（fractureofankle）。二、分類(lèi)（一）Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)（旋后），暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝橫形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)致距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。（二）Ⅱ型分為兩個(gè)亞型：①外翻外展型。②內(nèi)翻內(nèi)旋型。Ⅱ型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。（三）Ⅲ型外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時(shí)暴力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。三、診斷踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙。檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型、移位方向。對(duì)第Ⅲ型骨折，需檢查腓骨全長(zhǎng)，若局部有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充照X線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。若判斷有無(wú)脛腓下韌帶聯(lián)合損傷有困難，可結(jié)合CT或MRI輔助診斷。四、治療踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類(lèi)型也較多樣。（一）治療的原則在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。（二）非手術(shù)治療無(wú)移位的和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，可用石膏固定6～8周，固定期可進(jìn)行功能鍛煉。（三）手術(shù)治療1.有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定。2.脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)、外踝損傷時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)首先手術(shù)修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，復(fù)位固定骨折，才能使脛腓下關(guān)節(jié)穩(wěn)定。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進(jìn)行韌帶修復(fù)、固定骨折的同時(shí)，用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定6～8周。3.陳舊性雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)將兩踝類(lèi)節(jié)面切斷，復(fù)位距骨后，再?gòu)?fù)位雙踝，用螺釘內(nèi)固定。第四節(jié)跟骨骨折一、定義發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、缺損稱(chēng)跟骨骨折（fractureofthecalcaneus）。二、分類(lèi)（一）以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類(lèi)。1.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。（1）跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關(guān)節(jié)。（2）跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。（3）載距突骨折。（4）跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折。2.波及距下關(guān)節(jié)的骨折。（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。（2）單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發(fā)生骨折，將跟骨分成前內(nèi)部分和包括截距突的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為Ⅰ度損傷。（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開(kāi)，在跖側(cè)面還形成三角形骨塊和跗骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內(nèi)有半月形的后關(guān)節(jié)面及載距突的后、內(nèi)骨折塊嵌入其內(nèi)，為Ⅱ度損傷，此型骨折臨床上最為多見(jiàn)。（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為Ⅲ度骨折。三、診斷在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。X線檢查：跟骨側(cè)位及軸位。必要時(shí)作CT了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。四、治療（一）治療原則恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)。（二）非手術(shù)治療1.在不波及距下關(guān)節(jié)的骨折中，由于跟骨前端骨折、結(jié)節(jié)骨折和載距突骨折常移位不大，管型石膏固定4～6周，即可開(kāi)始功能訓(xùn)練。2.波及距骨下關(guān)節(jié)的無(wú)移位的Ⅰ度骨折處理同上。（三）手術(shù)治療1.對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折，由于減少了關(guān)節(jié)角，導(dǎo)致足弓塌陷，可采用切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘固定，并早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。2.波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達(dá)到治療目的，可采用X線下插入骨圓針進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位后遺留的骨空隙不能充填，致使復(fù)位的骨折塊難以維持在復(fù)位位置，可采用松質(zhì)骨填充后特制跟骨鈦板固定。術(shù)后石膏固定6周。第四章周?chē)窠?jīng)損傷第一節(jié)總論一、定義周?chē)窠?jīng)損傷比較常見(jiàn)，可造成嚴(yán)重的功能障礙，甚至肢體殘廢，治療上非常困難。二、分類(lèi)按周?chē)窠?jīng)損傷后其病理改善程度分類(lèi)，采用較多的有兩種方法．(一)Seddon（1943）分類(lèi)法1．神經(jīng)震蕩（neurapraxia）2．軸突中斷（axonotmesis）3．神經(jīng)斷裂（neurotmesis）(二)Sunderland(1951)五度分類(lèi)法1．一度僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，神經(jīng)軸突仍保持完整或有部分脫髓鞘改變。2．二度神經(jīng)軸索中斷，損傷的遠(yuǎn)端發(fā)生瓦勒變性。3．三度神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維中斷，但束膜仍保持連續(xù)性。4．四度部分神經(jīng)束中斷，神經(jīng)外膜仍完整。5．五度神經(jīng)完全離斷，斷端出血、水腫，日后形成瘢痕。三、臨床表現(xiàn)（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和反射均消失。肌力6級(jí)區(qū)分法：M“0”級(jí)：無(wú)肌肉收縮；M“1”級(jí)：肌肉稍有收縮；M“2”級(jí)：關(guān)節(jié)有動(dòng)作，在不對(duì)抗地心引力的方向，能主動(dòng)向一定方向活動(dòng)該關(guān)節(jié)達(dá)到完全的動(dòng)度；M“3”級(jí)：在對(duì)抗地心引力的情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能對(duì)抗阻力；M“4”級(jí)：能對(duì)抗一定阻力達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)作，但肌力較健側(cè)差；M“5”級(jí)：正常。（二）感覺(jué)功能障礙皮膚感覺(jué)包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)。感覺(jué)6級(jí)區(qū)分法：S“0”級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)；S“1”級(jí)：深痛覺(jué)存在；S“2”級(jí)：有痛覺(jué)和部分觸覺(jué)；S“3”級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；S“4”級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，但距離較大；S“5”級(jí)：感覺(jué)完全正常。（三）反射根據(jù)神經(jīng)的受損情況，出現(xiàn)腱反射減弱或消失。（四）營(yíng)養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等。（五）神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）。四、診斷(一)病史(二)神經(jīng)電生理檢查肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)判斷神經(jīng)損傷部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價(jià)值。五、治療（一）治療原則盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性及良好對(duì)接縫合神經(jīng)。1．閉合性損傷（closedinjury）多為牽拉傷、鈍挫傷。對(duì)暴力程度輕、臨床癥狀較輕者一般可觀察3個(gè)月。若超過(guò)3個(gè)月仍未見(jiàn)恢復(fù)，應(yīng)手術(shù)探查。對(duì)于暴力嚴(yán)重、臨床判斷已屬Sunderland四度、五度的損傷，應(yīng)早期手術(shù)探查。2．開(kāi)放性損傷（openinjury）原則上按損傷的程度、傷后時(shí)間、創(chuàng)面有無(wú)污染、有無(wú)復(fù)合損傷等決定神經(jīng)損傷的修復(fù)時(shí)間。（1）一期修復(fù)（primaryrepair）指?jìng)?8小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：解剖清楚，神經(jīng)斷端整齊、無(wú)張力、易辨認(rèn)，易于對(duì)合。若不能一期修復(fù)，將斷端與局部軟組織暫時(shí)固定。（2）延遲一期修復(fù)（delayedprimaryrepair）指?jìng)谟虾?4周內(nèi)修復(fù)。原因：損傷當(dāng)時(shí)全身情況欠佳，傷口污染或缺損嚴(yán)重。（3）二期修復(fù)（secondaryrepair）指?jìng)?3個(gè)月內(nèi)修復(fù)。原因：急診時(shí)神經(jīng)損傷合并肌腱、骨骼或皮膚嚴(yán)重缺損需先修復(fù)，早期清創(chuàng)時(shí)神經(jīng)損傷被遺漏。一般需神經(jīng)移植。（4）晚期修復(fù)（laterepair）指超過(guò)6個(gè)月以上的神經(jīng)損傷，多考慮作肌腱移位等矯形手術(shù)。原因：神經(jīng)遠(yuǎn)端萎縮、終末器官纖維化、神經(jīng)修復(fù)效果差。神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)判定不是絕對(duì)的時(shí)間概念。近年來(lái)大量臨床實(shí)踐證明，運(yùn)動(dòng)終末器官失神經(jīng)支配2年以上、感覺(jué)終末器官失神經(jīng)支配10年以上，修復(fù)后仍有一定的功能恢復(fù)。（二）手術(shù)操作原則1．熟悉有關(guān)解剖2．配備適用的器械設(shè)備放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡，雙極電凝，顯微手術(shù)器械等。3．注意遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)原則。4．切口顯露要充分。5．分離組織應(yīng)從正常處至病損處。6．神經(jīng)斷端修整至正常切面。7．準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)干或和功能相同的神經(jīng)束。8．無(wú)張力下縫合。9．基床血運(yùn)充足。（三）手術(shù)方法根據(jù)神經(jīng)損傷類(lèi)型、性質(zhì)、部位等選擇。1．神經(jīng)松解術(shù)（neurolysis）有兩種：（1）神經(jīng)外松解術(shù)。（2）神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。2．神經(jīng)縫合術(shù)（neurorrhaphy）有四種：（1）神經(jīng)外膜縫合術(shù)。（2）神經(jīng)束膜縫合術(shù)。（3）神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合縫合術(shù)。（4）神經(jīng)部分?jǐn)嗔芽p合術(shù)。3．神經(jīng)移植術(shù)（nervegrafting）：（1）神經(jīng)缺損超過(guò)24cm或該神經(jīng)直徑的4倍以上，有兩種：①神經(jīng)干移植術(shù)。②束間神經(jīng)電纜式移植術(shù)。（2）神經(jīng)缺損距離較長(zhǎng)（15cm左右）或移植神經(jīng)基床血循環(huán)較差者，可采用吻合血管的神經(jīng)移植術(shù)。（3）同種異體或異種異體神經(jīng)移植術(shù)，自體非神經(jīng)組織的生物材料（骨骼肌、靜脈、羊膜、筋膜、神經(jīng)膜管）及非生物合成材料（聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅膠管）等橋接神經(jīng)缺損的方法，臨床應(yīng)用鮮見(jiàn)成熟經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。4．神經(jīng)移位術(shù)（transpositionofnerve）主要用于臂叢神經(jīng)根部撕脫傷。5．神經(jīng)植入術(shù)（implantationofnerve）主要用于神經(jīng)受到嚴(yán)重撕脫、牽拉或火器損傷，造成神經(jīng)遠(yuǎn)端支配的終末效應(yīng)器及所支配肌的入肌點(diǎn)或感覺(jué)受體的毀損。（四）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、可、差四級(jí)優(yōu)：S4M4以上，無(wú)畸形，功能正?；蚧菊?。良：S3M3，無(wú)畸形或有輕度畸形，功能大部分正常?？桑篠2M2，中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺(jué)。差：S1M1以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。第二節(jié)橈神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)損傷后上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部尤以虎口部皮膚感覺(jué)減退或消失。（二）運(yùn)動(dòng)1.橈神經(jīng)在上臂損傷各伸肌廣泛癱瘓，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形。2.橈神經(jīng)在前臂損傷（多為骨間背神經(jīng)損傷）拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)。二、治療（一）根據(jù)需要采用神經(jīng)減壓、松解或縫合術(shù)。（二）神經(jīng)吻合效果較正中神經(jīng)及尺神經(jīng)為好。（三）不能修復(fù)神經(jīng)，可采用前臂屈肌群肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，以改善功能。（四）神經(jīng)未恢復(fù)前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。第三節(jié)正中神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)損傷后對(duì)手部感覺(jué)影響最大。掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半，背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺(jué)。由于喪失感覺(jué)，手的功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無(wú)實(shí)物感，易受外傷。（二）運(yùn)動(dòng)1.腕部正中神經(jīng)完全損傷大魚(yú)際?。磳?duì)掌、拇短展及拇短屈肌淺頭）癱瘓，拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。猿手畸形。2.肘部正中神經(jīng)損傷除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半、拇長(zhǎng)屈肌及掌長(zhǎng)肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時(shí)仍伸直。（三）營(yíng)養(yǎng)改變手部皮膚、指甲均有顯著營(yíng)養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。正中神經(jīng)損傷常合并灼性神經(jīng)痛。二、治療（一）早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。（二）若神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，可采用對(duì)掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。第四節(jié)尺神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)手掌尺側(cè)、小指全部及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。（二）運(yùn)動(dòng)1.尺神經(jīng)在肘上損傷前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間肌明顯凹陷。呈爪狀畸形。2.尺神經(jīng)在指深屈肌遠(yuǎn)側(cè)損傷環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直指間關(guān)節(jié)。各手指不能內(nèi)收、外展。手的握力減少約50%，手失去靈活性。二、治療（一）根據(jù)損傷情況作松解、減壓或吻合術(shù)。（二）為獲得足夠長(zhǎng)度，可將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝移向肘前。（三）尺神經(jīng)吻合術(shù)的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)好。（四）尺神經(jīng)吻合時(shí)力爭(zhēng)解剖對(duì)位，不可有旋轉(zhuǎn)。（五）若效果不佳，可轉(zhuǎn)移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改善手的功能。第五節(jié)股神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)1.高位損傷股前內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)喪失。2.低位損傷可單純隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。（二）運(yùn)動(dòng)1.損傷在髂窩上方，則髂腰肌及股四頭肌皆癱瘓，表現(xiàn)不能屈髖及伸膝。2.在髂腰肌分支以下?lián)p傷，僅表現(xiàn)不能伸膝。二、治療股神經(jīng)開(kāi)放性損傷往往合并髂、股血管傷，應(yīng)注意急救處理，在修復(fù)血管的同時(shí)根據(jù)傷情做神經(jīng)一期修復(fù)或二期修復(fù)。第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)供給區(qū)外，感覺(jué)均消失。（二）運(yùn)動(dòng)1.損傷部位在坐骨大孔處或坐骨結(jié)節(jié)以上則股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部癱瘓。2.在股部中下段損傷因腘神經(jīng)肌支已大部發(fā)出，只表現(xiàn)膝以下肌肉全部癱瘓。3.如為其分支損傷腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起癱瘓嚴(yán)重。（三）營(yíng)養(yǎng)往往有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。坐骨神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)癰較多。二、治療（一）若為髖關(guān)節(jié)脫位或骨盆骨折所致，多系壓迫性損傷。早期復(fù)位、解除壓迫，觀察2-3個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，決定是否探查神經(jīng)。（二）若為切割傷，早期探查修復(fù)，術(shù)后固定伸髖屈膝位6-8周。（三）若為火氣傷，早期只清創(chuàng)，傷口愈合3-4周，再行探查修復(fù)術(shù)。（四）若為藥物注射性損傷，早期切開(kāi)減壓，生理鹽水反復(fù)沖洗或后期做神經(jīng)松解術(shù)。第七節(jié)脛神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣、足跟及各趾的跖側(cè)和背側(cè)感覺(jué)喪失，稱(chēng)為拖鞋式麻痹區(qū)。足底常有潰瘍，易受外傷、凍傷和燙傷。（二）運(yùn)動(dòng)脛神經(jīng)支配小腿后部及足底肌肉，癱瘓后足不能跖屈和內(nèi)翻，呈仰趾外翻畸形，足內(nèi)肌癱瘓引起弓狀足和爪狀趾畸形。二、治療（一）根據(jù)損傷情況，做神經(jīng)松解、減壓及縫合術(shù)。（二）足底感覺(jué)很重要，即使有部分恢復(fù)亦有助于改進(jìn)足的功能和防止?jié)?。第八?jié)腓總神經(jīng)損傷一、臨床表現(xiàn)及診斷（一）感覺(jué)小腿外側(cè)及足背感覺(jué)消失。（二）運(yùn)動(dòng)小腿伸?。勄凹?、踇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)短伸肌和腓骨長(zhǎng)短?。┌c瘓，出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻畸形。二、治療（一）根據(jù)情況決定手術(shù)方法，必要時(shí)手術(shù)松解式吻合腓總神經(jīng)，多數(shù)效果好。（二）若效果不佳，可轉(zhuǎn)移脛后肌或用短腿支架糾正足下垂。（三）注意預(yù)防。石膏或夾板固定時(shí)，在腓骨小頭后加用忖墊保護(hù)；腘窩或腓骨頭處手術(shù)時(shí)應(yīng)防止損傷腓總神經(jīng)。第五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷第一節(jié)概論運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷是臨床常見(jiàn)病損，遠(yuǎn)較急性損傷多見(jiàn)。無(wú)論是骨、關(guān)節(jié)、肌、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊及其相關(guān)的血管、神經(jīng)等，均可因慢性損傷而受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床征象。人體對(duì)長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢(shì)或職業(yè)動(dòng)作在局部產(chǎn)生的應(yīng)力是以組織的肥大、增生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累積、遷延而成慢性損傷。當(dāng)人體有慢性疾病、或退行性變時(shí)，可降低對(duì)應(yīng)力的適應(yīng)能力；局部有畸形時(shí)，可增加局部應(yīng)力；在工作中注意力不集中、技術(shù)不熟練、姿勢(shì)不準(zhǔn)確或疲勞等，均可使應(yīng)力集中，這些都是慢性損傷的病因。手工業(yè)和半機(jī)械化產(chǎn)業(yè)工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女均是本類(lèi)疾病的好發(fā)者。慢性損傷是可以預(yù)防的，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生和復(fù)發(fā)，并防治結(jié)合，以增加療效。單治不防，癥狀往往復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作者，治療甚為困難。一、臨床特點(diǎn)慢性損傷雖可發(fā)生在多種組織及器官，但臨床表現(xiàn)卻常有以下共性：①軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛，但無(wú)明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。二、治療原則

（一）本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動(dòng)作、糾正不良姿勢(shì)、增強(qiáng)肌力、維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動(dòng)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。

（二）理療、按摩等方法可改善局部血循環(huán)、減少粘連，有助于改善癥狀。局部涂擦，外敷及熏蒸等方法也有較好效果。

（三）局部注射腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇(醋酸強(qiáng)地松龍、甲基強(qiáng)地松龍等)有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。國(guó)內(nèi)使用這一療法已40余年，絕大多數(shù)病人由此而解除痛苦。使用時(shí)必須注意：①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細(xì)菌性炎癥或腫瘤；②嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；③注射部位準(zhǔn)確無(wú)誤；④按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行。

（四）非甾體抗炎藥目前用于慢性損傷的非甾體抗炎藥物不下40余種，長(zhǎng)期使用均有不同程度副作用。使用時(shí)可考慮以下幾點(diǎn)：①必要時(shí)才短期使用；②交替使用不同種類(lèi)藥物；③使用腸溶型或控釋劑；④同時(shí)輔以肌肉解痙藥和鎮(zhèn)靜劑以增加療效，減少抗炎藥劑量。

（五）手術(shù)治療對(duì)某些非手術(shù)治療無(wú)效的慢性損傷，如狹窄性腱鞘炎、神經(jīng)卡壓綜合征及腱鞘囊腫等可行手術(shù)治療。

三、預(yù)防多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生。對(duì)運(yùn)動(dòng)員、戲劇、雜技演員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練；流水線工作人員定時(shí)作工間操；長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作者，定時(shí)改變姿勢(shì)等均有助于分散應(yīng)力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動(dòng)，以鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周?chē)滓?、定義肩周炎又叫肩關(guān)節(jié)周?chē)谆蚣珀P(guān)節(jié)周?chē)M織炎，是中、老年人的一種常見(jiàn)病。因此病多發(fā)生在50歲左右，有人稱(chēng)它為“五十肩”。也稱(chēng)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，俗稱(chēng)凝肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩的活動(dòng)。臨床特征為肩痛和活動(dòng)障礙。二、病因肩周炎的發(fā)病原因常因肩部慢性勞損、退變或一次急劇的創(chuàng)傷，引起肩部軟組織急、慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。（一）肩部原因1．本病大多發(fā)生在50歲以上中老年人，軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素；2．長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；3．上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；4．肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。（二）肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病引起肩部牽涉痛，肩部股肌肉持續(xù)痙攣、缺血造成肩周炎。三、臨床表現(xiàn)（一）肩部疼痛起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥矗缤磿冚p夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴說(shuō)后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥。若因受寒而痛者，則對(duì)氣候變化特別敏感。（二）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，由于長(zhǎng)期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可能受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。（三）冷患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。（四）痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周?chē)捎|到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處，尤以肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱溝為甚，少數(shù)呈肩周軟組織廣泛性壓痛，無(wú)壓痛點(diǎn)者少見(jiàn)。（五）痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周?chē)∪庠缙诳沙霈F(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥狀反而減輕。（六）X線及化驗(yàn)室檢查常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。四、診斷（一）多見(jiàn)于50歲以上的病人，女性多于男性，起病緩慢，病程冗長(zhǎng)。（二）肩痛，以夜間為甚，疼痛可向肘和前臂放射。（三）肩部活動(dòng)受限，尤以外展、外旋、后伸受限。（四）患肩肌萎縮，有壓痛點(diǎn)。（五）X線檢查可有輕度骨質(zhì)疏松或肩峰下鈣化影。體檢必須包括頸椎和上肢周?chē)窠?jīng)，又須包括心、肺、上腹等部。特殊檢查：從X線攝片上僅能見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松。如為石灰鹽性肌腱炎，可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影。五、治療本病能自愈，但時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大，功能恢復(fù)不全。急性期需用吊帶保證肩的充分靜止。（一）痛點(diǎn)局封為首選。（二）口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥。（三）理療及推拿按摩。（四）堅(jiān)持患肩的功能鍛煉，以不引起劇痛為限。（五）治療肩外因素引起肩周炎的原發(fā)病。第三節(jié)狹窄性腱鞘炎一、定義狹窄性腱鞘炎系指腱鞘因機(jī)械性摩擦而引起的慢性無(wú)菌性炎癥改變。在指、趾、腕、踝等部均可發(fā)生，但以橈骨莖突部及手指最為多見(jiàn)。病因是在日常生活中，由于經(jīng)常過(guò)度活動(dòng)，不斷收縮摩擦，因而在腱鞘內(nèi)發(fā)生水腫增厚，日久纖維性變，形成腱鞘狹窄。肌腱也可發(fā)生水腫、變性。二、病因經(jīng)常作拇指內(nèi)收和腕關(guān)節(jié)的尺偏動(dòng)作，使拇伸短肌和拇長(zhǎng)展肌肌腱與骨性纖維管的壁長(zhǎng)期摩擦，反復(fù)的機(jī)械性刺激，可引起橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。其病理改變是腕背側(cè)韌帶失去光澤，組織充血，有細(xì)胞侵潤(rùn)，初期腱鞘水腫，以后逐漸增厚呈纖維變性，致腱鞘變狹窄。早期肌腱發(fā)生水腫，以后因受擠壓而逐漸變性，但其上下兩端可增粗，甚至發(fā)生肌腱纖維的摩損或撕裂。個(gè)別病例偶可發(fā)生橈骨莖突部骨膜炎，出現(xiàn)局部增生或硬結(jié)。手指長(zhǎng)期快速活動(dòng)，如織毛衣、細(xì)紗女工接線頭、管弦樂(lè)的練習(xí)或演奏等；手指長(zhǎng)期用力活動(dòng)，如洗衣、書(shū)寫(xiě)文稿、打字機(jī)操作等慢性勞損是主要病因。如患者本身有先天性肌腱異常、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)后、病后虛弱無(wú)力等更易發(fā)生本病。三、臨床表現(xiàn)（一）彈響指和彈響拇起病緩慢，晨起患指發(fā)僵、掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛，緩慢活動(dòng)后即消失。隨病程延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴(yán)重者患指屈曲，不敢活動(dòng)。各手指發(fā)病的頻度依次為中、環(huán)指最多，示、拇指次之，小指最少。

（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重，無(wú)力提物在橈骨莖突表面或其遠(yuǎn)側(cè)有局限性壓痛，有時(shí)可捫及痛性結(jié)節(jié)。握拳尺偏腕關(guān)節(jié)時(shí)，橈骨莖突處疼痛，稱(chēng)為Finkelstein征陽(yáng)性。四、治療（一）患腕、指休息，減少活動(dòng)，局部理療。（二）腱鞘內(nèi)注射醋酸強(qiáng)地松龍有很好療效。但注射一定要準(zhǔn)確，注入皮下則無(wú)效。（三）如非手術(shù)治療無(wú)效，可考慮行狹窄的腱鞘切除術(shù)局麻，在痛性結(jié)節(jié)處作一小切口。切開(kāi)皮膚后鈍性分離，注意牽開(kāi)兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管，充分暴露腱鞘。此時(shí)被動(dòng)活動(dòng)病人手指，即可見(jiàn)到膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上、下移動(dòng)。認(rèn)準(zhǔn)腱鞘狹窄增厚范圍，用小尖刀從一側(cè)切開(kāi)該處腱鞘，再用小剪刀剪去狹窄腱鞘的兩側(cè)及前壁，以達(dá)到徹底解除狹窄。如僅行狹窄處切開(kāi)，有時(shí)會(huì)發(fā)生再粘連而癥狀復(fù)發(fā)。第四節(jié)肱骨外上髁炎一、定義肱骨外上髁炎，是肱骨外上髁部伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎。因多見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，故稱(chēng)為網(wǎng)球肘。二、病因（一）在前臂過(guò)度旋前或旋后位，被動(dòng)牽拉伸肌(握拳)和主動(dòng)收縮伸肌(伸腕)將對(duì)肱骨外上髁處的伸肌總腱起點(diǎn)產(chǎn)生較大張力，如長(zhǎng)期反復(fù)這種動(dòng)作即可引起該處的慢性損傷。因此，凡需反復(fù)用力活動(dòng)腕部的職業(yè)和生活動(dòng)作均可導(dǎo)致這種損傷，如網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運(yùn)動(dòng)員，鉗工、廚師和家庭婦女等。（二）肱骨外上髁炎的基本病理變化是慢性損傷性炎癥。雖然炎癥較局限，但其炎癥的范圍每個(gè)病人卻不盡相同：有的僅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎為主；有的在肱骨外上髁與橈骨頭之間，是以肌筋膜炎或肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎為主。此外，尚發(fā)現(xiàn)伸肌總腱深處有一細(xì)小血管神經(jīng)束，穿過(guò)肌腱和筋膜時(shí)被卡壓，周?chē)醒装Y細(xì)胞浸潤(rùn)及瘢痕組織形成，成為產(chǎn)生癥狀的病理基礎(chǔ)。三、診斷（一）起病緩慢，無(wú)急性損傷史。（二）患者逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)痛，在用力握拳、伸腕時(shí)加重以致不能持物。（三）肘的活動(dòng)正常，不紅不腫。（四）在肱骨外上髁到橈骨頸的范圍內(nèi)，有一局限而敏感的壓痛點(diǎn)。（五）伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills試驗(yàn)）陽(yáng)性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后將前臂旋前，即發(fā)生肘外側(cè)部劇痛。（六）X線檢查可見(jiàn)肱骨外上髁局部密度增加和變形，或顯示鈣化，但多數(shù)無(wú)異常變化。四、治療（一）限制腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，尤其是限制用力握拳伸腕動(dòng)作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。（二）壓痛點(diǎn)注射醋酸強(qiáng)的松龍1ml和2％利多卡因l～2ml的混合液，只要注射準(zhǔn)確，均能取得極佳的近期效果。療效是否鞏固，與能否適當(dāng)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)系很大。（三）對(duì)不能間斷訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，并避免反手擊球，同時(shí)在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性保護(hù)帶，以減少腱起點(diǎn)處的牽張應(yīng)力。（四）非手術(shù)治療對(duì)絕大多數(shù)患者有效，故少有需手術(shù)治療者。偶爾對(duì)早期治療不當(dāng)，病程長(zhǎng)、癥狀頑固者，施行伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解術(shù)或卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形第一節(jié)先天性肌性斜頸一、定義先天性肌性斜頸(congenitaltorticollis)是一種最多見(jiàn)的頸部畸形?；紓?cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性使頭偏向患側(cè)而下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，畸形隨著年齡的增長(zhǎng)更為明顯。二、診斷與鑒別診斷（一）病史中可有難產(chǎn)病史，如臀位產(chǎn)、產(chǎn)鉗引產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況，第一胎更為重要。（二）臨床表現(xiàn)通常在新生兒出生后1周發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸部胸鎖乳突肌中下段有突起腫塊，質(zhì)硬、橢圓形，且與鎖骨不連，可以上下、左右移動(dòng)，無(wú)紅腫、壓痛。在較大兒童胸鎖乳突肌開(kāi)始縮短呈束帶狀，肌肉活動(dòng)不痛，臉部畸形，頸部活動(dòng)范圍減小亦隨之出現(xiàn)。（三）特殊檢查頸椎X線攝片未發(fā)現(xiàn)任何先天性骨性異常。磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肌肉大小不同，T1、T2圖像不同，病側(cè)較大，纖維化情況與缺血病變一致。（四）鑒別診斷1.頸椎先天性畸形其是一種先天性發(fā)育異常，通常有擐樞椎半脫位、半椎體、椎體融合，椎體棘突間連接，椎弓根或椎板異常連接等，均可表現(xiàn)為不同程度的斜頸。由于兒童椎體骨化中心在7歲左右融合，早期X線攝片往往無(wú)法發(fā)現(xiàn)異常。CT檢查有明顯的變化，對(duì)診斷有幫助。2.視力性斜頸因視力障礙，如屈光不正，眼神經(jīng)麻痹眼瞼下垂，視物時(shí)出現(xiàn)斜頸姿勢(shì)，但無(wú)胸鎖乳突肌攣縮，也無(wú)頸部活動(dòng)受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。3.感染引起的斜頸咽喉部炎癥，扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)炎癥時(shí)，可導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定引起斜頸。頸椎結(jié)核也可引起斜頸。4.目源性、神經(jīng)性、習(xí)慣性斜頸前兩種均可找到原發(fā)病，后者必須排除其它各種器質(zhì)性病變。三、治療早期治療是預(yù)防繼發(fā)頭、顏面、頸椎畸形的關(guān)鍵。方法可以分為兩大類(lèi)，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療適用于1歲以?xún)?nèi)的嬰兒。包括局部熱敷、按摩、手法矯治和矯形帽外固定。晚上嬰兒睡覺(jué)后用沙袋保持頭部于矯正位，手法主要牽拉攣縮、縮短的胸鎖乳突肌。嬰兒平臥于硬床，家長(zhǎng)先用一手按住患側(cè)肩部使?fàn)坷∪鈺r(shí)肩部不上升而使拉力消失。另一手把持頭顱將下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)，此時(shí)將手轉(zhuǎn)向頭顱的患側(cè)并向?qū)?cè)加壓。每日作手法100次，每次需保持10～15秒，可分成4～5回完成。（二）手術(shù)治療適用于1歲以上的患兒。常用的手術(shù)方式有三種：1.鎖骨端切斷術(shù)在鎖骨上約1cm作橫切口，找出胸鎖乳突肌肌腱并切斷其胸骨頭與鎖骨頭。該手術(shù)適合于1～3歲患兒、肌腱攣縮明顯或肌肉呈束帶狀限制頸部活動(dòng)者。術(shù)后可繼續(xù)手法治療，牽引2～4周或頸托維持于過(guò)度糾正位。2.胸鎖乳頭肌鎖骨與乳突頭二極切斷術(shù)適用于4～8歲的兒童，未經(jīng)治療或首次手術(shù)失敗，臉部畸形明顯頸部旋轉(zhuǎn)減退者。手術(shù)在乳突、鎖骨各作橫切口，分出上、下切口中肌腱切除上下各1cm使之松弛，橫斷上下腱鞘而糾正畸形。術(shù)后需石膏背心固定頭、頸、胸、腹4～8周。3.鎖骨端切斷延長(zhǎng)、乳突切斷術(shù)為國(guó)外近年來(lái)推崇的手術(shù)方法之一。手術(shù)與前述方法相似，將鎖骨頭切斷、胸骨頭延長(zhǎng)。第二節(jié)先天性髖關(guān)節(jié)脫位一、定義先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenitaldislocationofhip,CDH）亦是一種較為常見(jiàn)的兒童先天性畸形。早在Hippocrates時(shí)代就有發(fā)現(xiàn)，由于胎兒在出生時(shí)就有此種畸形故稱(chēng)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。1987年Klisic提出此命名并不合適，建議改為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developementaldysplasiaofthehip,DDH）。1991年美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)正式建議先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）改為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）。目前兩種命名同時(shí)存在，尚未完全統(tǒng)一。二、診斷與鑒別診斷（一）病史中常有難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)病史。（二）臨床表現(xiàn)新生兒和嬰幼兒（站立前期）臨床癥狀不明顯，若出現(xiàn)下述癥狀提示有髖關(guān)節(jié)脫位的可能：1.單側(cè)脫位者大腿，臀以及腘窩的皮膚皺褶不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)下肢短縮且輕度外旋；2.患兒會(huì)陰部增寬，雙側(cè)脫位時(shí)更為明顯；3.屈髖90°外展受限。蹬踩力量較健側(cè)弱。常處于屈曲位，不能伸直；4.牽動(dòng)患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。5.對(duì)可疑患者可作下列檢查：（1）Allis征或Galeazzi征：患兒平臥，屈膝90°，兩足平放檢查臺(tái)上，兩踝靠攏時(shí)，雙膝高低不等。須注意的是任何股骨頭、頸、骨干短縮的疾病也可出現(xiàn)陽(yáng)性。（2）Barlow試驗(yàn)（彈出試驗(yàn)）：患兒仰臥位，檢查者面對(duì)患兒臀部，雙髖雙膝各屈90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)，小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上推壓股骨頭，感股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈響，當(dāng)去掉拇指的壓力則股骨頭自然又彈回到髖臼內(nèi)為陽(yáng)性。（3）Ortolani試驗(yàn)（彈入試驗(yàn)）：患兒亦取仰臥位，屈膝，屈髖各90°，當(dāng)外展至一定角度后突然彈跳為陽(yáng)性。上述彈出試驗(yàn)和彈入試驗(yàn)不適用于3個(gè)月以上的嬰幼兒，因有可能造成損害。（4）外展試驗(yàn)：屈膝，屈髖后外展（正常7～9個(gè)月的嬰兒兩髖，兩膝各屈90°，外展可達(dá)70°～80°）如若受限則為陽(yáng)性。（5）B超檢查：發(fā)現(xiàn)股骨頭在髖臼外即可確診為先天性髖關(guān)節(jié)脫位。進(jìn)行普查時(shí)用此法最為方便有效。（6）X線檢查：對(duì)疑有先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，應(yīng)在出生后3個(gè)月以上（在此之前髖臼大部分還是軟骨）拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片。X線片上可發(fā)現(xiàn)髖臼發(fā)育不良，半脫位或脫位。拍攝X線片時(shí)，應(yīng)加性腺防護(hù)板。6.脫位期（1）上述Barlow,Ortolani征均為陰性，Allis征及外展試驗(yàn)仍為陽(yáng)性。（2）跛行步態(tài)，單側(cè)脫位時(shí)跛行，雙側(cè)脫位表現(xiàn)為“鴨步”，臀部明顯突出；（3）Nelaton線，髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過(guò)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稱(chēng)為Nelaton線，脫位時(shí)大轉(zhuǎn)子在此線上；（4）Trendelenburg試驗(yàn)：囑患兒?jiǎn)瓮日玖?，另一腿盡量屈髖屈膝，使足離地。正常時(shí)對(duì)側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無(wú)力，使對(duì)側(cè)骨盆下降，從背后觀察尤為清楚，稱(chēng)為T(mén)rendelenburg征陽(yáng)性，是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的體征（5）X線檢查：髖脫位患兒股骨頭骨化中心出現(xiàn)較正常為晚。先天性髖關(guān)節(jié)脫位在X線照片上，可見(jiàn)股骨頭向外上方移位，髖臼發(fā)育差。一般在骨盆正位X線片上劃定幾條線有助于診斷。Perkin象限：當(dāng)股骨頭骨骺核骨化后可利用Perkin象限，即兩側(cè)髖臼中心連一直線稱(chēng)為H線，再?gòu)捏y臼外緣向H線作一垂線，將髖關(guān)節(jié)劃分為四個(gè)象限，正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限內(nèi)，若在外下象限為半脫位，在外上象限內(nèi)為全脫位。恥骨下緣連線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧線可以相連成弧形圈稱(chēng)Shenton線，此線中斷不相連為髖脫位。髖臼外緣與三叉軟骨的連線，與Hilgenreiner線（即兩側(cè)三叉軟骨的連線）相交成角約25°～30°稱(chēng)為髖臼指數(shù)，正常嬰兒為30°，兩歲為25°，如若髖臼外緣發(fā)育差，則指數(shù)升高，系髖臼發(fā)育不全。股骨頭骨骺中心至骨盆中點(diǎn)距離稱(chēng)為Ponseti間距，股骨頭外移后此間距增大，表明可能脫位。較大兒童髂骨外壁呈弧線可與股骨頸外側(cè)連成弧形圈成為Smith弧形圈，股骨頭脫位時(shí)此線不連。（6）CT與MRI診斷：CT對(duì)了解髖臼的情況有很大幫助，但僅僅是骨性結(jié)構(gòu)或骨化中心，對(duì)于軟骨、軟組織、盂唇、韌帶變化卻無(wú)幫助。MRI主要可顯示軟組織變化，能夠明確有無(wú)軟組織嵌頓于股骨頭與髖臼之間。（三）鑒別診斷1.先天性髖內(nèi)翻畸形同樣有跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限。X線片顯示頸干角小，Allis征陽(yáng)性，股骨頭內(nèi)下方近頸部可見(jiàn)三角形骨塊。2.病理性髖脫位常有新生兒期髖部感染史，X線片示股骨頭骨骺缺如但髖臼指數(shù)正常。3.麻痹或痙攣性脫位前者多為嬰兒麻痹后遺癥，存在部分肢體癱瘓，有明顯肌萎縮，肌力低，X線片示“半脫位”，一般較易鑒別。后者多為早產(chǎn)嬰兒或生后窒息者，出現(xiàn)半身癱或截癱的上神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)。三、治療本病的預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療。治療越早，效果越佳。（一）非手術(shù)治療1歲以?xún)?nèi)：使用Pavlik支具（帶蹬吊帶法）。生后8～9周，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)有脫位或半脫位，可使用帶蹬吊帶6～9個(gè)月。也可用連衣襪套法及外展位襁褓支具法，維持4個(gè)月以上。1～3歲：對(duì)一部分輕型患兒，仍可使用帶等蹬吊帶法治療。若使用4～6周后不能復(fù)位者，可改用手法整復(fù)，石膏固定法。石膏固定位置由過(guò)去的蛙式位（外展，屈髖、膝90°）改為人體位（外展60°，外旋90°，屈髖90°），該體位可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。（二）手術(shù)治療＞3歲的兒童：一般采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，骨盆截骨術(shù)。手術(shù)的目的主要是改變異常髖臼方向?yàn)樯矸较?，增加髖對(duì)股骨頭的包容，使股骨頭與髖臼達(dá)到同心圓的復(fù)位。常用的手術(shù)方式如下：1.Ludloff-Ferguson手術(shù)該手術(shù)適用于1.5～4歲的兒童。在大腿內(nèi)側(cè)作直切口,切斷髂腰肌腱，切開(kāi)關(guān)節(jié)，將股骨頭復(fù)位。術(shù)后需石膏固定3～4月，支架半年左右。2.Wilkinson手術(shù)適用于1.5～3歲的兒童。沿髂骨緣切口至關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)，切除盂唇，將股骨頭復(fù)位。術(shù)后外展人字形石膏固定2個(gè)月。3.Salter骨盆截骨術(shù)適用于1.5～6歲的兒童，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，股骨頭在術(shù)前或術(shù)中可復(fù)位者。手術(shù)主要是減少髖臼斜度，增加股骨頭覆蓋。4.Pemberton環(huán)髖臼截骨術(shù)適用于6歲以上的兒童，對(duì)于髖關(guān)節(jié)半脫位，髖臼斜而大，股骨頭小而覆蓋不足的病例最為適合。手術(shù)選擇前外側(cè)切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)，沿關(guān)節(jié)囊起點(diǎn)由前至后用骨刀插至髖臼中央，將臼頂骨片翻下加大髖臼覆蓋，截骨空間嵌入楔形骨片，術(shù)后石膏固定2～3個(gè)月。5.Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)適用于大齡的，髖臼指數(shù)大于45°的患者。手術(shù)主要是將骨盆自髖臼上緣髂前下棘緊貼關(guān)節(jié)囊上方行內(nèi)高外低的截骨，然后將遠(yuǎn)端內(nèi)移約1～1.5cm,相對(duì)增加包容。術(shù)后石膏固定1.5～2個(gè)月。6.以上手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)股骨前傾角大于60°者應(yīng)轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)，短縮截骨術(shù)。第三節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足一、定義先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是一種常見(jiàn)的先天畸形，嬰兒出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)足有下垂、向內(nèi)側(cè)彎曲現(xiàn)象，往往為雙側(cè)性，踝關(guān)節(jié)伸直與屈曲活動(dòng)減少。二、診斷與鑒別診斷（一）嬰兒出生后出現(xiàn)單足或雙足馬蹄內(nèi)翻畸形，即尖足，足跟小，跟骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收，即各足趾向內(nèi)偏斜，此外脛骨均合并內(nèi)旋。（二）特殊檢查3個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒一般不作X線檢查，但確定內(nèi)翻，馬蹄的程度以及治療效果的評(píng)價(jià)，X線必不可少。較大兒童X線攝片有一定的價(jià)值，正位片需足底加壓或負(fù)重，屈髖、膝各90°，而側(cè)立位需糾正內(nèi)翻、內(nèi)旋，背伸踝關(guān)節(jié)至90°，X線包括踝關(guān)節(jié)。正常正位跟距軸心線成角20°～40°，而馬蹄足跟距軸心卻下降至5°～10°。側(cè)位攝片正常跟距軸心線夾角為30°～50°，而馬蹄足病人降至5°～10°。CT對(duì)馬蹄足的檢查很有價(jià)值，常用于年齡較大而需手術(shù)治療的病人。MRI近年來(lái)被用于馬蹄足的檢查，目前報(bào)道不多。超聲檢查對(duì)關(guān)節(jié)的軟組織和軟骨顯示清晰，對(duì)馬蹄足的診斷、治療及治療前后畸形的矯正對(duì)比均有很大幫助。（三）鑒別診斷1.先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥其累及四肢很多關(guān)節(jié)?；屋^固定，不易糾正。早期已有骨性改變。2.大腦性癱瘓為痙攣性癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)，有病理反射，以及其他大腦受累表現(xiàn)等。3.脊髓灰質(zhì)炎肌肉有麻痹和萎縮現(xiàn)象。三、治療目的是糾正畸形，使足底能正常負(fù)重行走而無(wú)疼痛，可穿正常鞋而不需矯形鞋，且踝關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度。這些要求僅在輕型或姿態(tài)型中可以達(dá)到，而重型或頑固型卻難以達(dá)到上述要求。（一）非手術(shù)治療對(duì)于新生兒是有效的方法。1.手法治療總的原則是應(yīng)輕巧、非暴力牽拉。首先糾正足內(nèi)收：治療者拇、食指抓住嬰兒踇趾、第二跖骨，使足沿其縱軸外展，用另一手掌固定足跟。每日手法牽拉3～4次，每次牽拉約10～30次。然后，同樣握住踇趾和第二跖骨，將足內(nèi)旋、外翻，最后用手掌托起整個(gè)足底，于屈膝90°位背伸踝關(guān)節(jié)，以牽拉跟腱。手法完成后可用塑料足托固定。手法治療一般應(yīng)用3個(gè)月，治療后韌帶、皮膚都有松動(dòng)，以后考慮石膏治療。2.石膏矯形法在1～3個(gè)月齡石膏糾正最合適。常需麻醉使嬰兒安靜，否則石膏易脫落。按手法治療步驟、先作足伸直位石膏，只糾正前足內(nèi)收。石膏固定至大腿，屈膝90°，每1～2周更換一次石膏。經(jīng)2～3次石膏更換，內(nèi)翻畸形有所糾正，且足底已放平時(shí)，再開(kāi)始將足背伸，拉長(zhǎng)跟腱糾正馬蹄。經(jīng)過(guò)3～4次石膏糾正，當(dāng)踝關(guān)節(jié)可以背伸超過(guò)0°（即脛骨與足成90°位）可作短腿石膏固定。石膏糾正完成可以穿塑料足托固定或用DenisBrowne兩組外旋、外展加橫檔支架固定（二）手術(shù)治療非手術(shù)治療效果不滿(mǎn)意，或畸形復(fù)發(fā)者，均可考慮手術(shù)治療。1.一般在10歲以前，不宜作骨部手術(shù)，以免損傷骨骺。大多數(shù)采用軟組織手術(shù)。主要有跟腱延長(zhǎng)術(shù)和足內(nèi)側(cè)攣縮組織松解術(shù)。后者主要切斷足內(nèi)側(cè)三角韌帶的脛跟部分、跖腱膜和距舟韌帶等攣縮組織。必要時(shí)還要延長(zhǎng)脛后肌腱。術(shù)后作石膏固定2～3個(gè)月。2.10歲左右仍有明顯畸形者，可考慮作足三關(guān)節(jié)融合術(shù)（即跟距、距舟和跟骰）。術(shù)后用管形石膏固定，直至融合牢固為止。3.手術(shù)并發(fā)癥（1）術(shù)后足在石膏內(nèi)回縮或脫落：如不及時(shí)處理，可發(fā)生“搖椅底”畸形。為了預(yù)防可以打膝關(guān)節(jié)屈曲位長(zhǎng)腿石膏，但最可靠的方法是從跟骨橫行穿一克氏針，將釘固定于石膏外。（2）創(chuàng)口愈合不良和石膏壓瘡：創(chuàng)口愈合不良多發(fā)生于后、內(nèi)外U形切口。打石膏過(guò)緊，在足背，踝下區(qū)域易發(fā)生壓瘡，應(yīng)在打石膏時(shí)多加棉墊。（3）畸形矯正不理想或畸形復(fù)發(fā)：松解徹底，脛前肌外移位置和張力適宜及固定可靠可預(yù)防其發(fā)生。（4）脛骨內(nèi)旋和前足內(nèi)收畸形，經(jīng)3～5年后多能自行矯正，個(gè)別尚需手術(shù)。第四節(jié)平足癥一、定義平足癥（flatfoot）是指足弓低平或消失，同時(shí)患足外翻，失去彈性，在站立和行走時(shí)足弓塌陷，出現(xiàn)疲乏或疼痛的一種畸形。是常見(jiàn)的足病之一。二、診斷（一）臨床癥狀與體征稍久站或行走2～3里路即可引起足部酸痛，足抬起后痛感減輕或消失，足腰部可腫脹，足印肥大。全足寬闊，低平，跟舟韌帶部壓痛。嚴(yán)重者行走時(shí)步態(tài)蹣跚，行走遲緩，全足著地，易疲勞、疼痛，可伴有八字步態(tài)，鞋底內(nèi)緣易破損。站立位足跟外翻，足內(nèi)緣膨滿(mǎn)，足縱弓低平，足前部外展，舟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)突出。痙攣性平足癥人有腓骨肌疼痛，僵直。（二）X線所見(jiàn)X線足側(cè)位片示足縱弓塌陷，跟骨、舟骨、骰骨和距骨關(guān)系失常，偶有副舟骨。嚴(yán)重平足者有跗骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)增生、疏松等。三、預(yù)防與治療（一）非手術(shù)治療平足癥的治療雖多，但尚無(wú)一種令人十分滿(mǎn)意的治療方法，因此仍以預(yù)防為主。對(duì)年幼病人和輕型病例，可采用非手術(shù)療法。在活動(dòng)時(shí)糾正足平衡，進(jìn)行足部訓(xùn)練，加強(qiáng)脛前肌和脛后肌的肌力。矯正足外翻，在行走時(shí)，應(yīng)穿足底和足跟內(nèi)側(cè)加高3～6mm的矯形鞋，鞋后跟應(yīng)寬，鞋底內(nèi)側(cè)應(yīng)平直，鞋腰部應(yīng)窄，并經(jīng)常練習(xí)用足趾行走，作屈