穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛01病因臨床表現(xiàn)分級(jí)檢查目錄03020405診斷治療鑒別診斷預(yù)后目錄070608基本信息穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。它的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。本病多見于男性，多數(shù)患者在40歲以上。病因病因本病多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、心肌橋等引起。勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。分級(jí)分級(jí)心絞痛的疼痛程度對(duì)于選擇治療方案和預(yù)后估測(cè)有一定價(jià)值。1972年加拿大心血管協(xié)會(huì)根據(jù)勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)的勞力量進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)可引起發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)受限制，在飯后、冷風(fēng)、著急時(shí)更明顯。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，在一般條件下以一般速度步行一個(gè)街區(qū)，上一層樓即可引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：1.部位主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。3.誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。但有時(shí)同樣的勞力只有在早晨而不是在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。4.檢查檢查1.心電圖心電圖（ECG）是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。（1）靜息心電圖檢查穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，所以靜息心電圖正常并不能除外嚴(yán)重的冠心病。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查大部分病例心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)明顯的并有相當(dāng)特征的心電圖改變，可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位。心內(nèi)膜下心肌容易缺血，故常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；保仓С中募∪毖脑\斷。T波改變雖然對(duì)反映心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。（3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷心電圖是對(duì)懷疑有冠心病的患者給心臟增加負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或藥物）而激發(fā)心肌缺血的心電圖檢查。（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（動(dòng)態(tài)心電圖）連續(xù)記錄24小時(shí)或以上的心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。心電圖中顯示缺血性ST-T改變而當(dāng)時(shí)并無心絞痛稱為無痛性心肌缺血。診斷診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在的其他冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可建立診斷。鑒別診斷鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛需與以下疾病相鑒別：1.心源性胸痛主動(dòng)脈夾層、心包炎、心肌病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟神經(jīng)癥、心肌梗死。2.肺部疾病胸膜炎、肺栓塞、肺炎、縱隔腫瘤、氣胸。3.消化道疾病反流性食管炎、食管痙攣、食管失弛緩綜合征、食管裂孔疝、消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石。4.神經(jīng)肌肉疾病肋間神經(jīng)痛、肋骨肋軟骨病、帶狀皰疹。5.精神性疾病焦慮性疾病、情感性疾病、軀體性精神病、思維型精神病。治療治療治療有兩個(gè)主要目的，一是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后；二是減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。1.一般治療發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知的誘發(fā)因素，如過度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；治療高血壓、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等相關(guān)疾病。2.藥物治療藥物治療首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡，其次是緩解癥狀、減輕缺血及改善生活質(zhì)量。（1）抗心絞痛和抗缺血治療1）硝酸酯類藥物①硝酸甘油。②硝酸異山梨酯。③5-單硝酸異山梨酯。2）β腎上腺素受體阻滯劑本藥經(jīng)常