冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課演示文稿

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病授課演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期二\10點19分冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdiseaseConcept:冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），即冠心病，或缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期二\10點19分流行病學(xué)

Epidemiology美國心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個成年人中就有一個發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期二\10點19分流行病學(xué)

Epidemiology中國心血管病流行病學(xué)20世紀后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計我國僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期二\10點19分20世紀我國部分城市冠心病的人口死亡率（/10萬人口）本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期二\10點19分50-90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期二\10點19分冠心病分型1979年WHO無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性的分型方法本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期二\10點19分結(jié)合病理變化特點的分型穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）急性冠脈綜合征（acuteconoarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UN）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）便于有預(yù)見性、針對性的選擇恰當?shù)闹委煼桨?，降低病死率本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期二\10點19分穩(wěn)定型心絞痛（典型勞力性心絞痛）病理基礎(chǔ)：穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征（ACS）病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴不同程度繼發(fā)改變（斑塊出血、增大，纖維帽破裂，血小板聚集形成血栓）；血管痙攣本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛（anginapectoris）

本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛（anginapectoris）Concept:

心絞痛是一種冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多種病因可致心絞痛本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛發(fā)生的特點1疼痛的部位和時間典型部位在胸部正中胸骨后，疼痛可以放射到左手臂、背部、下頜、頸部及上腹部/胃部。疼痛有緊縮感和壓迫感?；颊咝厍皡^(qū)的疼痛或不適可持續(xù)3~5分鐘，但很少超過15分鐘。多在清晨發(fā)生。2多伴有一至多項誘發(fā)因素，如運動或情緒激動等。3緩解方式。當誘因解除，如馬上停止活動或舌下含硝酸甘油可迅速緩解。本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛常見誘因冷空氣刺激大量吸煙情緒激動（生氣、悲傷、高興）飽餐過度體力活動或運動（快走、上坡、爬樓梯）本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛（anginapectoris）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期二\10點19分穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectorisConcept:

穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。疼痛主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)、左上肢尺側(cè)放射，常于勞力負荷增加時發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期二\10點19分發(fā)病機制

Outbreakmechanism

冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾，不能滿足心肌代謝的需要心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率估測指標：心率×收縮壓（二重乘積）心肌氧耗特點及冠脈血供特點正常情況冠狀動脈粥樣硬化時產(chǎn)生疼痛感的直接因素

本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期二\10點19分產(chǎn)生疼痛感的直接因素：缺血缺氧→心肌內(nèi)過多代謝產(chǎn)物積聚（酸性物質(zhì)、多肽類物質(zhì)）→心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮→1~5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段→大腦→疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)的冠狀血管異常牽拉或收縮→疼痛沖動本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期二\10點19分病理解剖和病理生理穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影：1-3支病變（直徑減少＜70%）分別占25%左主干狹窄占5%~10%無顯著狹窄的占15%（冠脈痙攣、小A病變、N、內(nèi)分泌、代謝異常）病生改變：發(fā)作前：BP↑、HR↑、肺動脈壓及肺毛細血管壓↑（心、肺順應(yīng)性減低）發(fā)作時：左室收縮能力↓、射血速度↓、左室SBP↓、心搏量及心排量↓、左室舒末壓↑、血容量↑（左室收縮和舒張功能障礙，可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱）本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期二\10點19分臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期二\10點19分實驗室和其他檢查在發(fā)作期間進行心臟X線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影其它：超聲心動圖、MDCT等本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期二\10點19分正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期二\10點19分心肌內(nèi)外膜缺血T波改變本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期二\10點19分慢性冠狀動脈供血障礙的T波表現(xiàn)本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期二\10點19分T波、S-T段在內(nèi)外膜缺血時改變圖形本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期二\10點19分心肌缺血S-T段改變圖形本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期二\10點19分急性心肌缺血(未發(fā)作期)本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期二\10點19分急性心肌缺血(發(fā)作期)本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期二\10點19分急性心肌缺血(未發(fā)作期）本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期二\10點19分急性心肌缺血(發(fā)作期)本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期二\10點19分本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期二\10點19分冠脈造影本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期二\10點19分‘不重要的’(<70%)狹窄‘重要的’(>70%)狹窄本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期二\10點19分診斷和鑒別診斷

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis診斷依據(jù)：鑒別診斷：急性心肌梗死其它病因的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病、隔疝、消化性潰瘍、腸道病、頸椎病等本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛嚴重度分級Ⅰ級：一般體力活動（步行、登樓）不受限Ⅱ級：一般體力活動輕度受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限Ⅳ級：一切體力活動都引起不適本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期二\10點19分防治

Preventionandcure治療原則：改善冠狀動脈的血供，減輕心肌耗氧，治療動脈粥樣硬化發(fā)作期的治療休息藥物治療緩解期的治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療運動療法本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期二\10點19分心絞痛（anginapectoris）不穩(wěn)定型心絞痛

unstableangina,UN本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期二\10點19分不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期二\10點19分不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina,UN勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定的粥樣斑塊臨床的不穩(wěn)定性進展為心肌梗死的危險性本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期二\10點19分發(fā)病機制

Outbreakmechanism不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，致相應(yīng)心肌的血流量顯著下降。相應(yīng)病理改變刺激冠狀動脈痙攣本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期二\10點19分臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation可因勞力、激動誘發(fā)，誘因終止后胸痛不緩解。胸痛具以下特點之一：近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因、緩解均發(fā)生變化一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，較輕負荷即誘發(fā)休息時或輕微活動時發(fā)作的心絞痛（含變異型心絞痛）本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期二\10點19分據(jù)病情嚴重程度的臨床分組：低危組：新發(fā)或原勞力型心絞痛加重，持續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移≤1mm中危組:近一月（48小時以外）發(fā)作一次或數(shù)次，靜息心絞痛、梗死后心絞痛，持續(xù)時間＜20分鐘，ST段下移＞1mm高危組：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛，持續(xù)時間＞20分鐘，ST段下移＞1mm如確診，應(yīng)嚴密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者，高危組患者應(yīng)立即住院本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期二\10點19分變異性心絞痛發(fā)作時本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期二\10點19分變異性心絞痛未發(fā)作時本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期二\10點19分Prinzmetal’s(variant)anginawithtransientSTelevations本文檔共49頁；當前第44頁；編輯于星期二\10點19分防治

Preventionandcure一般處理：臥床1~3天床邊24小時心電監(jiān)測吸氧（血氧飽和度＞90%）嗎啡5~10mg皮下注射必要時重復(fù)監(jiān)測心肌壞死標記物本文檔共49頁；當前第45頁；編輯于星期二\10點19分防治

Preventionandcure緩解疼痛：硝酸酯類制劑口服及靜點β－受體阻滯劑（無禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用）非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑（變異型心絞痛）抗凝治療：急診介入或手術(shù)治療出院后長期抗凝、降脂治療，注意隨訪本文檔共49頁；當前第46頁；編輯于星期二\10點19分膽固醇降低1%冠心病發(fā)病率降低2%本文檔共49頁；當前第47