醫(yī)學類風濕關(guān)節(jié)炎匯總宣講專題課件

類風濕關(guān)節(jié)炎匯總宣講RA

定義病因病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療定義是一種以慢性進行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖卟　Ｆ涮卣魇菍ΨQ性多關(guān)節(jié)炎、以雙手、腕、肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵為常見?；颊呖捎邪l(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。未經(jīng)正確治療的RA可反復遷延多年，最終導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。流行病學

地區(qū)性：全球范圍，任何人種患病率：國外0.3~2%，中國0.35~0.4%

性別：男:女＝1:3，>65歲女性:5％

年齡：各年齡段，以30-55歲多見病因感染和自身免疫反應(yīng)是RA發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié),而內(nèi)分泌,遺傳和環(huán)境因素等則增加了RA的易感性.這些因素在發(fā)病過程的不同階段發(fā)揮了不同的作用.因此,RA的發(fā)生是上述幾種因素共同作用的結(jié)果.病理特點主要病變發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜（急性滲出和慢性炎癥）（一）關(guān)節(jié)病變

1、滑膜炎期2、肉芽腫期：血管翳的形成，阻礙了軟骨從滑液中吸取營養(yǎng)，從而造成軟骨的破壞。3、纖維化期：纖維性和骨性關(guān)節(jié)硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。纖維化可導致關(guān)節(jié)攣縮、半脫位和完全脫位，關(guān)節(jié)喪失功能。（二）關(guān)節(jié)外病變1、類風濕皮下結(jié)節(jié)：15％-25％RA患者存在。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現(xiàn)風濕性肉芽腫結(jié)節(jié)，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部、腱鞘。少數(shù)病人肉芽腫結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在內(nèi)臟器官。2、類風濕血管炎：典型病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，主要累及病變組織的動脈，常引起指（趾）動脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變。前者表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、肺動脈高壓和內(nèi)臟缺血。后者可致指（趾）壞疽，如發(fā)生于內(nèi)臟則可致死。3、其他病變：肺間質(zhì)纖維化、局部淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)癥狀：可侵犯人體187個關(guān)節(jié)中的任何一個，尤其活動度大，內(nèi)部穩(wěn)定性小的關(guān)節(jié)更易發(fā)生滑膜炎各關(guān)節(jié)受累的頻率依次為近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、踝、髖關(guān)節(jié)等。而中指近端指間關(guān)節(jié)最常侵犯。1、晨僵：表明病變在活動期，是類風濕性滑膜炎的早期階段，應(yīng)與老年人及正常成人的生理性輕度晨僵鑒別（一般持續(xù)時間小于15分鐘，程度較輕，易于緩解）。晨僵的原因是由于在睡眠或活動減少時，水腫液蓄積在炎性組織中的緣故，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。因此，晨僵是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標。2、疼痛：不僅由于滑膜炎，而且與關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥有關(guān)。⑴靜止休息下不痛或減輕，剛活動時疼痛加重，活動之后減輕，表明關(guān)節(jié)炎癥比較輕。⑵自發(fā)性疼痛，在靜止狀態(tài)下疼痛，活動后更痛，表明關(guān)節(jié)炎癥嚴重。3、游走性和對稱性：（二）關(guān)節(jié)體征1、關(guān)節(jié)腫脹：多見于四肢小關(guān)節(jié)，主要由于滑膜炎導致滑膜增厚和滑液滲出，致關(guān)節(jié)腔積液所致。觸診可有“面團”感。2、觸痛：與滑膜炎、滑囊炎及腱鞘炎有關(guān)。3、活動受限：受限程度與腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)損壞程度有關(guān)。早期一旦滑膜炎消失和關(guān)節(jié)腔積液抽出，主動活動即可明顯改善。晚期關(guān)節(jié)破壞厚被動活動也可受限，最終導致功能喪失。4、摩擦音：查體時可觸及或聽到有細小的摩擦感和捻發(fā)音，是由于滑膜炎損壞軟骨引起不平滑的關(guān)節(jié)面摩擦所致。（三）具體關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)的梭形腫大，腕背部腫脹，下橈尺關(guān)節(jié)脫位后的“琴鍵征”，手指的鵝頸畸形，紐扣花樣畸形，寰樞關(guān)節(jié)脫位等。（四）全身表現(xiàn)類風濕皮下結(jié)節(jié)、類風濕血管炎、心臟類風濕肉芽腫、類風濕心包炎、心內(nèi)膜炎、肺間質(zhì)纖維化、腎淀粉樣變、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、多發(fā)性肌炎等多系統(tǒng)病變?；炇覚z查1、血紅蛋白和紅細胞：病情重或病程長者，可出現(xiàn)降低，屬正細胞正色素或低色素性貧血，主要由于慢性消耗以及體內(nèi)蛋白和鐵的代謝障礙有關(guān)。2、白細胞：大多正常?；顒悠诳捎休p、中度白細胞升高，少數(shù)重度病人或長期服用抗風濕藥物者可降低?；炇覚z查3、血小板：早期或重癥病人、活動期多呈明顯升高，晚期可出現(xiàn)血小板減少。血小板不僅能反應(yīng)病情活動，還可作為判斷療效的指標。4、血沉：RA活動期均增快，是判定炎癥活動和病情緩解的可靠指標。若病情好轉(zhuǎn)，炎癥消退，而血沉仍不下降者，則表明RA有可能惡化或再發(fā)。5、類風濕因子：常為陽性，但不具有特異性，健康人約1％-5％RF為陽性，且隨年齡的增長陽性率增多。此外許多風濕性疾?。⊿LE、干燥綜合癥等）、感染性和一些非感染性疾病亦可出現(xiàn)陽性。6、抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體：陽性率為76％，特異性為96％，在早期就可出現(xiàn)。化驗室檢查7、抗角蛋白抗體（AKA）：對RA的診斷較類風濕因子更具特異性，并出現(xiàn)于發(fā)病的早期，陽性率為60％-73％，特異性為87％-95％，是RA的早期診斷的指標，有人認為，發(fā)現(xiàn)AKA陽性的“健康人”幾乎均發(fā)展為典型的RA?；炇覚z查化驗室檢查8、C-反應(yīng)蛋白：是一種很好的反映RA治療療效和病情的指標，與病情活動指數(shù)、晨僵時間、握力、關(guān)節(jié)疼痛及腫脹指數(shù)、血沉和血紅蛋白水平密切相關(guān)。但不具特異性，在感染、炎性疾病、組織損傷、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷及組織壞死情況下，均可升高。放射學檢查骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合放射學檢查分期I期（早期）*X線檢查無破壞性改變可見骨質(zhì)疏松II期（中期）*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞*可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形鄰近肌肉萎縮放射學檢查分期III期（嚴重期）*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強直廣泛的肌萎縮IV期（末期）*纖維性或骨性強直

III期標準內(nèi)各條關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分類標準I級：能完成日常工作而無障礙。II級：能從事正?；顒?，但有一個或多個關(guān)節(jié)活動受限或不適。III級：能勝任部分日常活動或生活部分自理。IV級：大部分或完全失去活動能力，患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。診斷標準1987年美國風濕病學會類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準1、關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程大于或等于6周）2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）診斷標準4、對稱性關(guān)節(jié)腫脹（大于或等于6周）5、類風濕結(jié)節(jié)6、手X線片有典型的類風濕性關(guān)節(jié)炎放射學改變。7、類風濕因子陽性。確診為類風濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標準，其敏感性為93％，特異性為90％。鑒別診斷強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，特別是膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀，AS多見青壯年，已非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，骶髂關(guān)節(jié)有X線改變，HLA-27陽性。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見于女性，部分SLE患者在病程早期可以雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，并可表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)腫脹及晨僵等，臨床上酷似RA，但是，這些病人出現(xiàn)的發(fā)熱、疲乏、蝶形紅斑、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等都有助于與RA進行鑒別。鑒別診斷痛風性關(guān)節(jié)炎：多為男性，關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，發(fā)作時多呈急驟起病，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫熱痛，疼痛劇烈，夜間加重，也可侵犯踝、膝、肘、腕及指關(guān)節(jié)。可見痛風結(jié)節(jié)，查血尿酸升高。鑒別診斷風濕性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走對稱性疼痛腫脹，同時伴有舞蹈病、心肌炎、環(huán)形紅斑等，查血抗“O”陽性?；疾∏岸嘤墟溓蚓腥臼贰Ｖ委熤委熌康脑谟跍p輕關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，抑制病變反展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能及達到病情完全緩解。治療原則為早期治療，聯(lián)合用藥，個體化治療方案及功能鍛煉。RA的治療－綜合治療教育：有助于提高患者的依從性休息運動戒煙藥物治療NSAIDs慢作用藥物糖皮質(zhì)激素植物藥物抗細胞因子治療外科治療理療RA的活動性評估臨床判斷關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度晨僵乏力體檢壓痛，腫脹，活動情況，畸形，關(guān)節(jié)外病變實驗室檢查血常規(guī)ESR,CRP血清白蛋白水平RF放射學檢查RA嚴重程度分級輕度關(guān)節(jié)疼痛３－６個關(guān)節(jié)腫脹無關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RF陽性或陰性ESR,CRP升高Ｘ平片無關(guān)節(jié)破壞RA嚴重程度分級中度６－２０個關(guān)節(jié)腫脹無關(guān)節(jié)外病變ESR,CRP升高RF陽性和/或CCP抗體陽性Ｘ線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍腫脹、關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄、輕度關(guān)節(jié)破壞RA嚴重程度分級重度：下述一或多項２０個以上關(guān)節(jié)腫或關(guān)節(jié)功能急劇惡化ESR,CRP升高貧血低白蛋白血癥RF高滴度陽性Ｘ線示關(guān)節(jié)破壞進展快速，軟骨消失關(guān)節(jié)外病變RA的治療藥物NSAIDs（非甾體類消炎藥）糖皮質(zhì)激素植物藥生物制劑

NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸 diclofenac2 75-15025-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛 indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛 acemetacin 3 90-18030-603

吡喃羧酸類

依托度酸 etodolac 8.3400-1000400-10001常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-200010001-2

昔康類炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam 20157.5-151

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布類

塞來昔布 celecoxib11 200-400100-2001-2

羅非昔布rofecxib 1725 251藥物治療原則早期積極治療病情嚴重者和有預后差因素者積極治療下臺