小兒腎病綜合征中西醫(yī)診治

小兒腎病綜合征中西醫(yī)診治主要內(nèi)容1、小兒腎病綜合征的定義及臨床分型2、小兒腎病綜合征的病理生理變化及病理分型3、小兒腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥4、小兒腎病綜合征的診斷5、小兒腎病綜合征的西醫(yī)治療2023/6/272廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉一：定義

腎病綜合征（NS）是一組由多種病因引起的腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失，導(dǎo)致一系列病理生理改變的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為四大特征：1、大量蛋白尿（定性(＋＋＋)或(＋＋＋＋);尿蛋白/尿肌酐≥2.0;24小時尿蛋白≥

50mg/(kg.d)；2、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<25g/L）；3、高脂血癥（血膽固醇>5.7mmol/L）；4、明顯水腫。其中1、2兩項為診斷的必備條件。國外年發(fā)病率為2~4/10萬，患病率為16/10萬。我國PNS占泌尿系疾病的21—31%。85%以上PNS為微小病變，其中80—90%對激素敏感，但有76—93%復(fù)發(fā)。2023/6/273廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉原發(fā)性還是繼發(fā)性或先天性NS先天性NS：多發(fā)生于1歲以下小兒繼發(fā)性NS：多繼發(fā)于某些疾病，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝腎、某些藥物引起者，約占小兒腎綜的2—4%。小兒腎病綜合征的臨床分型1.單純性腎病綜合癥：符合腎病綜合征的四大臨床特征，但不伴有高血壓、血尿、持續(xù)性低補體血癥和氮質(zhì)血癥。2.腎炎性腎病綜合征：除上述四大臨床特征外，還有以下4點臨床表現(xiàn)之一：

（1）高血壓：學(xué)齡前兒童>120/80mmHg；學(xué)齡兒童>130/90mmHg（須除外糖皮質(zhì)激素的影響）

（2）氮質(zhì)血癥：血尿素氮（BUN）>10.7mmol/L（須除外少尿的影響）

（3）血尿：尿紅細胞>10/HP（離心尿檢查，2周內(nèi)連續(xù)3次以上尿檢查）

（4）低補體血癥：血清總補體活性或C3反復(fù)降低。2023/6/275廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉按激素治療效應(yīng)分類激素敏感型NS：以潑尼松足量治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者激素耐藥型NS：以潑尼松足量治療>

4周尿蛋白仍陽性者激素依賴型NS：對激素敏感，但減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上者復(fù)發(fā)及頻復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：連續(xù)3天尿蛋白由陰轉(zhuǎn)為定性(＋＋＋)或以上

24小時尿蛋白≥

50mg/(kg.d)尿蛋白/尿肌酐≥2.0頻復(fù)發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次；或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次NS轉(zhuǎn)歸臨床治愈:完全緩解,停止治療＞3年無復(fù)發(fā)完全緩解(

CR)：血生化及尿檢查完全正常部分緩解(

PR)：尿蛋白陽性＜(＋＋＋)未緩解：尿蛋白≥(＋＋＋)小兒腎病綜合征的病理分型（1）微小病變（MCNS）:臨床多表現(xiàn)為單純性腎病，對激素敏感（2）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：臨床多伴有血尿，一半以上對激素不敏感（3）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：常伴有鏡下血尿和高血壓，對激素耐藥。（4）膜性腎?。∕N）：臨多伴有低補體血癥，腎功能受損較多，場呈慢性進展過程（5）膜增生性腎炎（MPGN）多繼發(fā)于狼瘡腎或乙肝病毒相關(guān)腎炎2023/6/279廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉小兒腎病綜合征的臨床并發(fā)癥1、感染：是NS最常見的并發(fā)癥之一，常使病情反復(fù)，影響療效，甚或直接導(dǎo)致死亡。常見于呼吸道、泌尿道、皮膚及軟組織。2、電解質(zhì)紊亂及低血容量：誘因有：（1）吐、瀉、利尿、放腹水、失血等；（2）長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（3）患兒長時間禁鹽或低鹽飲食導(dǎo)致的低鈉血癥3、高凝狀態(tài)及血栓形成：主要原因有：（1）肝臟合成凝血因子增多；（2）血漿抗凝物質(zhì)濃度降低，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ過多；（3）高脂血癥（4）血小板數(shù)量增多，黏附性和聚集性增加；（5）感染或其他因素致使血管內(nèi)壁損傷，易激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；（6）大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用，可促進高凝狀態(tài)。2023/6/2710廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉（2）腎小球病變嚴重，尤其是增生性腎小球腎炎病變（3）腎間質(zhì)水腫或腎小管蛋白管型（4）應(yīng)用非甾體類消炎藥、利尿藥、抗生素時（5）原腎小球病變惡化，尤其是并發(fā)新月體腎炎時（6）急性腎靜脈血栓形成4、低血容量甚至低血容量性休克5、維生素D及鈣代謝紊亂：

NS患兒大量蛋白尿使血中的維生素D結(jié)合蛋白自尿中丟失，體內(nèi)維生素D不足，影響腸對鈣的吸收，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素加劇維生素D和鈣的代謝紊亂。6、生長遲緩：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致甲狀腺功能低下等內(nèi)分泌的改變。7、腎小管功能障礙：

除原有腎小球的基礎(chǔ)病可引起腎小管損害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可導(dǎo)致腎小管（主要是近曲小管）功能損害?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿、或氨基酸尿2023/6/2711廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉實驗室檢查（1）三大常規(guī)、尿沉渣計數(shù)（2）尿蛋白定量：24小時尿蛋白定量>50mg/kg.d，尿蛋白/尿肌酐，正常為0.2，腎病>2.0。（3）肝腎功能、膽固醇、電解質(zhì)、心肌酶檢測：（4）血清補體測定：單純型NS多正常；腎炎型NS患兒可有補體下降。（5）感染依據(jù)檢查：乙肝病毒、結(jié)核、抗O、血沉、細菌培養(yǎng)及其他病原學(xué)檢查。（6）免疫功能檢查：IgA、IgM、IgG，T細胞功能檢測；抗體10項等（7）高凝狀態(tài)和血栓形成檢測：血小板、凝血五項、FDP、D2聚體等（8）腎小管功能：尿β2—微球蛋白：尿中排出量為125mg/L。尿視黃醇結(jié)合蛋白早期腎小球功能：24小時微量白蛋白檢測（9）泌尿系B超:（10）腎組織病理檢查：2023/6/2712廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉下列情況者應(yīng)做經(jīng)皮腎穿刺活檢①經(jīng)足量皮質(zhì)激素治療4周，尿蛋白持續(xù)2++以上者；②已明確為皮質(zhì)激素部分效應(yīng)者；③對皮質(zhì)激素依賴者④頻繁復(fù)發(fā)者⑤疑為繼發(fā)性腎病，臨床尚難確診者；⑥并發(fā)急慢性腎功能不全者小兒腎病綜合征的中西醫(yī)治療1、一般治療

（1）休息：腎病綜合征患兒需休息，一般除高度水腫并發(fā)感染者外，不需絕對臥床休息，病情緩解3～6個月，可以上學(xué)，可參加活動。但要避免過于勞累。（2）飲食治療：水腫嚴重和高血壓者限鹽1～2g/d低蛋白、低脂飲食、充足熱量、足量維生素飲食。飲食結(jié)構(gòu)合理（碳水化合物〉60%，蛋白質(zhì)8-10%，脂肪〈30%）。低蛋白飲食：在保證30~50卡/1g/d熱量下，一般蛋白入量為：1~1.5g/kg/d+1.45×每日尿蛋白量，一般用優(yōu)質(zhì)蛋白1.5～2g/kg.d，如乳、蛋、魚、禽、豆制品、牛肉等。若有BUN升高則為0.5~0.8g/kg/d，且蛋白質(zhì)最好以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，結(jié)合大豆蛋白。低脂：以植物油為主，多吃植物纖維素。

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2023/6/2714廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉2、對癥治療（1）防治感染：本癥易發(fā)生感染與免疫功能紊亂（血中IgG下降、補體旁路途徑B因子減少、白細胞功能損傷、及營養(yǎng)不良導(dǎo)致非特異免疫功能低下）相關(guān)。嚴重的水腫及腹水也使致病菌易于侵入并擴散，再加以皮質(zhì)激素及細胞毒藥物的應(yīng)用也增加了易感因素。除一般細菌感染外，還應(yīng)注意病毒、霉菌感染和結(jié)核的血行播散。一般不主張預(yù)防性投藥，但一旦發(fā)生應(yīng)積極處理。

（2）利尿：對有嚴重水腫、或高血壓者給予利尿。

可選氫氯噻嗪1～2mg/(kg.d),也可伴用螺內(nèi)或氨苯喋啶；效果不佳時可用袢利尿劑呋塞米1～2mg/kg口服或靜脈用藥。對頑固水腫一般利尿措施無效者，可給予利尿合劑：低分子右旋糖酐（10

ml/kg，總量一般不多于200

ml）以暫時改善低血容量狀態(tài)、內(nèi)加入多巴胺（增加腎血流量）、酚妥拉明（擴血管）靜脈滴注，滴畢給予呋塞米一劑，?？衫颉５蜉斪⑦^程中有暫時之血容量增加、循環(huán)負荷加重，故應(yīng)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率，以防發(fā)生肺水腫。（3）抗凝治療：腎病時有凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的紊亂、血小板功能異常，血液粘稠度增加而出現(xiàn)高凝，故易發(fā)生血栓。血栓常發(fā)生于靜脈，也可發(fā)生于動脈。靜脈血栓可脫落導(dǎo)致肺栓塞。治療應(yīng)用肝素、潘生丁。一旦血栓、栓塞發(fā)生，應(yīng)給予尿激酶、鏈激酶治療。血小板增高>30萬者，雙密達莫5～10mg/(kg/d),分三次飯后口服，6個月為一療程。

2023/6/2716廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉肝素鈉：1mg/(kg.d)，加入10%葡萄糖液50～100ml靜滴，每日一次，2～4周為一療程或低分子肝素鈣50～100u/(kg.d)，H，qd

尿激酶：3～6萬u/d,加入10%葡萄糖液100～200ml靜滴，1～2周為一療程。

（4）降脂治療：鑒于小兒NS多為激素效應(yīng)者，一旦NS緩解則高脂血癥多即恢復(fù)，故多數(shù)不主張給予特異的降脂藥物，對于激素耐藥、腎病持續(xù)不緩解、持續(xù)高脂血癥、飲食控制而LDL下降不滿意者則宜給予降脂藥物治療。目前多選用他汀類降脂藥，此類藥物不僅有降低血脂的作用，還可通過其非降脂作用延緩腎損傷的發(fā)展。3、糖皮質(zhì)激素治療：（1）激素治療原則：早用，足量，慢減，足療程，個體化，力求盡快誘導(dǎo)尿蛋白轉(zhuǎn)陰。2023/6/2717廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉3、糖皮質(zhì)激素治療（1）激素治療原則：早用，足量，慢減，足療程，個體化，力求盡快誘導(dǎo)尿蛋白轉(zhuǎn)陰。（2）激素療法：可用于各種類型潑尼松2mg/kg.d，最大量80mg/d，分次服用，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，連用

6周。若尿蛋白轉(zhuǎn)陰改為隔日1.5mg/kg.d，早餐后頓服，繼用6周，然后逐漸減量，每4周減量0.25/kg直至停藥。療程必須達到7~12個月。）。而對于激素治療4周仍未取得尿蛋白轉(zhuǎn)陰者，應(yīng)視為激素耐藥病例，原則上不再使用激素。

注：>4歲男孩足量更有效，最大量可達80mg/d對小于4歲初發(fā)患兒，潑尼松1.5mg/kg.d用4周，隔日1.5mg/kg.d用4周，以后每4周減量10mg/平方米，直至停藥。（4）復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的激素治療：調(diào)節(jié)激素的劑量和療程：在治療后或在減量過程中復(fù)發(fā)者，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑量或上一個療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼?，或?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。4、免疫抑制劑（1）主要用于NS常頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴重副作用者?？稍谛┝考に厥褂玫耐瑫r選用如環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、雷公藤多甙，環(huán)孢霉素A、霉酚酸酯等。（2）環(huán)磷酰胺：口服方法：2～2.5mg/(kg.d)，分3次服用，8～12周為一個療程。大劑量沖擊治療：10～12mg/(kg.d)，加入5%的葡萄糖鹽水100～200內(nèi)靜脈滴注1～2小時。連續(xù)兩天，用藥日囑其多飲水，每兩周重復(fù)一次，累積量<200mg/(kg.d)。或每月500mg/(次.m2)，連用6次.1年內(nèi)一般不予以第二療程的治療.副作用：白細胞減少，禿發(fā)，肝功能損害，特別是遠期性腺損害。

2023/6/2719廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉（3）環(huán)孢素：

用法：一般用藥3～5mg/(kg.d)或100～150mg/(m2.d)，需經(jīng)常監(jiān)測血濃度以調(diào)整劑量。對于原發(fā)腎病之療效概言之激素效應(yīng)者，本劑也多有效；故對激素毒副作用大或激素禁忌者可換用本劑；但停藥或減量仍有可能復(fù)發(fā)。對激素耐藥者如能盡早應(yīng)用，部分有效。應(yīng)用本藥時是否仍伴用激素應(yīng)視情況而異，一般而言激素耐藥病例、且激素副作用不重者，應(yīng)用本藥伴隔日小量激素似有助于增加緩解率；對激素依賴的病例，單用本劑即多可維持緩解；對生長期小兒及激素副作用嚴重者則可單獨應(yīng)用本藥。副作用：是腎毒性作用，急性腎毒性作用呈腎前性氮質(zhì)血癥，此因腎內(nèi)血管收縮、腎血流下降、GFR減少所致，此為功能性可逆性改變。長期慢性腎毒性則有腎組織結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化、細胞浸潤、腎小管萎縮、近球裝置肥大增生。臨床表現(xiàn)為高血壓、高尿酸血癥、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。除腎毒性外還可表現(xiàn)有多毛、齦增生、低血鎂、血堿磷酶增高。2023/6/2720廣西中醫(yī)學(xué)院兒科主任：李偉偉（4）霉酚酸酯（MMF）：本劑能阻斷淋巴細胞的DNA和RNA合成，故其免疫抑制作用更具有選擇性，且其副作用小。

用法：口服吸收好，劑量20~30mg/(kg.d)，分2~3次服用，療程一般12~24個月。副作用：