第9章利尿藥與脫水藥

利尿藥：作用于腎臟，促進(jìn)Na+、Cl-、K+及H2O的排泄，使尿量增多的藥物。

主要用途：水腫

脫水藥：是一類靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。概述本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分1第1節(jié)利尿藥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分2一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)及藥物分類

（一）尿液形成及藥物利尿作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的形成過(guò)程：

*

腎小球?yàn)V過(guò)

*腎小管、集合管的再吸收

*腎小管、集合管的分泌

藥物影響腎小管的重吸收和再分泌環(huán)節(jié)→電解質(zhì)和水吸收↓→尿量排出↑

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分3本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分4本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分5皮質(zhì)髓質(zhì)腎小球近曲小管髓襻遠(yuǎn)曲小管集合管本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分6本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分7（1）腎小球?yàn)V過(guò)

?血液→腎小球→原尿（180L/d）→終尿（1~2L/d），約99%的原尿在腎小管重吸收。藥物↑GFR→↑尿量排出的作用較弱

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分8Ca2+(+)PTH螺內(nèi)酯對(duì)抗醛固酮→↓Na+重吸收→尿量↑氨苯蝶啶阿米洛利阻滯遠(yuǎn)曲小管鈉通道→↓Na+重吸收→尿量↑噻嗪類：氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)曲小管Na+-Cl–共轉(zhuǎn)運(yùn)子，↓Na+重吸收→尿量↑中效能利尿藥低效能利尿藥本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分9乙酰唑胺噻嗪類氨苯蝶啶阿米洛利呋塞米依他尼酸布美他尼Na+-K+-2Clˉ-共轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Na+-

H+

交換子Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

醛固酮Na+-

K+

交換子螺內(nèi)酯水+ADH利尿藥作用部位碳酸酐酶噻嗪類呋塞米本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分10（二）藥物分類高效能利尿藥：髓袢升支粗段；呋塞米、布美他尼等。中效能利尿藥：遠(yuǎn)曲小管近端；噻嗪類（氫氯噻嗪）等低效利能尿藥：遠(yuǎn)曲小管和集合管；螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分11二、常用利尿藥(一)高效能利尿藥（袢利尿藥）

呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分12

2.擴(kuò)張血管：?腎皮質(zhì)血管→GRF↑

?小靜脈→回心血量↓→↓左室充盈壓→↓肺淤血

【作用】1.利尿作用：?袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+-

2Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子→↓NaCl重吸收→↓腎稀釋和濃縮功能→尿量排出↑?尿：Clˉ++++、

Na++++、K+

+、Ca2++、Mg2+、HCO3-?po、iv;強(qiáng)、快、短

呋塞米0.3mg/kg/iv本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分13【應(yīng)用】1.急性肺水腫：iv,擴(kuò)張容量血管2.腦水腫：利尿→濃縮血液→↑血漿滲透壓，伴左心衰的腦水腫良效3.各類嚴(yán)重水腫（其它藥物無(wú)效）4.防治急性腎衰、大劑量（100~1000mg/d）治療慢性腎衰。無(wú)尿的腎衰禁用5.降壓：6.藥物中毒:(配合輸液）利尿→↑毒物（巴比妥類、水楊酸類、溴化物等）排泄本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分14【不良反應(yīng)和藥療須知】1.水、電解質(zhì)平衡紊亂：低血容量、鈉、氯、鎂和低血鉀（惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、心失、心臟、骨骼肌、腎小管器質(zhì)性損害；誘發(fā)肝昏迷、促進(jìn)強(qiáng)心苷中毒）?藥后1～4周多見(jiàn)、↓3.0mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀?低血鎂和低血鉀同時(shí)存在，應(yīng)補(bǔ)鎂（Na+-

K+-ATP酶的激活、細(xì)胞內(nèi)K+的穩(wěn)定需Mg2+）、補(bǔ)鉀.2.耳毒性：耳鳴、急性聽(tīng)力下降、暫時(shí)性或永久性耳聾（與劑量正相關(guān)）。腎功不全或與具有耳毒性藥物合用易發(fā)生。3.高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)4.其它：皮疹、嗜酸細(xì)胞增多等過(guò)敏反應(yīng)；惡心、嘔吐、胃腸出血；間質(zhì)性腎炎本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分15（二）中效能利尿藥

1.噻嗪類藥物：結(jié)構(gòu)-噻嗪環(huán)氫氯噻嗪(HCT、雙氫克尿噻)、氯噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、氫氟噻嗪等口服；作用部位、機(jī)制相同；調(diào)整劑量均可達(dá)相同的利尿強(qiáng)度；作用起效與維持時(shí)間不同本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分16【藥理作用】1.利尿作用

1）抑制遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-Clˉ共轉(zhuǎn)運(yùn)子→↓NaCl重吸收；抑制碳酸酐酶；↓腎稀釋功能2）尿液電解質(zhì)：Na+、Clˉ、K+、HCO3-3）作用溫和、持久（>6～36h)4）促進(jìn)Ca2+吸收→↓尿鈣含量2.抗利尿作用排鈉→↓血漿滲透壓→↓口渴→↓飲水→↓尿崩癥尿量3.降壓作用見(jiàn)降壓藥

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分17【臨床應(yīng)用】1.水腫：

心性：輕、中度水腫

腎性：腎功受損較輕可用。慢性腎炎伴高血壓，噻嗪類消腫降壓；急性腎炎以無(wú)鹽膳食、臥床消腫，必要時(shí)用HCT；腎病綜合癥，除限制水、鹽懾入量和給白蛋白外，酌情用噻嗪類2.高血壓?。?.腎性、垂體性尿崩癥：本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分18【不良反應(yīng)】水、電解質(zhì)紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：低血鉀等。高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)代謝變化：高血糖、高血脂4.過(guò)敏反應(yīng)：與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分19（三）低效能利尿藥保鉀利尿藥：作用部位：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端、集合管1）對(duì)抗醛固酮：螺內(nèi)酯2）直接抑制Na+通道：氨苯蝶啶、阿米洛利本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分20螺內(nèi)酯

spironolactone

(Antisterone，安體舒通)人工合成、結(jié)構(gòu)似醛固酮1.利尿作用：1）阻斷醛固酮受體→排鈉利尿2）作用慢（24h）、弱、久(3~4d達(dá)高峰、停藥后持續(xù)3～6d)3）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓（留鉀）2.應(yīng)用：1）用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，肝性或腎性水腫。

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分212）中、重度慢性心衰（CHF）：改善癥狀、↓病死率

資料：大規(guī)模臨床試驗(yàn)，1663例嚴(yán)重心衰患者同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，其中822例口服25mg/d螺內(nèi)酯，對(duì)照組841例接受安慰劑。24mol后，給藥組比安慰組死亡率↓30％，住院率↓35％，心衰癥狀顯著改善。●阻斷醛固酮受體→抑制醛固酮心室重構(gòu)的作用

●與HCT合用，不需另外補(bǔ)鉀●與ACEI合用，可完全對(duì)抗醛固酮的作用本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分223.不良反應(yīng)和藥療須知：1）高血鉀癥：腎功不全、高血鉀禁用

2）婦女多毛、男子乳房女性化、性功能障礙3）少數(shù)病人有頭痛、乏力、胃腸不適，用藥后不宜從事危險(xiǎn)性大的工作；4）治療中、重度心衰時(shí)應(yīng)用小劑量（12.5-25mg/d）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分23氨苯蝶啶

Triamterene阿米洛利

amiloride1.利尿作用

1）抑制遠(yuǎn)曲小管末端和集合管鈉通道→Na+重吸收↓→尿量↑；

Na+重吸收↓→管腔負(fù)電位↓→泌K+↓（留鉀）

2）尿液：Na+↑

、Cl-↑、K+↓

3）作用起效快(1~2h)、弱、短(10h)2.應(yīng)用：與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫不良反應(yīng)：高血鉀癥等本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分24利尿藥的臨床應(yīng)用1.消除水腫：水腫常見(jiàn)于心、肝、腎等疾病，因Na+潴留致細(xì)胞間液增加。藥物排鈉利尿消除水腫，對(duì)癥治療、輔助藥物。注意用藥劑量和時(shí)間，避免引起嚴(yán)重不良反應(yīng)1）心性水腫：輕、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，注意低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒、過(guò)度利尿?qū)е轮匾K器缺血、反饋性使醛固酮增加影響利尿效果2）腎性水腫：急性腎炎采用無(wú)鹽膳食、臥床休息可消退水腫，必要時(shí)用HCT；慢性腎炎伴高血壓，噻嗪類消腫降壓；腎病綜合癥水腫，除限制水、鹽懾入量和給白蛋白外，酌情用噻嗪類、留鉀利尿藥、高效能利尿藥；本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分25急性腎功不全早期，用高效能利尿藥效好；慢性腎功不全，臨床常采用飲食或透析治療。大劑量呋塞米和布美他尼有一定療效。3）肝性水腫：一般先用留鉀利尿藥、或留鉀利尿藥和噻嗪類合用；效差時(shí)留鉀藥和高效利尿藥合用；開(kāi)始不宜用高效能藥，以防引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，加速肝衰竭和誘發(fā)肝昏迷。4）急性肺水腫及腦水腫：腦水腫首選甘露醇；急性肺水腫靜注呋塞米2.非水腫性疾?。焊哐獕?、尿崩癥、特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣結(jié)石、高鈣血癥、本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分26

分類藥物尿電解質(zhì)排泄排鈉力主要作用部位

Na＋K＋

CI－

高效類(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓質(zhì)

利尿酸+++++++～23％和皮質(zhì)部

中效類噻嗪類+++++～8％髓袢升支

（氫氯噻嗪)粗段皮質(zhì)部

低效類螺內(nèi)酯+-+～2％遠(yuǎn)曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管

小結(jié)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分27第二節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

常用脫水藥：

20%甘露醇(Mannilol)25%山梨醇

50%葡萄糖脫水藥特點(diǎn):(1)iv不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；

(2)易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；

(3)不易被腎小管再吸收；

(4)在體內(nèi)不易被代謝。

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分28

甘露醇

mannitol[特點(diǎn)］

:

分子量：182;

等滲溶液濃度：5.07%;

臨床應(yīng)用濃度：20%;

口服不吸收，產(chǎn)生瀉下作用；脫水作用,必須靜脈給藥iv/快速ivgtt；體內(nèi)極少部分在肝臟轉(zhuǎn)化為糖原;

主要以原形從腎臟排泄。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\8點(diǎn)49分29

[藥理作用］

:1、脫水：

(1)20%甘露醇250ml,iv/ivgtt30min后,提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分迅速轉(zhuǎn)移到血液,通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),產(chǎn)生滲透性利尿作用,造成組織