第三部分肝臟常見(jiàn)腫瘤的影像學(xué)診斷

目錄?血管瘤?肝癌（HCC）·肝癌早期表現(xiàn)·肝癌晚期表現(xiàn)?鑒別診斷·肝腺瘤·局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)·纖維板層樣肝癌·膽管癌·肝轉(zhuǎn)移瘤?鑒別診斷·肝膿腫本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分一.血管瘤血管瘤是常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。由血管內(nèi)皮細(xì)胞襯里的多個(gè)血管通道組成。60%的病例中存在多個(gè)血管瘤。大小各不相同，從幾毫米到超過(guò)10厘米（巨大血管瘤)。鈣化少見(jiàn)，不足10%，通常發(fā)生在巨大血管瘤的中央瘢痕處。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)：境界清晰的腫塊大的腫瘤密度不均勻邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化強(qiáng)化特征：1.對(duì)應(yīng)血管的強(qiáng)化2.觀察血池3.所有各時(shí)相（2-3期）本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分影像學(xué)表現(xiàn)：CT顯示血管瘤為境界清晰的腫塊，平掃及強(qiáng)化密度與血管一致，增強(qiáng)表現(xiàn)為在邊緣一個(gè)或多個(gè)斑點(diǎn)樣連續(xù)強(qiáng)化開(kāi)始。所有強(qiáng)化部分必須與血池密度一致，即動(dòng)脈期強(qiáng)化密度與主動(dòng)脈相同，門(mén)脈期增強(qiáng)密度與門(mén)靜脈一致，延遲期時(shí)密度也與血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分典型的血管瘤每期密度與血池一致本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分小血管瘤也可能表現(xiàn)為快速均勻增強(qiáng)（快速填充）。小肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)可能類似小血管瘤，因?yàn)樗麄冊(cè)趧?dòng)脈期也可顯示為均勻增強(qiáng)，這需要通過(guò)其他各期的強(qiáng)化程度與血池進(jìn)行比較段，通常可以區(qū)分這些病變。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分血管瘤的平掃、動(dòng)脈與門(mén)靜脈期的快速充填。

注意，與血池密度對(duì)比

本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分大的血管瘤可能表現(xiàn)不典型。有時(shí)因中央纖維疤痕不能完全充填，這時(shí)候需要與FLC、FNH以及膽管癌等有疤痕的腫塊鑒別，觀察血池密度可以獲得幫助。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。

本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分邊緣強(qiáng)化

血管瘤的增強(qiáng)從邊緣開(kāi)始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強(qiáng)化。環(huán)形強(qiáng)化是邊緣連續(xù)完整的強(qiáng)化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強(qiáng)化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分左圖：乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化。右圖：血管瘤邊緣不連續(xù)強(qiáng)化本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分逐步填充

病變?cè)趧?dòng)脈期可見(jiàn)類似血管瘤的結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)以及門(mén)靜脈期和平衡期的漸進(jìn)性逐步填充。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分肝臟病變顯示結(jié)節(jié)增強(qiáng)、逐步填充和延遲增強(qiáng)

本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論上圖，在門(mén)脈期病灶強(qiáng)化密度沒(méi)有門(mén)靜脈強(qiáng)——值得注意，該病變不是各期均與血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的結(jié)論。漸進(jìn)性逐步填充沒(méi)有特異性，在許多其他病變像轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性肝腫瘤如膽管癌都可以出現(xiàn)。這個(gè)病變?cè)谘舆t期強(qiáng)化是因?yàn)槟懝馨┲械睦w維組織，這是該腫瘤的特征。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分超聲

大多數(shù)血管瘤超聲可以檢查。血管瘤的超聲特點(diǎn)——“強(qiáng)回聲”。這指的是正常肝臟中的強(qiáng)回聲。如果是脂肪肝，則血管瘤可以顯示低回聲。血管瘤的另一個(gè)重要特點(diǎn)是聲像圖加強(qiáng)，這是因?yàn)椴∽兒醒堋１疚臋n共82頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分左圖：典型的血管瘤的超聲表現(xiàn)。

右圖：強(qiáng)回聲肝臟使得病變表現(xiàn)為低回聲，注意聲像圖提高。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分鑒別診斷

血管瘤必須與其他富血供病變、邊緣強(qiáng)化和逐步填充的病變鑒別。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分二.肝細(xì)胞癌（HCC）肝癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的腹部惡性腫瘤，在亞洲和地中海國(guó)家尤甚。肝癌可以是孤立、多發(fā)或彌漫潤(rùn)型。肝癌病理表現(xiàn)為在典型的小梁結(jié)構(gòu)上排列著異常肝細(xì)胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纖維化。在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，85%的肝癌發(fā)生在這些病人中。對(duì)丙型肝炎患者10年隨訪，50%的人繼發(fā)肝病，25%發(fā)生肝癌。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分肝細(xì)胞肝癌腫瘤包膜內(nèi)部馬賽克圖案血管受侵、膽管受侵不常見(jiàn)的鈣化易感因素：乙型/丙型肝炎血色病肝硬化本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分1.肝癌的早期表現(xiàn)辨別肝癌的早期和晚期表現(xiàn)非常重要。小病灶只是在動(dòng)脈期短暫而均勻強(qiáng)化。有時(shí)邊緣增強(qiáng)，可能會(huì)誤認(rèn)為是血管瘤。但是在其它期相與血池比較，這種邊緣增強(qiáng)就不會(huì)認(rèn)為是血管瘤。這類肝癌的早期表現(xiàn)不同于非肝硬化患者表現(xiàn)為很大的腫塊。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分肝硬化患者小肝癌只在動(dòng)脈期可見(jiàn)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分2.肝癌的晚期表現(xiàn)肝癌可以無(wú)任何臨床癥狀，許多沒(méi)有肝硬化或丙型肝炎的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期。大的腫塊通常伴有馬賽克圖案、假包膜、出血、壞死和脂肪變性。肝癌相對(duì)于肝臟表現(xiàn)為等密度或低密度，在門(mén)脈期迅速退去。延遲期表現(xiàn)為環(huán)狀假包膜，有時(shí)間隔表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分非肝硬化患者馬賽克狀巨大肝癌本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分3.肝癌與門(mén)靜脈血栓形成

和許多肝硬化患者門(mén)靜脈內(nèi)血栓形成一樣，許多肝癌患者也會(huì)有栓子形成，這種結(jié)果也可能是巧合。區(qū)別是血栓還是癌栓非常重要。首先，如果門(mén)靜脈里是惡性的血栓，它會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化，動(dòng)脈期顯示最佳；其次，如果門(mén)靜脈是惡性的血栓，血管的直徑會(huì)增加。有時(shí)腫瘤栓子在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分左圖：肝癌患者門(mén)靜脈內(nèi)癌栓明顯強(qiáng)化。

右圖：腫瘤癌栓在栓子內(nèi)出現(xiàn)新生血管本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分4.鑒別診斷早期肝癌需要區(qū)別于其他動(dòng)脈期表現(xiàn)為高密度的富血管病變。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分丙型肝炎患者的平掃、動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期肝臟內(nèi)兩種病灶

本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分動(dòng)脈期（左圖）和平掃（右圖本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論動(dòng)脈期，可以看到在肝臟左葉外側(cè)的高密度結(jié)節(jié)——看起來(lái)很像可疑的早期肝癌強(qiáng)化結(jié)節(jié)。但是如果看右邊平掃的圖像，就會(huì)發(fā)現(xiàn)那不是強(qiáng)化表現(xiàn)，只是包含鐵質(zhì)沉著的高密度結(jié)節(jié)。這很常見(jiàn)，在肝硬化患者中約占50%以上。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分10%的肝癌表現(xiàn)為低密度，影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性。。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分乏血供肝癌門(mén)脈晚期的表現(xiàn)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分三.肝腺瘤

肝細(xì)胞腺瘤均較大，周圍有包膜包裹，一般缺少膽管或門(mén)靜脈的肝細(xì)胞組成。孤立性腺瘤占80%，多發(fā)性占20%。腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝細(xì)胞組成。腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，主要是由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的表面。發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與有關(guān)的血管擴(kuò)張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。使用避孕藥的年輕女子最易發(fā)生肝腺瘤。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分CT表現(xiàn)CT顯示大多數(shù)腺瘤動(dòng)脈晚期均勻強(qiáng)化并一直保持與肝臟等密度到最后。但這種動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以及富血供轉(zhuǎn)移瘤和FNH等都可以有類似表現(xiàn)。但惡性病變的強(qiáng)化較周圍肝實(shí)質(zhì)密度下降快，在后期一般變?yōu)檩^低密度。大約40%的腺瘤可見(jiàn)局限性的高密度出血灶，不過(guò)大的血管瘤及肝癌的也有此種表現(xiàn)。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分肝腺瘤肝細(xì)胞被擴(kuò)大的血竇分隔常為單發(fā)，偶爾多發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：口服避孕藥史因素：糖原貯積病圖像：富血供病灶表現(xiàn)：均勻或者不均勻脂質(zhì)積聚（CT低密度，MR高信號(hào)）出血（壞死、鈣化）包膜（MR>CT）~30%-動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)低密度-延遲強(qiáng)化本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分大約7%的病人在腺瘤內(nèi)的CT可檢測(cè)出脂肪，MRI可以更好地顯示。典型腺瘤有明確的邊界，沒(méi)有分葉狀的輪廓。超過(guò)30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時(shí)可強(qiáng)化。5%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分圖示腺瘤的假包膜和脂肪沉積本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分磁共振成像在檢測(cè)脂肪和出血方面更敏感?；瘜W(xué)位移成像顯示出的相位圖像信號(hào)缺失可以確認(rèn)脂肪的存在。同樣肝癌中約40%的病變含有脂肪，因此脂肪的存在不能幫助鑒別。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分腺瘤破裂導(dǎo)致右上腹痛。腺瘤和肝癌是導(dǎo)致出血的最常見(jiàn)的兩種病變。雖然腺瘤是良性病變，但可以惡變?yōu)楦渭?xì)胞癌（HCC），雖然惡變罕見(jiàn)，大多數(shù)人主張腺瘤患者盡早手術(shù)切除。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分腺瘤出血本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論腺瘤、肝癌、FNH和富血供轉(zhuǎn)移瘤在CT表現(xiàn)上有許多相同之處，單憑CT檢查往往不能確診。在這種情況下，臨床相關(guān)檢查最有幫助，健康年輕婦女有口服避孕藥史者，多考慮腺瘤。糖原貯積病、血色病、肢端肥大癥或類固醇的男性患者也要優(yōu)先考慮肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人則要首先考慮肝癌。有富血供原發(fā)腫瘤史患者要重視轉(zhuǎn)移瘤的可能。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分中心有脂肪的強(qiáng)化腺瘤本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分延遲期腺瘤顯示的包膜環(huán)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論腺瘤存在腹腔出血的風(fēng)險(xiǎn)以及罕見(jiàn)惡變?yōu)楦伟?，大多?shù)患者外科主張手術(shù)切除。腫瘤大量出血的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%，惡變的幾率尚未知。有人主張對(duì)腫瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除，因?yàn)檫@兩項(xiàng)高度提示腫瘤存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)腺瘤最有價(jià)值的診斷是經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，但尚有爭(zhēng)議，原因有二，一是當(dāng)腺瘤從FNH分化而來(lái)時(shí)，組織學(xué)檢查可能會(huì)導(dǎo)致誤診；二是對(duì)富血供腫瘤進(jìn)行活檢時(shí)存在大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。腺瘤在停服避孕藥后會(huì)縮小，但不降低惡變的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)影像學(xué)檢查確診的FNH，可以避免手術(shù)，使用影像學(xué)檢查隨訪觀察病變是安全的。但是當(dāng)對(duì)腺瘤和肝癌難以鑒別時(shí)通常采用外科手術(shù)。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分四.局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)

FNH是肝臟第二位最常見(jiàn)的腫瘤。FNH不是真正的腫瘤，被認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)靜脈畸形對(duì)血流量增加的增生性反應(yīng),肝臟的正常成分都存在但也含有異常組織。B超顯示FNH為非特異的、含糊不清的病變。中央疤痕為強(qiáng)回聲時(shí)可被檢測(cè)到，但通常不能區(qū)分。彩色多普勒有時(shí)可以看到疤痕內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）病因：先天性血管畸形或血管損傷形態(tài)學(xué)：通常呈分葉狀、境界清晰沒(méi)有包膜具有腫塊較大供血血管的中央纖維疤痕強(qiáng)化方式：動(dòng)脈期100%強(qiáng)化95%均勻強(qiáng)化中央疤痕平衡期強(qiáng)化——60~70%大腫塊——30~35%小腫塊本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論CT顯示腫瘤由血管構(gòu)成，在動(dòng)脈期除中心疤痕外腫瘤表現(xiàn)為高密度。在磁共振T1加權(quán)像上，中央疤痕顯示為低信號(hào)，80%的患者在T2加權(quán)像顯示為典型的高信號(hào)，但有20%的患者疤痕顯示為低信號(hào)。MRI釓增強(qiáng)與CT增強(qiáng)表現(xiàn)類似。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分伴有中央疤痕的典型FNH本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論對(duì)FNH的診斷是基于中央的疤痕和均勻的強(qiáng)化表現(xiàn)。但多達(dá)20%的患者不會(huì)顯示典型的中央瘢痕表現(xiàn)。此外，在纖維板層樣肝癌、肝腺瘤和肝內(nèi)膽管癌的患者也可找到中央疤痕。對(duì)病變?cè)\斷的關(guān)鍵是門(mén)脈期與正常肝臟等密度并一直保持，而在延遲期沒(méi)有迅速退出。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分FNH在動(dòng)脈晚期表現(xiàn)為富血供腫塊，在門(mén)脈期顯示為等密度，未發(fā)現(xiàn)疤痕.本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分MR平掃T2WI、T1WI和Ga增強(qiáng)的延遲期表現(xiàn)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分五.纖維板層樣肝細(xì)跑癌(FLC)

纖維板層樣肝細(xì)跑癌是罕見(jiàn)的惡性肝腫瘤，但比肝癌惡性度低，好發(fā)于青少年或青年成人，腫瘤一般較大，約10-20厘米。對(duì)原發(fā)性肝癌的致病因素如肝硬化、高甲胎蛋白、病毒性肝炎、酗酒很少見(jiàn)于FLC。FLC的特征顯示為正常肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的伴有中央疤痕的、分葉狀不均勻腫塊，鈣化發(fā)生率為30-60%。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分纖維板層樣肝細(xì)跑癌(FLC)無(wú)肝硬化病史的年輕人較大，常常孤立纖維索通過(guò)腫塊，聚集疤痕中央疤痕約40%（CT：低密度，MR低信號(hào)，延遲強(qiáng)化）鈣化：約50%動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論FLC影像學(xué)表現(xiàn)的疤痕與其他病變?nèi)鏔NH、肝癌、血管瘤和膽管癌的疤痕相似。特別是FNH和FLC很類似，在一般資料和臨床特征方面更有相似之處。比較FNH和FLC的中央疤痕，F(xiàn)NH通常在T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，而且很少出現(xiàn)延遲增強(qiáng)。FNH是均勻腫塊，而FLC通常是不均勻的。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分左圖：動(dòng)脈晚期FLC：中央鈣化和層狀的不均勻增強(qiáng)。

右圖：延遲期中央疤痕表現(xiàn)為低密度。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分FLC和FNH的病理標(biāo)本：FLC的層狀和不均勻結(jié)構(gòu)，而FNH表現(xiàn)均勻本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分CT平掃FLC顯示大的腫塊和中央的鈣化本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分六.膽管癌

膽管癌大小一般為5-20厘米，65%有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，有時(shí)候可見(jiàn)鈣化點(diǎn)。對(duì)膽管癌的診斷在影像學(xué)，甚至病理學(xué)上通常很困難。這是因?yàn)槟懝馨┯兄煌男螒B(tài)及組織學(xué)。它可以因?yàn)橛欣w維或腺基質(zhì)而收縮或擴(kuò)展，可以位于肝內(nèi)膽管或膽總管的任何位置。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分膽管癌大體病理標(biāo)本：環(huán)狀，收縮浸潤(rùn)和蔓延腔內(nèi)，息肉樣組織學(xué)結(jié)構(gòu)：纖維與腺體并存位置：肝內(nèi)、靠近或遠(yuǎn)離CBD(膽總管)聯(lián)系：原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),先天性膽總管囊腫感染化學(xué)毒素本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分病變具有以下特點(diǎn):?病變?cè)趧?dòng)脈期和門(mén)靜脈期邊緣強(qiáng)化表現(xiàn)為高密度。?病變?cè)谄胶馄诹龀仓欣w維組織表現(xiàn)為高密度。?病變導(dǎo)致肝包膜的退縮。病變浸潤(rùn)導(dǎo)致包膜退縮和延遲持續(xù)增強(qiáng)是膽管癌的非常典型表現(xiàn)。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分膽管癌：平掃、動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和平衡期

本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論膽管癌浸潤(rùn)不會(huì)影響腫塊外觀，只有當(dāng)基質(zhì)成熟、纖維組織收縮才會(huì)導(dǎo)致肝包膜的退縮。大多數(shù)腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，所以導(dǎo)致肝包膜退縮的腫瘤不是很多。除了膽管癌引起退縮外，最常見(jiàn)的惡性腫瘤就是轉(zhuǎn)移性乳腺癌，這是假包膜的原因。引起退縮的另一個(gè)原因是梗阻性黃疸或慢性門(mén)戶靜脈阻塞性萎縮。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分穿刺膽管癌只有在對(duì)比劑注射后8-10分鐘延遲期腫塊表現(xiàn)為高密度時(shí)才能發(fā)現(xiàn)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分部分膽管癌有腺基質(zhì)，典型的表現(xiàn)為延遲增強(qiáng)，少血管腫塊則表現(xiàn)不典型。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分七.肝轉(zhuǎn)移瘤

肝臟是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。最常見(jiàn)的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論少血供轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門(mén)靜脈晚期表現(xiàn)為低密度病變。在該期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤顯露出來(lái)，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。少血供轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤。在門(mén)靜脈晚期表現(xiàn)為低密度病變。在該期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤顯露出來(lái)，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論富血供轉(zhuǎn)移瘤不常見(jiàn)，原發(fā)腫瘤多見(jiàn)于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對(duì)比劑見(jiàn)約35秒的動(dòng)脈晚期顯示最佳。盡管乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動(dòng)脈期檢查沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見(jiàn)，可以發(fā)生在結(jié)腸、胃、乳腺、胰腺內(nèi)分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。在CT檢查出肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化的未知原發(fā)性腫瘤中，結(jié)腸癌是最可能的原發(fā)灶。囊性肝轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于卵巢黏液性癌、結(jié)腸癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和類癌。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分討論轉(zhuǎn)移瘤在磁共振成像T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI周圍大片水腫高度提示惡性轉(zhuǎn)移瘤。轉(zhuǎn)移瘤MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征與CECT相同。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分超聲檢查超聲檢查轉(zhuǎn)移瘤的囊變?yōu)榈突芈暋⒌然芈暬驈?qiáng)回聲。牛眼征或靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤暈環(huán)可能是癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部。這種表現(xiàn)多見(jiàn)于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤。但這種表現(xiàn)并不是轉(zhuǎn)移瘤特有，也可以在原發(fā)性惡性肝腫瘤(如肝癌)和良性肝腫瘤(如糖原貯積病腺瘤)所表現(xiàn)。類似表現(xiàn)還可以見(jiàn)于肝膿腫。轉(zhuǎn)移瘤的鈣化可表現(xiàn)為密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤通常會(huì)看到這種表現(xiàn)。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤幾乎都會(huì)對(duì)肝臟造成損傷。富血供轉(zhuǎn)移瘤需要與其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等鑒別。乏血供轉(zhuǎn)移瘤要與局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等鑒別。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分脂肪肝中的轉(zhuǎn)移瘤彌漫性脂肪肝或局灶性脂肪肝的內(nèi)局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時(shí)這些地區(qū)的脂肪變性不表現(xiàn)為球形和塊狀，沒(méi)有明確的腫塊，也沒(méi)有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)CT檢查時(shí)乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對(duì)病變通常能更好地顯示。本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期三\10點(diǎn)48分轉(zhuǎn)移瘤在早期門(mén)脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現(xiàn)本文檔共82頁(yè)；當(dāng)前第7