中國腦卒中防治指導規(guī)范（2021 年版）-中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范（2021年版）

血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范（2021年版）目錄靜脈一些急性缺血性腦卒中（acuteischemiastroke，AIS）的發(fā)病率、致殘率、復發(fā)的者進行了溶栓治療，其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超美國等“”“，進行腦卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療?？滴X卒中防治工程委員會特組織全國腦血管病權(quán)威專家制定了本靜脈溶栓指范。溶栓相者獲得及時救治，首先應能夠識別腦卒中的發(fā)生。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry，CASPR）報告，若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3小時內(nèi)溶栓治療的總體比例可由要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、、社區(qū)宣講、板報、和自媒體。腦卒中教育不應僅針對潛在的患者，和組織社區(qū)、脈溶栓的相關(guān)教育和宣傳工作，實現(xiàn)健康教育的全覆蓋。卒中的健康教育中發(fā)揮重要作用。院前急能夠最大化地減少院前延誤。各級衛(wèi)生行政主管部門應該發(fā)揮主導作用，協(xié)調(diào)中患者院前轉(zhuǎn)運的盲目性，有利于減少院前的延誤。和健全卒中中心建設的考評體系；②鼓勵各城市建立溶栓急救地圖。進行溶栓治療。1.院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可(伴或不伴面部口角歪斜；③說疑似腦卒中患者。2.現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，分或洛杉磯院前卒中篩查量表。輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。盡快將患者送至附近有條件（能在24小時內(nèi)行頭顱CT檢查并具備溶栓條件）院。急診室療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表12-1是參照2018年《美國急性缺血性腦卒中早期管理指南》中關(guān)于期望急診室處理達到的時間目標。表12-1 急診室處理時間目標 到院至急診醫(yī)師接診 ≤10分鐘到院至腦卒中團隊接診 ≤15分鐘 ≤25分鐘 ≤45分鐘到院至應用靜脈溶栓藥物 ≤60分鐘到院至入住卒中單元 ≤3小時參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限當影像學顯示有責任缺血性病灶時或持續(xù)24小時以上(當缺乏影像學責任病灶時)；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應參考后面(靜脈溶栓部分)適應證和禁忌1.進行病史采集和體格檢查（1）病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患等。（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。（3）用卒中量表評估病情嚴重程度。目前國際上通用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale，NIHSS）。2.和評估步驟（1）是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、病因。MRI血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)；ratio，INR）和活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT⑥動脈血氣分析。(內(nèi)感染性疾?。?；⑥腦電圖疑癇性發(fā)作）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中患者都應盡快進行頭顱影像學(CT/MRI以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。有無溶栓適應證脈溶栓部分）。緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高、常和癲癇等。1.與吸氧（1）必要時吸氧，應維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持插管或切開）及輔助呼吸。（2低氧血癥的患者不需要常規(guī)吸氧。2.心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24小時或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。3.控制（1）對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素（2）對體溫＞38℃的患者應給予退熱措施。壓＜100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者會出現(xiàn)急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)性降低。2019年ENCHANTED研究關(guān)于溶栓前）5.控制（1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10.0mmol/L（2）低血糖：血糖＜3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射。目標是達到正常血糖。靜脈溶栓是目前最重要的恢復急性缺血性腦卒中患者腦血流的措施之一，前國際上通常使用的藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA）和替奈普酶TNK目前正在進行腦梗死溶栓的臨床驗證試驗。目前公認的靜脈溶栓的時間窗1.目前國內(nèi)外關(guān)于使用rt-PA和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅做簡單介紹，詳細內(nèi)容可見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。rt-PA：已研究的治療時間窗包括發(fā)病后3.0小時內(nèi)、3.0～4.5小時及6.0小時內(nèi)。NINDS高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASSⅢ試驗提示發(fā)病后3.0～4.5小時靜脈使用rt-PA仍可獲益；2012年發(fā)表的，年齡＞80歲的患者發(fā)病3小時內(nèi)溶栓的療效和安全性與＜80歲患者相似，但＞80歲患者發(fā)病3～6小時溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的薈發(fā)病3小時內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。2016年ENCHANTED研究關(guān)于靜脈顱內(nèi)出血和7天內(nèi)致死性事件發(fā)生率方面低劑量組顯著低于標準劑量組，兩組年和配指導靜脈rt-PA靜脈溶栓90天功能良好的比例明顯高于安慰劑，但癥狀性顱能良好的比例明顯高于安慰劑，但癥狀性腦出血比例有增高的趨勢。2.尿激酶我國九五攻關(guān)課題《急性缺血性腦卒中6小時內(nèi)的尿激酶靜脈溶6-評估（Alteplase-TenecteplaseTrialEvaluationforStrokeThrombolysis，ATTEST）和挪威替奈普酶腦卒中研究（NorwegianTenecteplaseStrokeTrial，NORTEST）研究顯示在輕型腦卒中患者中替奈普酶和阿替普酶具有相似的溶栓效果和安全（TenecteplaseVersusAlteplasebeforeEndovascularTherapyforIschemicStroke，EXTEND-IATNK）提示，對于大血管病變的急性腦梗死，替奈普酶比阿替普酶(表12-3）篩選患者，盡快給予靜脈rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24小時內(nèi)密監(jiān)護患者。應證和禁忌證（表12-4）篩選可給予靜脈尿激酶治療的患者。用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者。靜脈給予低劑量rt-PA靜脈溶栓（0.6mg/kg），但需要結(jié)合患者病情嚴重程度、風險等個體化因素確定。對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果影像學評估符合血管內(nèi)取栓治療適應證，應盡快啟動血管內(nèi)取栓治療。的患者，可考慮應用替奈普酶。縮短時間。溶栓患者在抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，一般應推遲風險時，24小時內(nèi)提前抗凝治療是可以考慮的。距最后正常時間超過4.5小時的醒后腦卒中患者，如磁共振DWI顯示缺發(fā)病4.5～9.0小時內(nèi)，符合EXTEND研究篩選標準的患者，靜脈溶栓可能獲益。估風險獲益后進行。1.3小時內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證見表12-2。3.0～4.5小時內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表。表12-2 3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證1.經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)時間＜小時3.年齡≥184.署知情同意書硬膜下外血腫等2.顱內(nèi)出血史4.腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤5.(3)8.性內(nèi)臟出血9.脈弓夾層11.≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)＜9/L或其他情況13.24小時內(nèi)接受過低分子肝素治療15.48小時內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，或各種實因子活性測定等16.血糖＜2.8mmolL或＞22.22mmol／L)禁忌證下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1.輕型非致殘性腦卒中2.3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害與此次腦卒中發(fā)生相關(guān)4.段頸部動脈夾層(8.9.疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾(11.個)13.卒中APTT活化部分凝血酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；凝血酶時間。表12-3 3.0～4.5小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證1.經(jīng)功能缺損3.年齡≥184.書。2-22.嚴重腦卒中(NIHSS評分＞25分)注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR國際標準化比值。2.劑量與給藥方法rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%12-4表12-4 6小時內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證1.經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜小時6.或家屬簽署知情同意書。12-22.給藥方法尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈溶栓1.收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護。3.4.≥180mmHg≥100mmHg血壓藥物。5.鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。一些特殊聲明》（TreatmentandOutcomeofHemorrhagicTransformationAfterIntravenous及其腦血管病學組的指南更新和修訂文件）1.兒童腦卒中對兒童(新生兒、兒童和＜18歲的青春期人群）腦卒中患者溶栓的效果和風險尚不明確。2.腦卒中（1）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型腦卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈溶栓可益。（2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型腦卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈溶栓治獲益目前尚不明確，必須權(quán)衡收益和風險后個體化使用。3.和產(chǎn)后腦卒中（1）妊娠期中重度腦卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風險，考慮靜脈溶栓。(明確，推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。4.期腦卒中（1）月經(jīng)期腦卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈溶栓可能獲益，但需知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加。（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期腦卒中患者，靜栓收益可能大于嚴重出血的風險。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，靜脈溶栓前需聯(lián)系科醫(yī)師會診。（4）對于月經(jīng)期或陰道流血的腦卒中患者，靜脈溶栓后，應該至少監(jiān)測陰5.伴急性心肌梗死或近期個月內(nèi)）有心肌梗死病史的腦卒中（1）對于并發(fā)腦卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動管成形術(shù)，若有適應證，可行支架植入術(shù)。（2）對近3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的腦卒中患者，若既往為非ST段抬高心6.包炎的腦卒中（1）對伴急性心包炎的重度腦卒中患者，需與心血管醫(yī)師進行磋商，靜脈可能是合理的。（2）對伴急性心包炎的中度腦卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈溶栓獲益尚確。7.心室血栓的腦卒中1/靜脈可能是合理的。2/溶栓尚不明確。8.心內(nèi)膜炎的腦卒中心內(nèi)膜炎引起的腦卒中，靜脈溶栓會增加顱內(nèi)出血風因此不推薦使用。9.伴心內(nèi)占位的腦卒中伴心臟黏液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度腦卒者，若可能致嚴重殘疾，靜脈溶栓可能是合理的。溶栓不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，因而靜脈溶栓是合理的。（1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小(＜10mm）的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的腦卒者，靜脈溶栓是合理的。（2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓的獲益和尚不確定。（3）體內(nèi)存在未破裂和未干預的顱內(nèi)血管畸形的腦卒中患者，靜脈溶栓的和風險尚不確定。（4）伴有顱內(nèi)血管畸形的腦卒中患者，若其存在嚴重神經(jīng)功能缺損或其死險超過其繼發(fā)性腦出血的風險，靜脈溶栓可能是合理的。（1軸外顱內(nèi)腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓可能獲益。（2軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓可能是有害的。（3）患系統(tǒng)性惡性腫瘤的腦卒中患者，靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確并存的情況下，靜脈溶栓可能會獲益。（1）若確診或懷疑主動脈弓夾層的腦卒中患者，不推薦靜脈溶栓治療，可害。（2）若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的腦卒中患者，靜脈溶栓是安