絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南2009年

絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2009年）中學(xué)科絕組前言絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后經(jīng)激充療（HoroneReplaementTherapy,T們從1年后，由于一些研究對(duì)心血管疾病的負(fù)面結(jié)果，使T之，們，。試第2個(gè)0年或后約5%以合心性床題心性病少有嚴(yán)重的絕經(jīng)相關(guān)癥狀根據(jù)這些研究及其再分析的結(jié)果，一項(xiàng)被稱為“雌激素應(yīng)用窗口”的理論逐漸形成。本著為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更新知識(shí)與國(guó)際接軌的需要國(guó)內(nèi)絕經(jīng)領(lǐng)域的各位專家在參考了國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)、北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)和亞太絕經(jīng)協(xié)會(huì)的最新T指南后，結(jié)合我國(guó)的具體情況，在我國(guó)2006年指南的基礎(chǔ)上形成了這篇新版激素補(bǔ)充治療指南，希望不僅能夠反映T領(lǐng)域的最新進(jìn)展，更重要的是它的實(shí)用性和可操作性。中國(guó)婦女由于傳統(tǒng)上對(duì)于激素類藥物致癌的恐懼心理，極大的影響了T的應(yīng)用，本指南也對(duì)此進(jìn)行了相應(yīng)的說(shuō)明。T必須遵循治療規(guī)范，嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證在適宜人群中推廣使用但又要避免濫用使適齡婦女在低危險(xiǎn)下獲得最大收益。關(guān)于絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的決策對(duì)衛(wèi)生保健專業(yè)人士和絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)后期管理（包括T。據(jù)T供T是T。始T療。行T，。1T；避。推薦絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉激素治療只是絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)侯都是十分重要的；參加任何體育活動(dòng)比久坐要好。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體代謝情況平衡肌肉力量認(rèn)知以及生活質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)損傷；鍛煉的最佳方式為每周至少3少0每加2；。胖[（BMI>5gm2)]對(duì)身健造成顯著影，絕經(jīng)婦中肥已成一日嚴(yán)重問；重減輕況；推包于2g纖周2于/，婦女每日飲酒量應(yīng)不超過(guò)20；中國(guó)地域廣大，各地差異甚多，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。提倡戒煙；積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動(dòng)和腦力活動(dòng)。T的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況適應(yīng)證H針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相始應(yīng)用H適應(yīng)證如下：1H緩解絕經(jīng)相關(guān)癥（如血管舒縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等的首選和最重要的治療方法：A級(jí)推薦1尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；2改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動(dòng)、煩燥；焦慮、緊張或心境。2泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急A級(jí)推薦3H預(yù)防絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松的有效方法之一包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因2素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥A級(jí)推薦禁忌證1已知或懷疑妊娠；2原因不明的陰道流血；3已知或懷疑患有乳腺癌；4已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；5患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱鼈€(gè)月內(nèi)；6嚴(yán)重肝腎功能障礙；7血卟啉癥、耳硬化癥；8腦膜瘤（禁用孕激素；慎用情況慎用情況并非禁忌證是可以應(yīng)用激素補(bǔ)充治療的但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)該咨詢相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，共同確定應(yīng)用T采。1子宮肌瘤；2子宮內(nèi)膜異位癥；3子宮內(nèi)膜增生史；4尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；5有血栓形成傾向；6膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；7系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8乳腺良性疾??；9乳腺癌家族史。絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女T的初評(píng)內(nèi)容：對(duì)患者初評(píng)的目的是判斷有無(wú)適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。詳細(xì)詢史：癥狀、一史病家史尤其是乳腺及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤史、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素。算（BM。。腔B腺B或。絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女T的隨訪及管理內(nèi)容：3對(duì)T估T反。始T于1～3個(gè)月隨為3～6月1后隨診為6～12個(gè)月異或應(yīng)復(fù)診。每須史關(guān)。推年1次查體乳查。推年1次查腔B超、血糖、血脂及肝腎功能檢查，乳腺B超或鉬靶照相；每3~5年一次骨密度測(cè)定。根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整檢查頻率。絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期婦女T的常用藥物及用法T間.用T，；.制T用T險(xiǎn)/受益予T；.，素3～0.4g酸雌二醇51g龍1.25m、經(jīng)皮每日釋放17?-雌二醇25μg或等量制劑。添加孕激素的原則1.對(duì)于有子宮的婦女，給予雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性，雌激素的致癌危險(xiǎn)隨劑量加大和治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加；2.絕經(jīng)后期激素治療中孕激素應(yīng)用的主要目的是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜；3.對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；4.在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于10～14天；5.關(guān)于使用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素治療的安全性問題尚無(wú)充分資料證實(shí)。常用藥物及其特點(diǎn)1雌激素的選用是激素補(bǔ)充療法的中心。國(guó)內(nèi)目前用于H常用雌激素藥物有：）口服途徑天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.mg.65mg戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，每片1g合成：尼爾雌醇片（國(guó)產(chǎn)，維尼安，每片1g2g5g推薦應(yīng)用天然雌激素。）非腸道途徑4經(jīng)皮用：雌二醇皮貼（松奇貼，每日釋放17雌二醇5g，每周更換一次，推薦使用1。雌二醇凝膠（每日經(jīng)皮涂抹1.g17β-雌二醇0.75m。經(jīng)陰道：結(jié)合雌激素軟膏（進(jìn)口：倍美力軟膏；國(guó)產(chǎn)：葆麗軟膏；每克含結(jié)合雌激素0.65mg普羅雌烯陰道膠囊（更寶芬膠囊，每粒含普羅雌烯10g普羅雌烯乳膏（更寶芬乳膏，每克含普羅雌烯10g氯喹那多一普羅雌烯陰道片（可寶凈片，每粒含普羅雌烯10氯喹那多20。g雌三醇乳膏（歐維婷，每克含雌三醇1。2孕激素：）天然：黃體酮膠丸（琪寧100；黃體酮膠囊（益馬欣50mg/粒，均產(chǎn)。）合成：孕酮和1α羥衍有抗素顯素。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮達(dá)芙通，每片10g較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮國(guó)產(chǎn)安宮黃體酮每片2m甲地孕（國(guó)產(chǎn)婦寧片，每片1g1去甲睪酮衍生物炔諾酮（國(guó)產(chǎn)，婦康片，每片0.6有輕度雄于HRT。與合成孕酮相比，治療至少年，也許甚至年都不會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，或者可。3復(fù)方制劑：目前國(guó)內(nèi)有三種復(fù)方制劑，連續(xù)聯(lián)合制劑的商品名為倍美羅，每盒2片，每片含結(jié)合雌激素0.g酸甲羥孕酮1.g、孕激素周期序貫制劑商品名分別為克齡蒙和芬嗎通：克齡蒙由1片戊酸雌二醇（2m和1片戊酸雌二醇（2m）加醋酸環(huán)丙孕酮（1m）組成，芬嗎通由1片1β醇（1m）和1片1β－雌二醇（1m）加地屈孕酮（10g）組成。復(fù)。47甲基異炔諾酮替勃龍，2.5片商品名：利維愛（進(jìn)口，紫竹愛維（國(guó)產(chǎn)。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。H常用方法1單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。52單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女。3聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。）序貫聯(lián)合：模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素101天。又分周期性和連續(xù)性，前者每周期停用雌孕激素～日；后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。聯(lián)合并用每日均聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素亦分為周期（每周期停用藥～日）和連續(xù)性（每日都用，不停頓。該聯(lián)期的6。?！締渭兇萍に刂委煛窟m用于無(wú)子宮的患者，例如：結(jié)合雌激素0.mg0.62日或戊酸雌二醇0.m日，連續(xù)應(yīng)用。【周期序貫】例如：周期應(yīng)用克齡蒙或芬嗎通；或結(jié)合雌激素0.mg0.62日或戊酸雌二醇12m日/連用2～2天，后1～1天加用安宮黃體酮46m日或地屈孕酮10微粒化黃體酮膠丸10mg00日，/停藥～天后再開始新一周期。素0..62日或戊酸雌二醇1g1.5日，不間斷，每間隔周加服周安宮黃體酮46m日或地屈孕酮10微粒化黃體酮膠丸10g00日。/素00.4/酸雌二醇0..5日，加用安宮黃體酮13m日或地屈孕酮5m日或丸100日。/為125mg~2.5mg/日，連續(xù)應(yīng)用。絕經(jīng)過(guò)渡期T用.時(shí)。.。.，月0～4，酮g～300m、地屈孕酮10m～20mg或醋酸甲羥孕酮4m～6m如果絕經(jīng)相關(guān)癥狀仍不能緩解可根據(jù)患者雌激素缺乏癥狀的嚴(yán)重程度和補(bǔ)充雌激素后的反應(yīng)，在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個(gè)體化添加最低有效劑量雌激素，一般用雌孕激素周期序貫方案；如果有避孕需求，且無(wú)禁忌證，亦可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥。4.絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能。非激素制劑的應(yīng)用61.對(duì)于不愿意應(yīng)用T在T劑。.：)）乙絕。)性5羥色胺再攝取抑制（s性5-上（SNs（clonidine、加巴噴丁（gaapnin）等助和代物。有資料明這治療緩解絕癥狀以一定果但其果副作與T。.。用絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等生殖泌尿道萎縮的癥狀十分常見約12～15%的50歲以上的婦女有以上癥狀陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯的改善生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀。適應(yīng)證1.全身用藥可以緩解雌激素水平下降引起的泌尿生殖道萎縮癥狀。在僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥；2癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄：癌癥治療如手術(shù)、盆腔放療、化療等，及其他一些局部治療后引起，對(duì)于非激素依賴性癌癥婦女的陰道萎縮，治療同無(wú)癌癥史者。對(duì)有激素依賴性癌癥史的婦女，取決于每位患者咨詢腫瘤科醫(yī)生后的選擇。用法經(jīng)陰道用，每日一次，連續(xù)使用周癥狀緩解后，改為每周用藥2~3次。注意事項(xiàng)：．不經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道膠囊和乳膏，理論上無(wú)需加用表明短期（個(gè)月之內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素治療泌尿膏0.625mg分/）和雌三醇乳膏0.5gmg性成分/，通常不需要加用孕激素，而尚無(wú)資料提示長(zhǎng)期局素1年，。2．對(duì)于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀時(shí)，需要在密切監(jiān)護(hù)下加用孕激素。需要關(guān)注的幾個(gè)問題7心血管疾病1.在中國(guó)肥胖糖尿病和高血壓的發(fā)生率正在明顯增加發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也隨之增加絕經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)的心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生負(fù)面血；.因；.血；.用T；.風(fēng)；T心；.老早；.于0時(shí)始T率0續(xù)T險(xiǎn)-析；.，，可素（天然孕酮地屈孕酮屈螺酮。9.有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)用T脈用T對(duì)的T。癌1.素/達(dá)3～5；2.有T，T療5乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)是不確定的，不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致，即使增加，其危險(xiǎn)年%增過(guò)2；3.可天評(píng)；4.WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會(huì)增加乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)，甚至稍有下降；5目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是H禁忌癥。骨質(zhì)疏松1預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是H指征；82對(duì)于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險(xiǎn)的6歲以下絕經(jīng)后期婦女可推薦HT3對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的的6歲以上婦女，不推薦開始使用H對(duì)于那些已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用H婦女需要根據(jù)個(gè)體考慮其給藥方法和劑量并與其它已確認(rèn)的療法相權(quán)衡；4采用H治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量經(jīng)皮比口服給藥方式副作用小；5停止H會(huì)再次出現(xiàn)骨量丟失存在骨折危險(xiǎn)的婦女應(yīng)該接受其他已經(jīng)證實(shí)有效的骨保護(hù)作用的藥物治療。泌尿系統(tǒng)1.在絕經(jīng)后期婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見；2.生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對(duì)雌激素有良好的反應(yīng)尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；3.單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；4.對(duì)于合并有急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)（overactivea,B的絕，法堿物[藥：M受體托特（）]。T能.用。用T呆；.用；.薦T；4.T在5次T。癌.，T；.用T。用T？大，論：.用T和總生存期的危險(xiǎn)。對(duì)于絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重的，可以根據(jù)患者的情況，權(quán)衡利弊個(gè)體化應(yīng)用，以提高患者的生活質(zhì)。2.宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后T時(shí)可能降低放療后直腸、膀胱、陰道的副反應(yīng)，改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高生活9質(zhì)量。對(duì)宮頸腺癌手術(shù)后T尚缺關(guān)，為照內(nèi)癌處。3.子內(nèi)術(shù)后T癌、。卵（40）1又稱“提前絕經(jīng)，提前絕經(jīng)的婦女會(huì)有特別的需求，應(yīng)額外進(jìn)行咨詢；2對(duì)于提前絕經(jīng)者，應(yīng)較正常時(shí)間絕經(jīng)婦女所用雌激素劑量稍大；3推薦H至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后應(yīng)按照正常年齡絕經(jīng)婦女的管理指南來(lái)進(jìn)行治療；4對(duì)于4歲以前切除雙側(cè)卵巢的婦女，可考慮應(yīng)用雌激素和必要時(shí)雄激素治療。絕經(jīng)后期婦女雄激素治療雄激素與一些絕經(jīng)癥狀（如乏力、性欲下降等）可能有關(guān)系，但目前沒有客觀指標(biāo)評(píng)估患者是否缺乏雄激素以及缺乏的程度，也沒有單獨(dú)的雄激素補(bǔ)充藥物，若存在上述問題，建議使用替勃龍。參考文獻(xiàn)1. 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