早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用【摘要】目的觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的作用。方法34例SAP患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組18例，接受EN治療；對(duì)照組16例，按常規(guī)治療，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者腹脹緩解時(shí)間、胰周感染率、MOF發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組，且平均住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低。結(jié)論EN能改善SAP患者預(yù)后，可縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，占胰腺炎發(fā)病率的20%～30%，可引起重要臟器功能衰竭和局部并發(fā)癥，病程冗長(zhǎng)，病死率高達(dá)27%～45%［1］。SAP患者處于高代謝、高消耗狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解率高，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備迅速消耗，再加上長(zhǎng)期禁食，更加重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降。營(yíng)養(yǎng)支持目前是公認(rèn)的治療SAP的重要手段，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸黏膜屏障，減低細(xì)菌和毒素移位、從而降低多臟器功能不全綜合征及胰腺感染發(fā)生率被臨床醫(yī)生所推崇。本組18例患者嘗試早期EN治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

病例選擇2002年1月～2006年12月本院住院的SAP患者共34例，臨床診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)科組制訂的關(guān)于重癥胰腺炎的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男22例，女12例，年齡30～75歲，平均歲。發(fā)病原因：膽源性21例；酒精性6例；暴飲暴食4例；高血脂1例；不明原因2例。隨機(jī)分成兩組，觀察組18例，對(duì)照組16例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療方法對(duì)照組按常規(guī)治療要求進(jìn)行，主要包括禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療和生長(zhǎng)抑素類似物抑制胰腺外分泌、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡、使用抗生素防治感染、輸人血白蛋白或血漿維持有效循環(huán)血量、中藥皮硝腹部外敷以促進(jìn)炎癥和滲出液的吸收、生大黃保留灌腸或胃管內(nèi)注入以促進(jìn)腸蠕動(dòng)及減少腸道細(xì)菌過度繁殖等。觀察組除常規(guī)治療外，在入院后48～96h內(nèi)患者一般情況穩(wěn)定，腸功能恢復(fù)后進(jìn)行EN治療。采用荷蘭紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)的螺旋式鼻空腸管，鼻空腸管置入采用常規(guī)置入法、X線引導(dǎo)或胃鏡輔助置入法，并經(jīng)X線透視證實(shí)鼻空腸管位于屈氏韌帶30～40cm處后固定外端，當(dāng)日先滴注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水250～500ml以使腸道適應(yīng)及促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，之后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力，遵循“容量從少到多、速度從慢到快、濃度由稀到濃”的原則，逐漸加量至1500～2000ml/d，滴速100～125ml/h。同時(shí)可逐漸過渡通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌輸米湯、牛奶、果汁、菜湯等。治療期間注意觀察患者腹部情況、生命體征。本研究有3例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減慢營(yíng)養(yǎng)液滴速、減低其濃度后均很快消失，未予特殊處理。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組觀察指標(biāo)比較：見表1。觀察組患者腹脹緩解時(shí)間、胰周感染率、多器官功能衰竭發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，且平均住院天數(shù)少、醫(yī)療費(fèi)用低。表1兩組觀察指標(biāo)比較

3討論

重癥急性胰腺炎是一種起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的疾病，其死亡率高與全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染和菌血癥密切相關(guān)。隨著對(duì)SAP患者內(nèi)科綜合治療技術(shù)的提高，降低了全身反應(yīng)綜合征引起的第一個(gè)死亡高峰，但并沒有顯著降低由感染引起的第二個(gè)死亡高峰。研究表明，SAP80%以上患者的死因?yàn)橐认賶乃澜M織繼發(fā)感染及感染相關(guān)的器官衰竭。有明確的證據(jù)證明這一繼發(fā)細(xì)菌感染是由于SAP時(shí)腸黏膜屏障功能受損導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。因此，如何預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腸黏膜屏障的損傷有著重要意義。

多年來，在SAP治療中普遍的原則是使胰腺處于休息狀態(tài)，以減少胰腺外分泌。過去均以禁食和腸外營(yíng)養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)，但不良反應(yīng)多。長(zhǎng)期禁食和TPN一方面不利于腸道功能的恢復(fù)，甚至可削弱腸道屏障功能，促進(jìn)腸道菌群過度增生，誘發(fā)腸道細(xì)菌移位，從而使腹腔感染機(jī)會(huì)增加；另一方面，長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致微量元素的缺乏，不利于患者康復(fù)，甚至可引起韋尼克腦病或胰性腦病的發(fā)生。因此對(duì)于SAP患者，目前多主張盡早給予EN治療［3］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能使得胰腺休息曾是一個(gè)具有爭(zhēng)議的問題，長(zhǎng)期以來普遍認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胰腺分泌，不利于病情。但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明并非如此。Ragins等［4］的實(shí)驗(yàn)第一次證實(shí)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入的位置是決定胰腺是否受刺激的關(guān)鍵因素。他在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予增加胰腺碳水化合物和蛋白酶的輸出，十二指腸營(yíng)養(yǎng)僅增加容量輸出，而空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)胰腺分泌胰液的三種成分沒有明顯增加，故遠(yuǎn)離屈氏韌帶的空腸營(yíng)養(yǎng)能夠避免頭相、胃相、十二指腸相的胰腺外分泌刺激，有利于病情恢復(fù)，并能保持胰腺相對(duì)靜止，以利恢復(fù)。國(guó)內(nèi)陳潔等［5］通過實(shí)驗(yàn)觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性壞死性胰腺炎犬腸屏障功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光鏡下SAP犬胰腺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)出血和腺泡壞死，而EN組較TPN組程度輕。而裘正軍等［6］的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎大鼠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的空腸絨毛高度和CD4+/CD8+比值明顯高于腸外營(yíng)養(yǎng)組。因而，早期對(duì)重癥胰腺炎進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情，同時(shí)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理途徑，能增加腸道的血流量，營(yíng)養(yǎng)全身的同時(shí)也營(yíng)養(yǎng)腸道，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，改善腸道吸收和運(yùn)動(dòng)功能，提高機(jī)體免疫力，對(duì)減少SAP時(shí)感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用［7］。本研究顯示，EN組在腹脹緩解時(shí)間、胰周感染、MOF發(fā)生率及死亡率方面明顯低于對(duì)照組，肯定了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效。

總之，作為SAP綜合治療重要手段之一的EN具有可行、安全、易操作、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，合理應(yīng)用有助于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治愈率，值得臨床推廣使用。

【參考文獻(xiàn)】

1Wyrcollmanagementofsevereacutenecrotisingpancreatitis:anevidencebasedreviewoftheCareMed，1999，25:146-156.

2中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性重癥胰腺炎臨床診斷及分組標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35:773-775.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南.胃腸病學(xué)，2004，9：110-112.

4RaginsH，LevensonSM，SingerR，etjejunaladministrationofanelementaldietatneutralpHavoidspancreaticJSurg，1973，126:606.

5陳潔，王興鵬，劉丕.持續(xù)性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性壞死型胰腺