糖皮質(zhì)激素在膿毒性休克中的作用演示文稿

糖皮質(zhì)激素在膿毒性休克中的作用演示文稿本文檔共39頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點8分（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素在膿毒性休克中的作用本文檔共39頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用——對炎癥各個環(huán)節(jié)都有作用降低毛細血管通透性，促使水腫消退抑制趨化作用和炎癥細胞浸潤抑制吞噬抗原抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少抑制緩激肽、中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用本文檔共39頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點8分AnnaneD等提出相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的概念，主要是指多數(shù)膿毒癥患者血清皮質(zhì)醇濃度多數(shù)介于或高于生理范圍，但相對于機體對皮質(zhì)醇的需求量增加以及腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素的低反應(yīng)性而言，實際上腎上腺皮質(zhì)功能常處于相對不全的狀態(tài)。臨床研究提示，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率分別為50.0%和76.6%。而且相對腎上腺皮質(zhì)功能不全可引起體內(nèi)糖皮質(zhì)激素相對不足，進一步引發(fā)過度炎癥反應(yīng)和循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致病情惡化。因此，靜脈注射外源性糖皮質(zhì)激素以補充體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的相對不足成為膿毒癥的重要治療手段。臨床證據(jù)：糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的理論依據(jù)Resurrectionofsteroidsforsepsisresuscitation.MinervaAnestesiol.2002Apr;68(4):127-31.本文檔共39頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點8分大劑量遭否定

在20世紀(jì)50年代至80年代初，臨床主要使用大劑量糖皮質(zhì)激素進行“沖擊治療”，即靜注甲基潑尼松龍30mg/kg或地塞米松3～6mg/kg，2～4次／d，療程為1～2d。

直至20世紀(jì)80年代中期至90年代，越來越多的證據(jù)不支持這種治療方法：1984年，Sprung等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上報道了大劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒性休克患者無益；3年后，Bone等提出大劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）的使用增加患者不良反應(yīng)（胃腸道出血、繼發(fā)感染和高血糖等）風(fēng)險，從而導(dǎo)致死亡率的增加。

因此，從20世紀(jì)90年代后期開始，臨床基本摒棄大劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥、膿毒性休克，逐漸步入小劑量糖皮質(zhì)激素治療的新時代。歷史Theeffectsofhigh-dosecorticosteroidsinpatientswithsepticshock.Aprospective,controlledstudy.NEnglJMed.1984Nov1;311(18):1137-43.Earlymethylprednisolonetreatmentforsepticsyndromeandtheadultrespiratorydistresssyndrome.Chest.1987Dec;92(6):1032-6.本文檔共39頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點8分小劑量需權(quán)衡利弊正：

改善預(yù)后獲益：小劑量糖皮質(zhì)激素治療對患者而言到底是福澤還是災(zāi)難一直備受爭議。Bollaert等在1998年最先進行了一項隨機雙盲臨床試驗，共納入來自法國兩家醫(yī)院重癥監(jiān)護室的41例膿毒性休克患者。治療組（22例）靜注氫化可的松100mg、1次／8h，連用5d后逐漸減量；對照組（19例）給予安慰劑處理。結(jié)果提示，治療組及對照組的7d休克逆轉(zhuǎn)率分別為68%和21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)；28d死亡率分別為32%和63%，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。由此，Bollaert等認為在膿毒性休克后期，氫化可的松治療可以提高休克逆轉(zhuǎn)率，顯著降低患者死亡率。歷史Reversaloflatesepticshockwithsupraphysiologicdosesofhydrocortisone.CritCareMed.

1998Apr;26(4):645-50.本文檔共39頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點8分反：另有一些學(xué)者對小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用持相反態(tài)度。FunkD等評價了膿毒性休克早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素的利弊，證明除急性嚴(yán)重患者以外，早期低劑量糖皮質(zhì)激素并不能降低膿毒癥患者30天的死亡率，所以，早期低劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克有人群的要求，具有一定地限制性。Low-DoseCorticosteroidTreatmentin

SepticShock:APropensity-MatchingStudy.CritCareMed,2014.歷史本文檔共39頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點8分以30天死亡率作為評價指標(biāo)：使用COX比例風(fēng)險研究模型，總體結(jié)果與對照組相比(652/1,838[35.5%]vs641/1,838[34.9%];hazardratio,0.98;95%CI,0.88-1.10;p=0.77)，沒有顯著性差異；在患者急性生理期及慢性健康評估II四分位數(shù)大于或等于30時;p=0.02).，低劑量糖皮質(zhì)激素死亡率較低；在邏輯回歸模型中，使用低劑量糖皮質(zhì)激素并沒有減少ICU(556/1,838[30.3%]vs558/1,838[30.4%];oddsratio,0.99;95%CI,0.86-1.15;p=0.94)或醫(yī)院

(797/1,838[43.4%]vs773/1,838[42.1%];oddsratio,1.05;95%CI,0.93-1.20;p=0.42)的死亡率；同樣地，在與使用呼吸機

(medianandinterquartilerange,13[0-25]vs15[0-25];p=0.8)和使用升壓藥/正性肌力藥物(medianandinterquartilerange,25[3-27]vs24[2-28];p=0.63)的兩組比較，30天死亡率也沒有顯著性差異。Low-DoseCorticosteroidTreatmentin

SepticShock:APropensity-MatchingStudy.CritCareMed,2014.本文檔共39頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點8分Low-DoseCorticosteroidTreatmentin

SepticShock:APropensity-MatchingStudy.CritCareMed,2014.本文檔共39頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點8分Low-DoseCorticosteroidTreatmentin

SepticShock:APropensity-MatchingStudy.CritCareMed,2014.本文檔共39頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點8分SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012——國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2012本文檔共39頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點8分1.Notusingintravenoushydrocortisonetotreatadultsepticshockpatientsifadequatefluidresuscitationandvasopressortherapyareabletorestorehemodynamicstability(seegoalsforInitialResuscitation).Incasethisisnotachievable,wesuggestintravenoushydrocortisonealoneatadoseof200mgperday(grade2C).1、對于成人膿毒性休克患者，如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用類固醇；當(dāng)不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定性時，建議氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈注射(弱推薦；2C級)。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點8分2.NotusingtheACTHstimulationtesttoidentifyadultswithsepticshockwhoshouldreceivehydrocortisone(grade2B).2、對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點8分3.Wesuggestthatclinicianstaperthetreatedpatientfromsteroidtherapywhenvasopressorsarenolongerrequired(grade2D).

3、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療（2D）。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點8分4.Corticosteroidsnotbeadministeredforthetreatmentofsepsisintheabsenceofshock(grade1D).4、對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證（1D）。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點8分5.Whenlow-dosehydrocortisoneisgiven,wesuggestusingcontinuousinfusionratherthanrepetitivebolusinjections(grade2D).5、當(dāng)使用低劑量氫化可的松時，建議進行連續(xù)輸注而不是重復(fù)推注（2D）。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點8分6.Timelyhydrocortisonetherapyinchildrenwithfluidrefractory,catecholamineresistantshockandsuspectedorprovenabsolute(classic)adrenalinsufficiency(grade1A).6、對于兒茶酚胺抵抗性休克和懷疑或證實有腎上腺皮質(zhì)功能不全的患兒，可在液體復(fù)蘇的同時適當(dāng)給予氫化可的松治療（1A）。Corticosteroids本文檔共39頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點8分Prescribingpatternsofhydrocortisoneinsepticshock:asingle-centerexperienceofhowsurvivingsepsisguidelinesareinterpretedandtranslatedintobedsidepractice.——氫化可的松治療休克的處方模式：怎樣把一個正在使用的指南準(zhǔn)確解釋并翻譯成適合單個治療中心的床邊使用經(jīng)驗本文檔共39頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點8分回顧性研究了ICU中過去17個月的接受氫化可的松治療的感染性休克病人，評估指南與臨床實踐的匹配性。教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的八個ICU病房。共有155個感染性休克的病人使用了血管升壓素和氫化可的松。DESIGNPrescribingpatternsofhydrocortisoneinsepticshock:asingle-centerexperienceofhowsurvivingsepsisguidelinesareinterpretedandtranslatedintobedsidepractice.

Clinicalinvestigations,2013,41(10):2310-17本文檔共39頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點8分1.99個病人在使用氫化可的松前已經(jīng)接受了2種以上的血管升壓藥的治療，22個病人在開始皮質(zhì)類固醇治療之前使用了一種高劑量的血管加壓素。2.在未死亡的并更改氫化可的松劑量的患者中，57%的患者逐漸減量使用皮質(zhì)類固醇，43%突然中斷了皮質(zhì)類固醇。3.76%的患者當(dāng)給予第一劑氫化可的松時則不再使用血管升壓藥。4.在使用兩種血管升壓素的病人中，72%定義為對血管升壓藥不敏感，70%表示在接受皮質(zhì)類固醇治療前，他們需要病人中止血管升壓藥的治療.MeasurementsandMainResultsPrescribingpatternsofhydrocortisoneinsepticshock:asingle-centerexperienceofhowsurvivingsepsisguidelinesareinterpretedandtranslatedintobedsidepractice.

Clinicalinvestigations,2013,41(10):2310-17本文檔共39頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點8分在我們的治療習(xí)慣中，對于對液體復(fù)蘇和血管升壓治療不穩(wěn)定的病人，給予感染性休克病人皮質(zhì)類固醇藥物具有重大的意義，而方法中中止皮質(zhì)類固醇的情況也存在爭議。（1）ConclusionsPrescribingpatternsofhydrocortisoneinsepticshock:asingle-centerexperienceofhowsurvivingsepsisguidelinesareinterpretedandtranslatedintobedsidepractice.

Clinicalinvestigations,2013,41(10):2310-171、對于成人膿毒性休克患者，如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用類固醇；當(dāng)不能恢復(fù)血液動力學(xué)穩(wěn)定性時，建議氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈注射(弱推薦；2C級)。本文檔共39頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點8分本文檔共39頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點8分AppropriatenessofAdrenocorticotropicHormoneStimulationTestforCriticallyIllPatients——重癥病人促腎上腺皮質(zhì)激素興奮實驗的合理性本文檔共39頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點8分早期的研究體現(xiàn)了在伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全的膿毒性休克患者使用低劑量氫化可的松治療可降低死亡率，同樣的，ACTH興奮實驗也被頻繁的用于這類病人，然而，最近的研究顯示，這種治療方法不會降低死亡率，這些結(jié)果帶來了問題：在膿毒性休克的病人中，進行ACTH興奮試驗是否有必要呢？AppropriatenessofAdrenocorticotropicHormoneStimulationTestforCriticallyIllPatients.CanJHospPharm2010;63(1):9–12.背景本文檔共39頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點8分回顧分析了2007年在三級醫(yī)院特護病房進行ACTH興奮試驗的所有病人，結(jié)果表明，這類病人有相當(dāng)一部分是不需要做ACTH興奮試驗的。AppropriatenessofAdrenocorticotropicHormoneStimulationTestforCriticallyIllPatients.CanJHospPharm2010;63(1):9–12.本文檔共39頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點8分結(jié)果：共有35個患者進行了ACTH興奮試驗，其中有8例是有一個試驗指征，有27例沒有試驗指征，在不恰當(dāng)?shù)剡M行試驗的患者中，有15例被用于感染性休克使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，然而，ACTH興奮試驗的使用率逐年下降，證明試驗的不必要性已經(jīng)得到重視。2、對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。AppropriatenessofAdrenocorticotropicHormoneStimulationTestforCriticallyIllPatients.CanJHospPharm2010;63(1):9–12.本文檔共39頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點8分SteroidsandVasopressininSepticShock—BrotherandSisterorJustDistantCousins?——類固醇與血管升壓素在感染性休克中的關(guān)系：是兄弟？姐妹？還是遠親？本文檔共39頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點8分Pierreetal對血管升壓素和糖皮質(zhì)激素的作用進行了綜述，Pierre指出，血管升壓素與糖皮質(zhì)激素的作用是十分復(fù)雜的，關(guān)于兩者的作用主要有以下相關(guān)研究：1.在綿羊內(nèi)毒素血癥實驗中，甲潑尼龍可增加血管升壓素的效能；2.相對于內(nèi)毒素血癥引起的低血漿水平，加用地塞米松又會降低血管升壓素的作用；3.有效臨床數(shù)據(jù)顯示，與氫化可的松合用治療時，血管升壓素的血漿濃度會保持不變；4.不接受類固醇治療的病人，血管升壓素給病人帶來的生存改善也會有一定的負面影響。SteroidsandVasopressininSepticShock—BrotherandSisterorJustDistantCousins?Criticalcaremedicine,2014,42(6):1531-32.本文檔共39頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\5點8分TheInteractionofVasopressinandCorticosteroidsinSepticShock.——血管升壓素與糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的相互作用本文檔共39頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\5點8分TheInteractionofVasopressinandCorticosteroidsinSepticShock:APilotRandomizedControlledTrial.CritCareMed2014;42:1325–1333.Gordonetal篩選了61例膿毒性休克的病人，進行氫化可的松和血管加壓素作用的比較，其中31例為血管加壓素與氫化可的松共同治療組，30例為血管加壓素加安慰劑組，與對照組相比，氫化可的松組給予了小劑量的血管加壓素，結(jié)果顯示氫化可的松組并沒有增加血管加壓素的濃度，因此，可以得出結(jié)論，當(dāng)氫化可的松與血管加壓素共同治療膿毒性休克時，并未增加血管加壓素的作用，而糖皮質(zhì)激素在膿毒性休克早期是否可以與血管升壓素合用增加作用效果還需要進一步實驗研究。本文檔共39頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\5點8分本文檔共39頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\5點8分——從報告進展中探索低劑量糖皮質(zhì)激素用于治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的全球使用率本文檔共39頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\5點8分Introduction在重癥膿毒癥和感染性休克中使用低劑量糖皮質(zhì)激素的益處一直飽受爭議，一個新推出的指南中提出，低劑量的糖皮質(zhì)激素對正在進行液體復(fù)蘇和血管升壓素治療的感染性休克患者不敏感，本研究從國際重癥膿毒癥全球促進委員會中對使用或不使用低劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥膿毒癥的患者行群體性研究。RGesleoarbchalutilizationoflow-dosecorticosteroidsinseveresepsisandsepticshock:areportfromthePROGRESSregistry.CriticalCare2010,14:R102.本文檔共39頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\5點8分Results8968名膿毒癥患者，有79.8%（7160/8968）的患者接受血管升壓素治療，34%（3051/8968）的患者接受低劑量糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果：按地區(qū)分，歐洲地區(qū)使用低劑量糖皮質(zhì)激素最多（51.1%），亞洲地區(qū)使用最?。?1.6%）；按國家來分，巴西使用最大（62.9%）而馬來西亞使用最少（9.0%）?？傮w數(shù)據(jù)顯示，共有14.2%的患者只使用糖皮質(zhì)激素而未進行血管升壓素的治療，接受低劑量糖皮質(zhì)激素的患者相對年齡比較大、有更多的并發(fā)癥和嚴(yán)重的疾病。接受低劑量糖皮質(zhì)激素治療的病人與未接受相比，在ICU住院時間更長(medianof12versus8days;P<0.001)，醫(yī)院死亡率也更高(58.0%versus43.0%;P<0.001)。在調(diào)整了基線的不平衡后，低劑量糖皮質(zhì)激素與醫(yī)院死亡率之前仍然存在一定地相關(guān)性。RGesleoarbchalutilizationoflow-dosecorticosteroidsinseveresepsisandsepticshock:areportfromthePROGRESSregistry.CriticalCare2010,14:R102.本文檔共39頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\5點8分低劑量糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥在不同國家和地區(qū)之間有一定地差異性，本研究中14.2%的患者在沒有休克的情況下使用了低劑量糖皮質(zhì)激素，進行基線較準(zhǔn)后，其醫(yī)院死亡率仍然較高（4）。Conclusions4、對于