放射科質(zhì)量與安全管理工作及方案

........德江縣人民醫(yī)院影像科質(zhì)量與安全治理工作方案1、成立有科主任、護(hù)士長及質(zhì)量治理員參與的質(zhì)量與安全治理小組。2、指派專人為科室質(zhì)量與安全治理員，分別具體負(fù)責(zé)技術(shù)、護(hù)理、診斷的具體質(zhì)量與安全治理工作，并制定各崗位質(zhì)量與安全工作職責(zé)。3、為保證放射科醫(yī)療與安全，放射科執(zhí)行人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射科各設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)，影像診斷報告書寫符合標(biāo)準(zhǔn)，以防范醫(yī)療過失。5、堅持集體讀片和會診制度。每天執(zhí)行綜合讀片，每周進(jìn)展一次疑難病例爭論，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參與并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)展會診。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參與會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。6CT“急診報告，以正式報告為準(zhǔn)”，并囑患者其次天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)準(zhǔn)時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參與會診的同志均須無條件快速回科會診。7提高診斷水平，積存科研教學(xué)資料的一項重要措施。科內(nèi)設(shè)特地登記本，每月指派專人查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最終診斷并進(jìn)展登記。每月下旬向科內(nèi)通報隨訪狀況，并進(jìn)展回憶性讀片，總結(jié)閱歷吸取教訓(xùn)。8、認(rèn)真書寫診斷報告書。報告書寫要標(biāo)準(zhǔn)化，要按診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告，讀片時首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單全都。有舊片者要與舊片作比較。承諾出報告時間：⑴X302⑵CT302112305830要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。9、攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量治理小組成員應(yīng)幫助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。〔1〕20-50地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)，對質(zhì)量不達(dá)標(biāo)要分析緣由，提X扣分?！?〕.攝片時要認(rèn)真認(rèn)真，要求作到三查七對：①查申請單：核對姓名、病歷號、X②查患者：核對檢查部位和臟器。③查攝影條件：但凡復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。〔3〕.CT者按指令屏氣。〔4〕.檢查完畢要整理好申請單，嚴(yán)格核對，覺察不符要馬上訂正。告知患者取結(jié)果時間和地點，并準(zhǔn)時正確地傳送影像?！?〕.危、急、重病人檢查完后即刻進(jìn)展影像處理，并報告診斷醫(yī)師，做好登記。10、做特別造影或增加時，必需嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反響的預(yù)備工作。特別是護(hù)理人員思想上必需樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反響可能的意念?！?〕.檢查前應(yīng)具體了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人〔如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)峻受損害等，應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，打算能否進(jìn)展增加檢查。〔2〕.檢查前由護(hù)士向病人解釋藥物可能有的副作用和過敏反響，并簽署知情同意書。覺察有特別狀況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。15遲反響。(5)和增加掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感治理工作。11、CT掃描室和X品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作12、每月2820-30片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評價，評價結(jié)果用于個人技術(shù)力量考核。二、放射科質(zhì)量安全治理小組職責(zé)1委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。2施。3、建立各種設(shè)備、各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價方式，并組織實施。4、定期開展活動，每月對本科室各種規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行進(jìn)展監(jiān)視檢查，覺察問題準(zhǔn)時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會。5、對職能部門反響的質(zhì)量問題準(zhǔn)時進(jìn)展落實整改。6、負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療過失事故的防范措施與報告、檢查、處置標(biāo)準(zhǔn)和流程。721室人員進(jìn)展搶救學(xué)問和操作培訓(xùn)和考核8續(xù)改進(jìn)。放射科質(zhì)量與安全治理小組名單及職責(zé)組長：代江副組長：王平榮黎洪芳組員：姜國華舒朝華劉安軍王祖高田茂松高芳麗周鵬羅濤何波楊蔚蔚安兵冉羽鄧紅麗張凌羅濤負(fù)責(zé)每月技術(shù)評片，統(tǒng)計并記錄圖像優(yōu)良率，CTDR量。田茂松負(fù)責(zé)MR診斷質(zhì)量治理：MRICT告審核；姜國華負(fù)責(zé)普放報告審核；高芳麗負(fù)責(zé)病例隨訪追蹤記錄保管；何波、周鵬負(fù)責(zé)病例爭論記錄保管，黎洪芳負(fù)責(zé)治理小組每月質(zhì)量安全檢查記錄保管。注射及藥品治理：張凌負(fù)責(zé)藥品保管及有效期檢查，造影劑檢查知情同意書保管。三、放射科人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)格。2、技術(shù)人員需具有中專以上專業(yè)學(xué)歷或已取得放射科技師職稱。3、放射科護(hù)士需具有中專以上學(xué)歷和取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格。、CT、MRICT、MRI四、放射科技術(shù)操作規(guī)程〔附后〕一、放射診斷報告由電腦打印，其模板格式要求與質(zhì)控要求全都。語及其它非正規(guī)詞匯。用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。3022六、夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報告時，應(yīng)在所發(fā)出的急診報告顯著處注〔次日發(fā)出〕為準(zhǔn)，請次日到XX式放射診斷報告”或類似內(nèi)容的文字。人，或患者的伴隨人員。A4九、放射診斷報告書寫、審核、打印流程診告告 審核報告 打印報告1性別、科別，核對與圖像信息全都2合診斷要求重照3

1性別、科別，核對與圖像信息全都2合診斷要求重照34、診斷結(jié)果審核

1性別、科別，核對與圖像信息全都2、負(fù)責(zé)報告與膠片打印六、診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)學(xué)診斷報告格式,包括以下5項1、一般資料2、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5、書寫報告醫(yī)師簽名。二、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)報告書內(nèi)容日期、報告日期。2、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)XCTMRI等。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如有，則應(yīng)對所消滅的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與四周組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)當(dāng)或可能消滅二沒消滅的征象說明“未見”征象，如骨外傷者所攝骨骼片上偶然覺察骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性或可疑的征象⑶對有鑒別診斷意義的的陰性征象加以描述⒋醫(yī)學(xué)影像診斷醫(yī)學(xué)影像診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只讀這一項。報告書寫者必需依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分的做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分四種狀況：⑴正?；蛭匆娞貏e⑵病變確定，性質(zhì)確定⑶病變確定，性質(zhì)不愿定。有多種可能性，依次說明MRI5.醫(yī)師簽名簽名，如書寫報告者為住院醫(yī)師，則由上級醫(yī)師審核后簽名，高年資住院醫(yī)師可由科主任或醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)診斷報告。一、胸部1、胸廓：是否對稱，有無畸形，骨骼狀況大小、有無空洞等狀況。3、肺門：正常、增大、有無腫塊等。4、縱膈：氣管是否正中，縱膈有無增寬及有無腫塊覺察等5、橫隔：位置形態(tài)有無轉(zhuǎn)變，肋膈角與心膈角狀況X1、攝片位置2、胸廓：縱膈與橫隔形態(tài)有無特別。等表現(xiàn)壓跡變化狀況三、泌尿系統(tǒng)診斷報告1、平片：⑴兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大?、迫蚵穮^(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影⑶腰大肌及腹壁脂肪線顯示狀況⑷脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無特別⑸腸道內(nèi)容物狀況及其他腹部特別陰影2、排泄性尿路造影⑴兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)⑹⑴⑵⑶⑷⑵使用比照劑名稱、劑量、濃度。⑶兩腎功能顯影狀況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45-60min⑷兩側(cè)腎盂腎盞輪廓顯示狀況⑸膀胱充盈狀況⑹兩側(cè)輸尿管顯示狀況⑺腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況逆行腎盂造影⑴兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)，注明導(dǎo)管位置⑵使用比照劑名稱、劑量、濃度。⑶兩側(cè)腎盂腎盞輸尿管充盈顯示狀況⑷腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)狀況膀胱造影⑴造影劑名稱、濃度、劑量臟器的關(guān)系⑶膀胱壁應(yīng)測量其厚度、邊緣與四周狀況⑷男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫狀況⑸其他特別覺察四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片⑴頭顱大小形態(tài)⑵顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度狀況⑶顱縫囟門有無特別⑷腦回壓跡有無增多、增深⑸顱板血管壓跡有無特別⑹蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)有無特別⑺顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化。其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目如何⑻頭顱軟組織狀況2、眼眶⑴眼眶大小與形態(tài)⑵眶壁骨質(zhì)構(gòu)造⑶眶內(nèi)軟組織密度有何特別轉(zhuǎn)變⑷眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁狀況⑸四周副鼻竇與顱內(nèi)狀況3.下頜骨⑴下頜骨骨質(zhì)有無特別，如有病變、按根本病理變化重點描述⑵牙槽有無病變狀況骨關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告⑴骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱⑵骨折斷端移位狀況，對位對線狀況⑶軟組織有無積氣、異物或腫脹狀況⑷骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)轉(zhuǎn)變關(guān)節(jié)病變X線診斷報告⑴關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)⑵骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)構(gòu)造有無特別。如有病變、應(yīng)按根本病理變化重點描述⑶關(guān)節(jié)間隙與軟組織狀況四肢長骨病變X線診斷報告⑴病變發(fā)生部位及累積范圍⑵四肢長骨病變根本病理變化狀況應(yīng)重點描述⑶軟組織變化狀況與正常骨組織分界限狀況脊柱病變X線診斷報告⑴脊柱曲度變化狀況⑵病椎的部位、數(shù)目與根本病理變化狀況應(yīng)重點描述⑶椎間隙轉(zhuǎn)變狀況X立位片⑴胃腸有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體臥位片⑴膈肌位置、肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大?、蒲蠹∨c腹膜內(nèi)外脂肪層影⑶腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何，有無腫塊或高密度結(jié)石X食道造影診斷報告⑴胸部常規(guī)透視狀況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。⑵食管鋇劑通過各段充盈狀況，有無受阻、缺損或狹窄。⑶食管壁松軟度、擴張度，黏膜狀況。⑷經(jīng)過賁門鋇流狀況、有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位狀況。⑸胃底部鋇劑充盈狀況，膈胃間距離如何。胃腸造影診斷報告⑴腹部常規(guī)透視狀況。⑵食管有無特別。⑶胃部：類型、位置、張力、蠕動、黏膜等狀況。⑷胃壁松軟度、移動度、排空程度。⑸胃雙重比照相，胃小區(qū)顯示狀況有無特別。⑹十二指腸各部形態(tài)，功能變化。要連續(xù)觀看直達(dá)回盲部顯示為止。結(jié)腸造影診斷報告⑴腹部常規(guī)透視狀況。⑵導(dǎo)管插入挨次與否。腸壁松軟性，排鋇后結(jié)腸收縮功能，黏膜皺襞狀況。⑷氣鋇雙重相：黏膜狀況，有無充盈缺損或息肉樣轉(zhuǎn)變等狀況。CT與MRI一、顱腦與五官顱腦⑴顱骨骨質(zhì)狀況⑵腦溝腦池狀況⑶腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)狀況⑷腦室大小形態(tài)位置與移位狀況⑸中線構(gòu)造是否移位信號變化等眼眶⑴眶壁骨質(zhì)構(gòu)造：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁⑵眶裂與視神經(jīng)管⑶眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部構(gòu)造狀況⑷視神經(jīng)狀況⑸眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙狀況⑹如有增加，應(yīng)留意眼上部靜脈與眼動脈狀況⑺眶周鼻旁竇與顱內(nèi)狀況耳與顳骨⑴外耳道狀況⑵中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隱窩、耳煙管、聽骨鏈等⑶內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)等構(gòu)造⑷鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房狀況⑸頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及四周區(qū)域骨質(zhì)狀況4、鼻與鼻旁竇⑴鼻腔骨質(zhì)構(gòu)造，鼻中隔、鼻甲狀況⑵各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等狀況⑶鼻腔內(nèi)與各組鼻旁竇內(nèi)密度或信號有無狀況CTMRI1、鼻咽部⑴鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂璧、煙癮窩等狀況⑵咽旁間隙狀況，咽鼓管隆突狀況⑶咽后間隙狀況⑷咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙及莖突后咽旁間隙狀況⑸鼻咽部四周骨質(zhì)狀況2、喉部⑴聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞、假聲帶等狀況⑵聲門區(qū)：真聲帶、喉室腔等構(gòu)造狀況⑶聲門下區(qū)狀況⑷甲狀腺與甲狀旁腺狀況⑸舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等狀況⑹喉旁間隙與喉周構(gòu)造及頸部其他構(gòu)造有無特別3、頸部⑴臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及以下咽部構(gòu)造有無特別⑵兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無占位灶⑶頸后區(qū)：有無占位腫塊4、延腺⑴腮腺大小形態(tài)位置密度或信號有無特別或占位狀況CTMRI⑴氣管：主氣管及其各分支狀況⑵肺門：肺門構(gòu)造、血管與淋巴結(jié)狀況⑶肺野：肺葉、肺段、肺小葉狀況，覺察病灶應(yīng)重點描述⑷胸膜：壁側(cè)與縱膈胸膜及葉間胸膜狀況⑸縱膈：大血管、心臟各房室及縱膈各組淋巴結(jié)狀況CTMRI⑴心?。汉穸?、密度或信號有無特別⑵心內(nèi)膜狀況⑶心房：大小、形態(tài)有無特別狀況⑷心室：大小、形態(tài)、肌小梁等狀況⑸心瓣膜狀況、心包膜狀況⑹肺動脈主干與肺靜脈主干狀況⑺冠狀動脈狀況⑻心臟內(nèi)血流狀況CTMRI1、肝臟、膽囊⑴肝臟外形與各葉比例有無失調(diào)⑵肝門構(gòu)造、肝內(nèi)膽管與膽總管狀況⑶肝內(nèi)動靜脈主干與分支狀況化狀況⑸膽囊大小形態(tài)膽囊壁、囊內(nèi)有無占位狀況⑹腹腔內(nèi)及四周臟器狀況2、胰腺⑴胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)狀況⑵膽總管下端與胰管狀況⑶胰腺增加前后密度或信號變化狀況⑷胰周有無特別狀況⑸掃描區(qū)域內(nèi)動靜脈，淋巴結(jié)狀況⑹四周臟器狀況3、脾臟⑴脾臟大小、形態(tài)、密度、或信號均勻等狀況⑵增加前后密度或信號變化狀況⑶脾門與脾臟四周狀況4、腎臟與腎上腺⑴腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無特別狀況⑵腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)構(gòu)造狀況⑶增加前后密度或信號變化狀況⑷腎盞、腎盂與輸尿管上段狀況CTMRI1、男性盆腔⑴膀胱：大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等狀況⑵精囊狀況⑶前列腺狀況⑷直腸狀況⑸盆腔各臟器脂肪間隙狀況⑹盆腔內(nèi)其他組織狀況⑺盆腔骨質(zhì)構(gòu)造狀況2、女性盆腔⑴膀胱狀況⑵子宮、闊韌帶、附件等臟器狀況⑶宮頸、陰道狀況⑷直腸狀況⑸盆腔各臟器間脂肪間隙狀況⑹盆腔其他組織狀況⑺盆腔骨質(zhì)構(gòu)造狀況CTMRI有無特別狀況⑵各椎間盤構(gòu)造、形態(tài)、密度或信號有無特別⑶椎管形態(tài)、構(gòu)造狀況，有無占位灶⑷脊膜狀況⑸脊髓外形、位置、密度或信號有無轉(zhuǎn)變狀況CTMRI⑴骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)構(gòu)造狀況⑵關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等構(gòu)造狀況⑶關(guān)節(jié)腔狀況⑷關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊狀況⑸軟組織狀況。增加前后密度或信號變化狀況DR一般要求、X性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。3、用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格標(biāo)準(zhǔn)，照耀野大小掌握適當(dāng)。間攝片放大比例全都。除上述一般要求外，優(yōu)質(zhì)圖像標(biāo)準(zhǔn)1、密度適宜：〔照片中診斷密度范圍掌握在0.25-2.0之間〕。2、層次清楚：參照放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。無失真。411125、無體外偽影。6、無運動偽影。7、特別檢查體位應(yīng)標(biāo)注。CT、MR12、掃描范圍必需包括整個被檢查器官或部位。CT肺窗和縱隔窗。4CTX5、增加掃描增加效果良好。6、定位標(biāo)識明確，一般信息完整。、CT、MR冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。9CTCTDR工程評價內(nèi)容和方法扣分圖像比照看電腦圖片或膠片圖像，比照欠佳5圖像層次看電腦圖片或膠片，層次欠清楚5投照野掌握投照野過大或包括不全5不