麻醉科三甲條款釋義及支撐材料

評審標(biāo)準 評審要點 支撐材料 自評等級實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與標(biāo)準，有定期力量評價與再授權(quán)的機制。4.7.1.1

【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理相關(guān)制度與程序。

1.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與程序；確的制度。 2.麻醉分級授權(quán)治理落實到每一位麻醉醫(yī)師， 2.麻醉醫(yī)師資格授權(quán)【釋義參考】麻醉醫(yī)師資格:三級醫(yī)院麻醉科醫(yī)師需具備具有全日制大學(xué)本科以上學(xué)歷，經(jīng)標(biāo)準化培訓(xùn)，具有《醫(yī)師資格證書》并經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》前方可執(zhí)業(yè)。麻醉科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不得獨立施行麻醉操作?？聘緲?biāo)準》]

權(quán)限設(shè)臵與其資格、力量相符。技術(shù)職務(wù)任職資格。100%?！綛】符合“C”，并檢查、反響、處理。A】符合“B”，并權(quán)限操作狀況。

一覽表；31；4.提問,培訓(xùn)記錄覽表醫(yī)務(wù)科定期檢查記錄病歷資料4.7.1.2對麻醉醫(yī)師有 【C】 1.見C級1；有每位再授權(quán)制度。4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成連續(xù)教育。

的制度，并落實。麻醉醫(yī)師均能知曉?！綛】符合“C”，并案資料。A】符合“B”，并〕公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，準時更相關(guān)信息?！綜】訓(xùn)，考核合格。每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能嫻熟把握。跟蹤最指南，準時更心肺復(fù)蘇流程?！綛】符合“C”，并〔至少每年〕承受連續(xù)教育學(xué)問更。A】符合“B”，并≥90%。

麻醉醫(yī)師力量評價\考核記錄，有評價的組織2.提問案資料版次1.2.有理論及技能培訓(xùn)、考核記錄；學(xué)術(shù)會議登記記檔案資料4.7.1.4理。

【C】 2.各級醫(yī)師職責(zé)，提人員配臵合理，根本滿足臨床需要。 問履職要求。：依據(jù)所擔(dān)當(dāng)?shù)娜蝿?wù)和國家的有關(guān)規(guī)定進展編制，具有手術(shù)室的醫(yī)療機構(gòu)，手術(shù)科室床位與25：1，

【B】符合“C”，并務(wù)任職資格。任職資格。A】符合“B”，并

證書實地查看，科室人員手術(shù)臺與醫(yī)師比例為

一覽表，手術(shù)科室及院校附屬醫(yī)院，教學(xué)1:2。擔(dān)當(dāng)體外循環(huán)心勝手術(shù)等麻醉任務(wù)，還應(yīng)酌情另加編制。綜合醫(yī)院麻醉醫(yī)生人數(shù)，應(yīng)為單位醫(yī)師總數(shù)的1/20上。開展術(shù)后苦痛治療增加1-2級以上醫(yī)院應(yīng)制造條件開設(shè)苦痛門診、苦痛病房。苦痛病房編制按外科病房的醫(yī)生編制。麻醉恢復(fù)室的床位與醫(yī)師比例為3:2:1ICU編制另設(shè)，麻加強麻醉藥品、器科主任具有副主任醫(yī)師以上職稱，[參照《省醫(yī)療機構(gòu)麻

手術(shù)室護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2.5∶1。主治及以上的麻醉醫(yī)師。

床位、手術(shù)臺、手術(shù)間數(shù)量一覽表實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療打算/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中?！綜】 1.麻醉前病情評估制有患者麻醉前病情評

有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：

度〔也可見評估制估和麻醉前爭論制 〔〕明確患者麻醉前病評估的重點范圍。 度；務(wù)科監(jiān)管

手術(shù)風(fēng)險評估?！踞屃x參考】高度風(fēng)險擇期手術(shù):是指手術(shù)科室科主任及醫(yī)院認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的擇期手

麻醉術(shù)前爭論制度有風(fēng)險評估標(biāo)準制度、內(nèi)容術(shù)術(shù)前麻醉預(yù)備。與麻醉的風(fēng)險、利弊進展綜合評估。展手術(shù)或麻醉方法，進展麻醉前爭論?！綛】符合“C”，并

險評估分析有麻醉前爭論記錄1. 醫(yī)務(wù)科監(jiān)管記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反響、2.改進措施。

科室改進記錄A】符合“B”，并100%。

見病歷資料【C】 1.2.見病歷資料-術(shù)前。監(jiān)管

術(shù)患者制訂麻醉打算。名稱、可能消滅的問題與對策等。依據(jù)麻醉打算進展麻醉前的各項預(yù)備。的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。【B】符合“C”，并

4醉知情同意、有上級醫(yī)師簽字【釋義參考】具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師:具有麻醉醫(yī)師資格并得到授權(quán)。變更麻醉方法:應(yīng)包括由于麻醉效果欠佳，經(jīng)實行補救措施或關(guān)心用藥后，仍不能滿足手術(shù)需要者醉方法或因手術(shù)方式轉(zhuǎn)變而更改麻醉方法不包括在內(nèi))?！哺目剖覍ψ兏樽矸桨傅牟±M展定期回憶、 麻醉方案的統(tǒng)計、原總結(jié)、分析。 因分析、改進措施；主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、 分析、反響，有改進措施。A】符合“B”，并

督導(dǎo)改進記錄【C】 1.見知情同意治理制監(jiān)管

托付人進展知情同意的相關(guān)制度。醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、好處和其他可供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

度；病歷資料-知情同意書；見病歷資料【B】符合“C”，并 度針對不同患者，實行通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。A】符合“B”，并2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。

查看執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必需記錄于病歷/麻醉單中?！綜】 1.手術(shù)安全核查表；表達。

依據(jù)規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分表達。

記錄單完整性〕監(jiān)管

【B】符合“C”，并 報〔安全1.科室有特地質(zhì)控人員負責(zé)定期檢查、反響。 核查分析、麻醉記錄主管部門有檢查反響總結(jié)有改進措施。 分析；2監(jiān)管記錄A】符合“B”，并麻醉師參與手術(shù)安全核查并簽字達100%。標(biāo)準，合格率100%。

病歷資料【C】 1.麻醉過程意外與并【釋義參考】麻醉意外:因麻醉造成患者死亡或嚴峻阻滯損傷和致殘。麻醉并發(fā)癥:麻醉引起的、不期望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反響。

流程。有準時報告的流程。處理過程應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴霞夅t(yī)師的指導(dǎo)。/麻醉單中。麻醉醫(yī)師對標(biāo)準和流程的知曉率100%。位?！綛】符合“C”，并

發(fā)癥處理標(biāo)準與流程；提問；見病歷資料監(jiān)管記錄，麻醉意外主管部門有檢查、反響、總結(jié)，有改進措施。 和并發(fā)癥專題爭論記分析、整改。A】符合“B”，并。成效。

錄督導(dǎo)改進記錄癥統(tǒng)計分析改進措施【C】 麻醉效果評定標(biāo)準與有麻醉效果評定?！踞屃x參考】麻醉效果評定內(nèi)容應(yīng)包括:阻滯完善狀況，肌松狀況，麻醉有創(chuàng)操作有無明顯損傷，

有麻醉效果評定的標(biāo)準與流程?！綛】符合“C”，并總結(jié)，有改進措施。A】符合“B”，并

流程自查分析記錄前后比照分析圖制等。

麻醉效果優(yōu)良率高。 表癥的措施到位。【C】 1.麻醉后復(fù)蘇室床位麻醉后復(fù)蘇室合理配臵，治理措施到位〔★〕【釋義參考】麻醉后復(fù)蘇室:三級醫(yī)院必需建立麻醉復(fù)蘇室，也稱麻醉后監(jiān)護病房(Post-AnestheticCareCnit,PACU)是對手術(shù)完畢后的病人進展短時間嚴密觀看和監(jiān)護的場所，主要接收全麻后尚未糊涂或呼吸通氣功能恢復(fù)不全、循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，是保證病人麻醉后安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醉科根本標(biāo)準]

麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3〔麻醉科、醫(yī)務(wù)科〕少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師〔人事科、醫(yī)務(wù)科、護理部〕血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足〔設(shè)備科〕【B】符合“C”，并〔醫(yī)務(wù)科、護理部〕〔設(shè)備科〕A】符合“B”，并〔醫(yī)務(wù)科、護理部、設(shè)備科〕

與手術(shù)臺比不低于。〔標(biāo)準〕和設(shè)備一覽表培訓(xùn)、考核記錄；設(shè)備維護記錄單；監(jiān)管記錄4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)

【C】 1.麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流程。 入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流程入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準與流〔★〕【釋義參考】標(biāo)準及流程參見《l臨床技術(shù)操作指南：麻醉學(xué)分冊》及《臨冊》中華醫(yī)學(xué)會著，人民衛(wèi)生出版社出版。作標(biāo)準:平面在TS情不穩(wěn)定的病人，均需送麻醉恢復(fù)室觀看治療。2、出室標(biāo)準(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)

錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準〔全身麻醉患者Steward容規(guī)定。間?！綛】符合“C”，并科室定期自查、分析、整改。主管部門進展檢查、反響，有改進措施。A】符合“B”，并病歷記錄完整率100%。復(fù)到術(shù)前水平。椎管內(nèi)麻醉后，感覺及運動神經(jīng)阻滯已有不須用升壓藥.30min性出血等。

制度；2.3者評價標(biāo)準；復(fù)蘇室交接流程與規(guī)定〔可納入復(fù)蘇室治理制度；見相關(guān)記錄單。自查分析記錄；監(jiān)管記錄見病歷資料5s呼吸系統(tǒng)標(biāo)準。能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射呼吸頻率為12-30/min,PaC02范圍或達術(shù)前水平，吸入空氣條件下Pa0295%。循環(huán)系統(tǒng)標(biāo)準。心率、血壓不超過術(shù)前值的士20%并穩(wěn)定30min以上;心律正或恢

2.Steward糊涂評分糊涂程度評分完全糊涂2對刺激有反響1對刺激無反響0呼吸道通暢程度可按醫(yī)師叮囑咳嗽2呼吸道通暢1持0肢體活動度活動2肢體無意識活動1肢體無活動0注：.Steward4室建立術(shù)后、慢性苦痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療治理的標(biāo)準與流程，能有效地執(zhí)行?！綜】 1.術(shù)后、慢性苦痛、癌建立術(shù)后、慢性苦痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療治理的標(biāo)準與流程，能有效地執(zhí)行。麻醉科負總責(zé)、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管

。培訓(xùn)與考核。治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。相關(guān)器材與藥品使用合理?！綛】符合“C”，并科室定期自查、分析、整改。主管部門進展檢查、反響，有改進措施?！糠稀癇”，并持續(xù)改進有成效。

痛患者鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準；培訓(xùn)、考核記錄；見〔流程圖評估記錄；病歷資料。自查分析報告；監(jiān)管記錄督導(dǎo)改進記錄建立麻醉科與輸血科的有效溝通，樂觀開展自體輸血，嚴格把握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血?！綜】 1.術(shù)中用血制度與流合理、安全輸血?！踞屃x參考】術(shù)中輸血的相關(guān)制度與流程及輸血指征參

〔輸血科、麻醉科〕〔輸血科、麻醉科〕〔醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科〕有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

程；〔可納入1中；3關(guān)治理制度，病歷資料，自體輸血記錄；4.用血前評估及用血療效評估，〔病歷資料；指南當(dāng)病人需要輸血時，輸入病人自己預(yù)先存儲的血液或失血回收的血液。包括回收式自體輸血、稀釋式自體輸血和保存式自體輸血。對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要發(fā)動患者進展自體輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意術(shù)前自身貯血由輸血科〔血庫〕負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中掌握性低血壓等。三級醫(yī)院自身輸血率(與手術(shù)科用細胞成分血量相身輸血率≥10%

【B】符合“C”，并中輸血準時、合理、安全。改。準時整改A】符合“B”，并用血率達≥95%。

見C級2及病歷資料；自查分析記錄；3.監(jiān)管記錄督查改進記錄規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價效勞質(zhì)量，促進持續(xù)改進?！綜】 1.麻醉科質(zhì)量治理小由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小

量與安全治理小組，負責(zé)科室質(zhì)量與安全治理。

組架構(gòu)圖〔包括職責(zé)；組，開展質(zhì)量與安全 2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準、 職責(zé)、診療標(biāo)準、操治理?？票O(jiān)管

操作常規(guī)。和工作記錄。

作常規(guī)；3.工作打算及工作記錄?！踞屃x參考】定期指至少每季度一分會臨床診療指南麻醉分冊，人民衛(wèi)生出版社)麻醉質(zhì)量評價參見中診療指南麻醉分冊》人民衛(wèi)生出版社附:麻醉質(zhì)量評價高麻醉質(zhì)量。質(zhì)控小組。術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉過失發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。次，登記在質(zhì)量掌握記錄本內(nèi)，并在全科總結(jié)爭論一次，提出相應(yīng)措施。

【B】符合“C”，并進展自查、評估、分析，有整改措施。術(shù)后隨訪制度。麻醉不良大事無責(zé)上報制度。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。麻醉藥品治理制度。析、反響?！糠稀癇”，并持續(xù)改進有成效。

麻醉不良大事無責(zé)上報制度；手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度；麻醉藥品治理制度；監(jiān)管記錄督導(dǎo)改進記錄【C】 1.科室質(zhì)量與安全培培訓(xùn)。科監(jiān)管4.7.8.3

質(zhì)量與安全培訓(xùn)打算并實施。度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循?！綛】符合“C”，并規(guī)等進展檢查落實。核。A】符合“B”，并培訓(xùn)掩蓋率高，培訓(xùn)效果明顯?！綜】定期開展麻醉質(zhì)量評價。運用適宜的評價方式與工具。

訓(xùn)打算、培訓(xùn)記錄；料。自查記錄；考核記錄前后比照分析質(zhì)控活動記錄〔每月工具，主題包括：醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與掌握指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全治理與評價的重點內(nèi)容。4.定期評價“