皮炎診療指南及外用激素的使用現(xiàn)狀

解放軍第二炮兵總醫(yī)院楊維玲第一頁，共八十頁。編輯課件皮膚大體(dàtǐ)解剖和組織學模式圖第二頁，共八十頁。編輯課件皮膚大體(dàtǐ)解剖和組織學模式圖第三頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹概述及診治指南(2011)細菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的分級如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素內(nèi)容(nèiróng)概要第四頁，共八十頁。編輯課件2000多年前，我國的中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷(zhěnduàn)名稱。祖國(zǔguó)醫(yī)學對濕疹的認識第五頁，共八十頁。編輯課件由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(fǎnyìng)皮疹的多形性，具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復發(fā)嚴重影響患者的生活質(zhì)量皮炎(píyán)濕疹概況濕疹診療指南(zhǐnán)(2011)中華皮膚科雜志201144(1):5-6第六頁，共八十頁。編輯課件皮炎(píyán)濕疹第七頁，共八十頁。編輯課件濕疹(shīzhěn)皮炎第八頁，共八十頁。編輯課件濕疹(shīzhěn)第九頁，共八十頁。編輯課件特應性皮炎第十頁，共八十頁。編輯課件脂溢性皮炎第十一頁，共八十頁。編輯課件光敏性接觸(jiēchù)性皮炎第十二頁，共八十頁。編輯課件接觸(jiēchù)性皮炎第十三頁，共八十頁。編輯課件接觸(jiēchù)性皮炎第十四頁，共八十頁。編輯課件接觸(jiēchù)性皮炎第十五頁，共八十頁。編輯課件小提琴手頸部(jǐnɡbù)皮炎第十六頁，共八十頁。編輯課件舌舔皮炎(píyán)第十七頁，共八十頁。編輯課件芒果(mángguǒ)皮炎第十八頁，共八十頁。編輯課件特應性皮炎第十九頁，共八十頁。編輯課件特應性皮炎第二十頁，共八十頁。編輯課件原發(fā)性刺激性皮炎(píyán)氫氧化鉀所致(suǒzhì)的皮炎第二十一頁，共八十頁。編輯課件急性(jíxìng)濕疹第二十二頁，共八十頁。編輯課件急性(jíxìng)濕疹第二十三頁，共八十頁。編輯課件慢性(mànxìng)濕疹第二十四頁，共八十頁。編輯課件慢性(mànxìng)濕疹慢性刺激所致(suǒzhì)的家庭主婦手部濕疹第二十五頁，共八十頁。編輯課件慢性(mànxìng)濕疹第二十六頁，共八十頁。編輯課件錢幣(qiánbì)狀濕疹第二十七頁，共八十頁。編輯課件角化(jiǎohuà)性濕疹第二十八頁，共八十頁。編輯課件乏脂性濕疹(shīzhěn)主要(zhǔyào)主要原因為皮膚水分脫失，皮脂分泌減少，皮膚干燥，表皮(biǎopí)及角質(zhì)層有細裂紋，皮膚呈淡紅色。多見于冬季。第二十九頁，共八十頁。編輯課件常為亞急性或慢性濕疹(shīzhěn)表現(xiàn)。常并發(fā)于靜脈曲張。多發(fā)生于小腿下1/3處。久之在近踝部發(fā)生營養(yǎng)障礙性潰瘍。小腿(xiǎotuǐ)濕疹（淤積性皮炎）第三十頁，共八十頁。編輯課件皮炎(píyán)濕疹流行病學濕疹診療指南(zhǐnán)(2011)中華皮膚科雜志201144(1):5-6第三十一頁，共八十頁。編輯課件內(nèi)部因素:免疫機能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度變化(biànhuà)、日曬社會心理因素皮炎濕疹的病因(bìngyīn)復雜濕疹(shīzhěn)診療指南(2011)中華皮膚科雜志201144(1):5-6第三十二頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹的發(fā)病(fābìng)機制濕疹診療(zhěnliáo)指南(2011)中華皮膚科雜志201144(1):5-6第三十三頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹的治療(zhìliáo)環(huán)節(jié)JosephBikowski,Cutis,Vol.68No.6s;Dec,2001第三十四頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹(shīzhěn)的診斷臨床表現(xiàn)特殊(tèshū)類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷:如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進行診斷:如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹第三十五頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹(shīzhěn)的治療目的濕疹診療指南(2011)中華(Zhōnghuá)皮膚科雜志201144(1):5-6第三十六頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹(shīzhěn)的治療基礎(chǔ)治療(zhìliáo)局部治療系統(tǒng)治療其他濕疹診療(zhěnliáo)指南(2011)中華皮膚科雜志201144(1):5-6第三十七頁，共八十頁。編輯課件皮炎(píyán)濕疹的治療原則基本治療

避免誘發(fā)(yòufā)或加重因素

保護皮膚屏障功能藥物治療局部治療...濕疹治療的主要手段

－糖皮質(zhì)激素－鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑－外用抗生素制劑－止癢劑系統(tǒng)治療：抗組胺、抗白三烯、抗感染、免疫抑制劑等物理療法/中醫(yī)中藥療法

紫外線第三十八頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹概述及診治指南(zhǐnán)(2011)細菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性外用糖皮質(zhì)激素的分級如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素內(nèi)容(nèiróng)概要第三十九頁，共八十頁。編輯課件眾多的微生物中，金黃色葡萄球菌定植與各類皮炎濕疹發(fā)病的關(guān)系(guānxì)最為清楚；金葡菌定植狀態(tài)與皮損的性質(zhì)、患者的個人衛(wèi)生狀況和生活習慣有關(guān)；其他細菌、真菌、病毒與皮炎濕疹的關(guān)系也有研究，但爭論較多LeungDYM,CurropinPediatr,2003,15:399-404.RollA,CurrOpinAllergyClinImmunol,2004,4:373-378.微生物定植與皮炎濕疹(shīzhěn)的關(guān)系第四十頁，共八十頁。編輯課件郝飛，中華(Zhōnghuá)皮膚科雜志，2001；第1期皮炎濕疹患者金葡菌定植(dìngzhí)的證據(jù)定植菌群

正常人群(rénqún)

AD球菌屬 －凝固酶陰性葡萄球菌 +

++－金葡菌

-

++－類球菌

+

+桿菌屬

棒狀桿菌屬

+

+

丙酸桿菌屬

+

++第四十一頁，共八十頁。編輯課件AD患者的皮膚有大量金黃色葡萄球菌定植(dìngzhí)(107菌落形成單位/cm2皮損)金葡菌定植(dìngzhí)率％AD皮損區(qū)AD非皮損區(qū)健康(jiànkāng)皮膚AD與金葡菌定植第四十二頁，共八十頁。編輯課件畢志剛等.中華(Zhōnghuá)皮膚科雜志2004;37(10):595-597皮炎(píyán)濕疹的病損部位的細菌檢出率顯著增高第四十三頁，共八十頁。編輯課件半數(shù)以上患者能分離到能分泌超抗原的金葡菌大多數(shù)患者可以檢測到針對皮膚(pífū)源性金葡菌毒素的IgE抗體抗超抗原IgE存在與病情輕重平行郝飛，中華(Zhōnghuá)皮膚科雜志，2011；第1期金葡菌超抗原在AD發(fā)病(fābìng)中的作用第四十四頁，共八十頁。編輯課件擴大皮膚的炎癥反應促進(cùjìn)IgE產(chǎn)生，借IgE介導的機制發(fā)揮作用誘導皮損局部對皮質(zhì)激素耐受有利于金葡菌的皮膚定值郝飛，中華(Zhōnghuá)皮膚科雜志，2011；第1期AD患者中金葡菌超抗原(kàngyuán)的危害第四十五頁，共八十頁。編輯課件■健康對照(duìzhào)■AD患者對照(duìzhào)

金葡菌腸毒素

抗-IgE抗體組胺(zǔàn)釋放(%)BrJDermatol2001;145:302金葡菌腸毒素可誘導組胺釋放第四十六頁，共八十頁。編輯課件P<0.05LTC4(pg/ml)金葡菌腸毒素可誘導(yòudǎo)白三烯LTC4釋放BrJDermatol2001;145:302對照(duìzhào)

金葡菌腸毒素

抗-IgE抗體第四十七頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹概述及診治(zhěnzhì)指南(2010)細菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性外用糖皮質(zhì)激素的分級如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素內(nèi)容(nèiróng)概要第四十八頁，共八十頁。編輯課件-抗炎作用-免疫抑制作用-抗過敏(血管(xuèguǎn)收縮)作用-抗增殖作用外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的藥理作用第四十九頁，共八十頁。編輯課件竇俠朱學俊等外用糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應用(yìngyòng)合理用藥2006;4(4):32-36外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的作用機理第五十頁，共八十頁。編輯課件外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的分級第五十一頁，共八十頁。編輯課件市場(shìchǎng)常用糖皮質(zhì)激素第五十二頁，共八十頁。編輯課件超強效、強效外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的使用原則適合應用于重度、肥厚性皮損每周用藥不應超過50克適合短期應用，不應超過2-3周12歲以下兒童盡量不要使用不應大面積長期使用；除非特別(tèbié)需要，不應在面部、會陰部等部位使用第五十三頁，共八十頁。編輯課件中效外用糖皮質(zhì)激素的使用(shǐyòng)原則應用于輕中度皮損12歲以下兒童(értóng)使用盡量不要超過2周不應大面積長期使用第五十四頁，共八十頁。編輯課件弱效外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的使用原則用于輕中度皮損用于面部及皮膚薄嫩部位的治療適合較大面積(miànjī)長期使用第五十五頁，共八十頁。編輯課件外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細血管擴張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染(gǎnrǎn)繼發(fā)感染或使已有感染惡化激素的過度使用是副作用產(chǎn)生(chǎnshēng)的主要原因！第五十六頁，共八十頁。編輯課件常見皮科疾病(jíbìng)選擇糖皮質(zhì)激素的原則第五十七頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹概述及診治指南(2010)細菌定植及其在皮炎濕疹中的重要性外用糖皮質(zhì)激素的分級如何合理選擇(xuǎnzé)外用糖皮質(zhì)激素含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素內(nèi)容(nèiróng)概要第五十八頁，共八十頁。編輯課件外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹的主要(zhǔyào)藥物初始治療應該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素輕度(qīnɡdù)皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強效激素如哈西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德等第五十九頁，共八十頁。編輯課件不同皮損急性皮損： -中效的外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損： -多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化(jiǎohuà)過度、苔蘚化或硬化的皮損： -首選強-超強效的外用糖皮質(zhì)激素外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的強度選擇第六十頁，共八十頁。編輯課件外用(wàiyònɡ)糖皮質(zhì)激素的強度選擇不同年齡、部位及范圍兒童，老人-中-弱效激素頭面(tóumian)，陰肛部等皮膚菲薄處-弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢—中-強效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛—中、弱效糖皮質(zhì)激素

第六十一頁，共八十頁。編輯課件大部分皮炎濕疹(shīzhěn)病人適用中效激素治療盧濤等武警(wǔjǐnɡ)醫(yī)學院學報2011,9:692皮膚科門診病人中，皮炎濕疹患者占28.0％，大部分為急性(jíxìng)亞急性(jíxìng)病人第六十二頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹概述及診治指南(2010)細菌定植(dìngzhí)及其在皮炎濕疹中的重要性外用糖皮質(zhì)激素的分級如何合理選擇外用糖皮質(zhì)激素含抗菌成份的外用糖皮質(zhì)激素內(nèi)容(nèiróng)概要第六十三頁，共八十頁。編輯課件皮炎(píyán)濕疹抗微生物和抗炎治療的理由皮損微生物(尤其是金葡菌)檢出率高金葡菌及其內(nèi)外毒素（超抗原等）可誘導局部(júbù)炎癥因子分泌及免疫反應抗微生物治療對某些濕疹皮炎療效顯著第六十四頁，共八十頁。編輯課件理化(lǐhuà)刺激過敏原微生物先天(xiāntiān)屏障功能缺陷－經(jīng)皮水分流失增加，穿透性增加－抗菌肽產(chǎn)生減少，微生物定植感染微生物感染皮膚過敏反應皮膚(pífū)炎癥反應各種細胞因子血管通透性增高炎性細胞浸潤丘疹、紅斑，滲出、瘙癢加重皮炎濕疹的發(fā)病與治療環(huán)節(jié)抗微生物抗炎抗過敏避免誘因保濕滋潤皮質(zhì)激素抗組胺抗白三烯對癥治療－止癢第六十五頁，共八十頁。編輯課件抗生素與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合(liánhé)外用的優(yōu)勢抗生素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用較單用糖皮質(zhì)激素相比(xiānɡbǐ)能更有效的減少金葡菌數(shù)目金葡菌超抗原能誘導糖皮質(zhì)激素?受體表達，引起α受體的抑制，從而導致對糖皮質(zhì)激素的耐受，而加用抗生素可逆轉(zhuǎn)這一反應抗生素與低效和中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用可同樣達到單用強效糖皮質(zhì)激素的效果，從而避免強效糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的副作用LeungDY,HaukP,etal.BrJDermatol,1998,139(supple53):17~29

第六十六頁，共八十頁。編輯課件派瑞松－含抗菌成份(chéngfèn)的中效激素抗菌成份(chéngfèn)派瑞松－理想的含抗菌成份(chéngfèn)的外用中效糖皮質(zhì)激素中效激素第六十七頁，共八十頁。編輯課件派瑞松治療(zhìliáo)皮炎濕疹療效優(yōu)于單純激素林麟等臨床(línchuánɡ)皮膚科雜志1999,28(6):367-368第六十八頁，共八十頁。編輯課件吳大軍(dàjūn)等臨床皮膚科雜志2006,35(8):545派瑞松治療皮炎濕疹療效(liáoxiào)優(yōu)于單純激素第六十九頁，共八十頁。編輯課件皮炎濕疹完整(wánzhěng)的治療方案皮質(zhì)類固醇激素抗微生物制劑抗組胺(zǔàn)藥物…...同時修復并維持皮膚正常屏障(píngzhàng)功能，減少環(huán)境刺激第七十頁，共八十頁。編輯課件2周來一直穿一雙新塑料涼鞋(liángxié),1周后足背出現(xiàn)紅疹，伴瘙癢,皮疹逐漸擴大,并出現(xiàn)皮膚糜爛流水。雙足背對稱紅斑,伴有片狀鱗屑,中央(zhōngyāng)有糜爛滲出變應性接觸(jiēchù)性皮炎停止穿塑料涼鞋3%硼酸溶液濕敷,每日3次3天后,皮損干燥無滲出,改用派瑞松外用,每日2次9天后皮損消退常建民衛(wèi)生部北京醫(yī)院第七十一頁，共八十頁。編輯課件病例(bìnglì)1----自評該病例診斷為變應性接觸性皮炎,為接觸塑料涼鞋后發(fā)生,診斷明確.接觸性皮炎在急性期,尤其是有糜爛滲出時,宜采用濕敷治療接觸性皮炎皮損滲出消失,病程進入亞急性期后,可采用皮質(zhì)類固醇霜劑治療.考慮到皮損有結(jié)痂破損,應用含有(hányǒu)抗菌成分的復方制劑如派瑞松治療更好.第七十二頁，共八十頁。編輯課件IMG_4012.JPG瘙癢水泡(shuǐpào)滲出嚴重面部(miànbù)濕疹口服(kǒuf