醫(yī)學(xué)慢阻肺無創(chuàng)通氣健康教育PPT培訓(xùn)課件

慢阻肺無創(chuàng)通氣健康教育第一部分

慢阻肺健康科普知識(shí)§1慢阻肺是什么疾病？慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和或肺泡異常，通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。中國40歲及以上成人慢阻肺患病率為13.7％，60歲以上人群患病率超過27％，全國總患病人數(shù)為9990萬。高居全球死亡病因第3位，中國每年超過90萬人死于慢阻肺。慢阻肺≈慢性支氣管炎+阻塞性肺氣腫肺生長發(fā)育性別年齡（老齡化）呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎基因吸入顆粒物煙草職業(yè)粉塵室內(nèi)空氣污染（生物燃料）室外空氣污染§2患慢阻肺的危險(xiǎn)因素有哪些？慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等§3慢阻肺有什么癥狀？癥狀危險(xiǎn)因素肺功能檢查§4如何診斷慢阻肺？§4如何診斷慢阻肺？無癥狀期肺功能下降肺功能正常50100FEV1占預(yù)計(jì)值百分比

疾病發(fā)展輕度重度癥狀60%患者癥狀不明顯。出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，肺功能已經(jīng)明顯下降。中國不足3％的慢阻肺患者知道自己患病。超過60%的初診患者病情已經(jīng)發(fā)展到中重度。40歲以上有危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)常規(guī)檢查肺功能?！?如何評(píng)估慢阻肺的病情？中/重度急性加重史≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）癥狀評(píng)分A組：低風(fēng)險(xiǎn)少癥狀B組：低風(fēng)險(xiǎn)多癥狀C組：高風(fēng)險(xiǎn)少癥狀D組：高風(fēng)險(xiǎn)多癥狀CAT<10mMRC<2CAT≥10mMRC≥2GOLD風(fēng)險(xiǎn)/癥狀評(píng)估

慢阻肺急性加重：呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異,并且導(dǎo)致需要改變藥物治療?！?如何評(píng)估慢阻肺的病情？影像評(píng)估血氧或動(dòng)脈血?dú)夥治龇稳莘e和彌散功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分α1抗胰蛋白酶篩查其他評(píng)估§6慢阻肺全程管理目標(biāo)§7慢阻肺全程管理模式門診呼吸普通病房呼吸ICU穩(wěn)定期居家管理規(guī)范治療，定期隨訪急性加重急診§8

慢阻肺急性加重處理治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物氧氣治療：控制性氧療(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)機(jī)械通氣：推薦無創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療：維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持對(duì)癥處理：止咳、化痰、退熱治療合并癥：酸中毒、心功能衰竭……§8

慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療

祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥中藥其他藥物疫苗§8

慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療康復(fù)治療呼吸控制技術(shù)，氣道廓清技術(shù)，呼吸機(jī)功能訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，營養(yǎng)支持，心理康復(fù)等。長程氧療通氣支持外科治療低濃度吸氧，每天吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)。

(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者。肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植?！?

慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療健康教育戒煙，規(guī)范用藥，定期隨訪，科學(xué)飲食。第二部分

無創(chuàng)機(jī)械通氣基本知識(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣是與有創(chuàng)機(jī)械通氣相對(duì)應(yīng)的概念，簡稱無創(chuàng)通氣，指無需氣管插管和氣管切開，在上氣道結(jié)構(gòu)和功能保持完整的情況下實(shí)施的機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)氣道內(nèi)正壓通氣（NPPV）和無創(chuàng)胸外負(fù)壓通氣，目前臨床應(yīng)用的主要是氣道內(nèi)正壓通氣?！?無創(chuàng)機(jī)械通氣概念§2無創(chuàng)通氣相比有創(chuàng)通氣的優(yōu)缺點(diǎn)

易于建立和拆除，允許間歇使用。保留咳嗽、咳痰能力及說話能力，提高了舒適度。保留鼻部的過濾、加濕加溫功能，對(duì)呼吸道干擾小。減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。避免氣管切開或氣管插管并發(fā)癥。

降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間?？梢赃M(jìn)入家庭長期使用。

通氣模式不夠豐富，監(jiān)測(cè)功能不全。有時(shí)通氣動(dòng)力不能滿足臨床需要。人機(jī)同步性不如有創(chuàng)機(jī)械通氣。面罩漏氣帶來不適。不能有效吸痰。容易發(fā)生胃腸脹氣。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)急性呼吸衰竭

COPD急性加重期支氣管哮喘急性發(fā)作限制性胸部疾病加重間質(zhì)性肺炎心源性肺水腫胸部創(chuàng)傷有創(chuàng)機(jī)械通氣的序貫撤機(jī)圍手術(shù)期間的應(yīng)用免疫功能不全和免疫抑制的急性呼吸衰竭患者ARDS和重癥肺炎疾病終末期、拒絕插管、惡性腫瘤、老年患者慢性呼吸衰竭

限制性胸部疾病COPD緩解期慢性心力衰竭發(fā)生潮式呼吸肥胖—低通氣綜合征神經(jīng)肌肉疾病兒童阻塞性睡眠呼吸暫停、顱面畸形、囊性纖維化、先天性中樞性低通氣綜合征及脊柱側(cè)凸肺康復(fù)§3無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和適用場(chǎng)所其他

睡眠呼吸疾病輔助支氣管鏡檢查輔助麻醉手術(shù)急診科重癥監(jiān)護(hù)病房普通病房社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/家庭康復(fù)中心慢病中心圍手術(shù)期麻醉管理§3無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和適用場(chǎng)所呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心梗)精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷§4

無創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌癥全臉面罩鼻罩口含罩

鼻枕口鼻罩/面罩頭盔§5無創(chuàng)通氣連接界面常用的連接界面是鼻罩和口鼻罩。鼻罩簡單易用、死腔小、舒適性較高、耐受性好，

容易經(jīng)口漏氣，無牙和張口呼吸病人不適合使用。

口鼻罩死腔較大，容易漏氣，影響進(jìn)食和說話，

舒適性稍差，張口呼吸病人首選，可能引起幽閉。界面應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性。人機(jī)連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適相關(guān)，而病人舒適與否直接決定是否接受無創(chuàng)通氣。選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣成功與否?！?無創(chuàng)通氣連接界面頭帶下巴托帶頭帽連接界面附屬結(jié)構(gòu)：頭帶、頭帽、下巴托界面自帶WhisperSwivelII靜音漏氣接頭普通漏氣接頭PEV平臺(tái)漏氣閥連接界面附屬結(jié)構(gòu)：漏氣閥、漏氣接頭、排氣孔CPAP模式：吸氣相和呼氣相持續(xù)輸送一定的正壓。BiPAP模式：分別設(shè)置和調(diào)整吸氣壓和呼氣壓。BiPAP-S模式：自主呼吸觸發(fā)送氣BiPAP-T模式：時(shí)間控制觸發(fā)送氣BiPAP-S/T模式：自主呼吸觸發(fā)/時(shí)間控制觸發(fā)自動(dòng)切換APAP模式：自動(dòng)調(diào)整壓力水平，保證上氣道開放。其他模式：Auto-BiPAPASVVAPS自動(dòng)三水平通氣§6無創(chuàng)呼吸機(jī)常用通氣模式§7無創(chuàng)通氣適宜體位坐位/半臥位，頭部抬高30度以上頸部舒展，胸廓運(yùn)動(dòng)不受限制1濕化器加水，連接呼吸管道2接電源，開機(jī)3設(shè)定模式和參數(shù)4檢查呼吸機(jī)運(yùn)行情況5暫停呼吸機(jī)6吸氧狀態(tài)下佩戴鼻/面罩并固定7調(diào)節(jié)好鼻/面罩位置和松緊度8學(xué)習(xí)緊急拆除鼻/面罩的方法9呼吸機(jī)管道連接鼻/面罩10正式開啟呼吸機(jī)§8無創(chuàng)通氣上機(jī)程序戴鼻/面罩時(shí)應(yīng)由上往下叩向面部，以免漏氣吹向眼睛。

鼻/面罩佩戴松緊以不漏氣為準(zhǔn)，一般頭帶內(nèi)可容納1~2個(gè)手指為宜。太松會(huì)漏氣，太緊壓迫面部引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣。

漏氣：密閉不良、接頭脫落

氧源不足

人機(jī)對(duì)抗

機(jī)器故障§9無創(chuàng)通氣常見報(bào)警原因30第三部分

慢阻肺患者無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸性酸中毒

動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>

45mmHg嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞

呼吸功增加應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸

出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療，但仍然有低氧血癥符合以上至少1個(gè)條件§1急性加重期無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥

糾正低氧血癥，改善重要臟器氧供治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥

不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍緩解呼吸窘迫，減輕呼吸困難癥狀

糾正呼吸肌疲勞降低全身和心肌的氧耗量§2急性加重期無創(chuàng)通氣目的§3穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣適應(yīng)人群合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）是最適宜人群減少住院次數(shù)延長生存時(shí)間優(yōu)先推薦CPAP模式中/重度急性加重史≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）癥狀評(píng)分A組：低風(fēng)險(xiǎn)少癥狀B組：低風(fēng)險(xiǎn)多癥狀C組：高風(fēng)險(xiǎn)少癥狀D組：高風(fēng)險(xiǎn)多癥狀CAT<10mMRC<2CAT≥10mMRC≥2急性加重住院，出院以后2~4周，仍持續(xù)PaCO2>

53mmHg的病人延長再次住院時(shí)間降低死亡率無創(chuàng)通氣聯(lián)合家庭氧療中/重度急性加重史≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）癥狀評(píng)分A組：低風(fēng)險(xiǎn)少癥狀B組：低風(fēng)險(xiǎn)多癥狀C組：高風(fēng)險(xiǎn)少癥狀D組：高風(fēng)險(xiǎn)多癥狀CAT<10mMRC<2CAT≥10mMRC≥2§3穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣適應(yīng)人群極重度慢阻肺，尤其是白天PaCO2>

53mmHg和近期住院的病人提高生活質(zhì)量延長再次住院時(shí)間降低死亡率§3穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣適應(yīng)人群無創(chuàng)通氣聯(lián)合家庭氧療§4穩(wěn)定期無創(chuàng)通氣治療獲益改善氣體交換，減輕呼吸肌肉負(fù)荷減輕呼吸困難，改善自覺癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐受能力，提高自理能力提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，提高康復(fù)效果提高生活質(zhì)量，消除心理障礙改善中樞呼吸驅(qū)動(dòng)能力合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人，優(yōu)先推薦CPAP或APAP模式。合并嚴(yán)重心功能不全，如果條件許可，建議使用適應(yīng)性伺服通氣（ASV）模式。其他慢阻肺病人建議BiPAP-S/T模式，后備通氣頻率設(shè)定為每分鐘8~12次為宜。如果條件許可，建議使用平均容量保證壓力支持(AVAPS)模式?！?穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣治療模式合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人，推薦夜間上機(jī)，其他病人無明確推薦意見。每天無創(chuàng)通氣治療時(shí)間無明確推薦意見，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次3～6小時(shí)

，每天1～3次，或者在夜間睡眠時(shí)使用?，F(xiàn)實(shí)生活中，病人每天上機(jī)時(shí)間主要由癥狀嚴(yán)重程度決定：急性加重時(shí)上機(jī)~持續(xù)上機(jī)。個(gè)人觀點(diǎn)：在上機(jī)時(shí)間和生活質(zhì)量之間尋求平衡點(diǎn)，推薦夜間上機(jī)，必要時(shí)中午上機(jī)，按需延長上機(jī)時(shí)間?！?穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣治療時(shí)間§7呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)潮氣量一般設(shè)定為6~12ml/Kg體重細(xì)棋時(shí)間一般設(shè)定為0.8~1.2秒調(diào)節(jié)氧氣吸氧，保持氧飽和度90%~92%為宜。BiPAP模式PEEP（呼氣壓）一般設(shè)定為4-6cmH2OBiPAP模式IPAP（吸氣壓）最大不能超過30cmH2O一般從低壓開始，在20-30min內(nèi)逐漸增加到合適的治療水平。IPAP6-8cmH2O，EPAP4cmH2O，CPAP4-5cmH2O治療慢阻肺急性加重的平均IPAP為17～18cmH2O，穩(wěn)定期慢阻肺病人無創(chuàng)通氣的IPAP應(yīng)略低于急性加重期。治療后1～2h評(píng)價(jià)臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)：氣促、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)和反常呼吸、RR、SaO2、HR血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：

PaCO2、pH值、PaO2§8療效判斷：治療急性加重NIPPV治療有效時(shí)，主要表現(xiàn)為:

患者感覺舒適，持續(xù)使用1h后PaCO2降低5%，夜間血氧飽和度維持正常，患者在使用NIPPV>90%的時(shí)間內(nèi)保持SaO2≥90%。長期的療效可采用肺功能測(cè)試、運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)、睡眠監(jiān)測(cè)、生活質(zhì)量評(píng)分、急性加重次數(shù)、入院比率、治療依從性等評(píng)價(jià)。§8療效判斷：穩(wěn)定期/家庭無創(chuàng)通氣面罩相關(guān)的不適30－50檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩面部皮膚發(fā)紅20－34調(diào)節(jié)頭帶松緊幽閉恐怖5－10使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜痤瘡樣皮疹5－10局部用類固醇或抗生素鼻充血20－50加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥鼻竇／耳痛10－30如果不耐受，適當(dāng)降低壓力口鼻干燥