心包積液詳解

關(guān)于心包積液詳解第1頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.最常見的心包病變，2.多種病因所致（全身疾病的一部分/鄰近組織病變蔓延），3.可與心肌炎/心內(nèi)膜炎共存，亦可單獨(dú)存在，4.分為急性（心包滲液）和慢性（心包縮窄）。第2頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性心包炎

是心包膜臟層和壁層的炎癥病因：1、非特異性心包炎

2、感染性心包炎，

3、其它器官/組織系統(tǒng)疾病伴隨的心包炎，

4、物理因素引起的心包炎，

5、藥物所致的心包炎，

6、新生物引起的心包炎。第3頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理解剖炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異，局限性/彌漫性1、纖維蛋白性（干性），2、滲出性（濕性）：漿液纖維蛋白性、漿液性、出血性、化膿性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或擴(kuò)散至縱隔、膈和胸膜與鄰近組織粘連，4、愈合后心包可殘存局部細(xì)小斑塊/心包普遍增厚/機(jī)化，鈣化→縮窄性心包炎，第4頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP

↑、心肌收縮↑、HR↑、小A收縮等，失代償：代償衰竭→BP

↓、心排量↓↓循環(huán)衰竭休克，心包填塞；心包填塞時(shí)，深吸氣脈搏明顯↓/消失—奇脈，機(jī)制：A、胸腔內(nèi)負(fù)壓肺血管容量明顯↓→LV舒張期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，體積增大→VS向后移位→LV容積↓，C、膈下降牽扯緊張的心包→心包腔壓力↑→LV充盈↓→心搏量↓。第5頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀：1.心前區(qū)疼痛2.心臟壓塞的癥狀3.心包積液對(duì)鄰近器官壓迫的癥狀全身癥狀第6頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三體征:1.心包摩擦音2.心包積液200-300ml/滲液迅速:心臟體征:左肺受壓的征象:心臟壓塞的征象:第7頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查:ST段移位T波改變P-R段移位QRS波低電壓電交替心律失常急性心包炎的ECG演變:特點(diǎn)：ST段呈背向下抬高,T波高,幾天后ST段回復(fù)到基線,T波減低,變平；T波呈對(duì)稱型倒置,無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變；T波恢復(fù)直立。第8頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三X線檢查超聲波檢查放射性核素檢查磁共振顯像心包穿刺心包鏡檢查第9頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn):1.心包摩擦音2.心包積液的主要表現(xiàn):RD、心尖搏動(dòng)消失、心音遙遠(yuǎn)、心界隨體位而改變、頸靜脈怒張、肝大、壓痛、腹水和下肢浮腫、高靜脈壓而低動(dòng)脈壓脈壓差小、奇脈等。3.X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖等。4.病因鑒別第10頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后：AMI、惡性腫腫瘤、SLE預(yù)后差，感染性心包炎，及時(shí)有效治療可痊愈；部分可留心肌損害或至縮窄性心包炎。治療：1.一般治療:臥床休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥，2.病因治療：結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性、非特異性。3.解除心臟壓塞：第11頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)慢性心包炎慢性粘連性心包炎：心包無(wú)明顯增厚，心功能不受影響。慢性滲出性心包炎：心包滲液長(zhǎng)期存在慢性縮窄性心包炎：形成堅(jiān)硬的疤痕組織，心包失去伸縮性，第12頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因結(jié)核性、非特異性放射治療、心臟直視手術(shù)化膿性、創(chuàng)傷性類風(fēng)濕性、SLE、尿毒癥、惡性腫瘤及其它感染，第13頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理解剖1.壁層和臟層心包廣泛粘連增厚鈣化，心包腔閉塞為纖維疤痕組織外殼，整個(gè)心臟和大血管根部或?yàn)榫窒扌裕?.2-2cm厚多為致密的膠原纖維構(gòu)成，斑點(diǎn)/片狀，部分心包有結(jié)核性或化膿性肉芽腫，心肌萎縮、纖維變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化。第14頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理心包為失去彈性堅(jiān)硬的大小固定的心臟外殼，限制心臟擴(kuò)張心室舒張中晚期心室擴(kuò)張突然受限制-心包叩擊音，心搏量減少，代償性心率增快，活動(dòng)增加時(shí)，呼吸困難、BP下降。第15頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)隱襲性，于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，常為2-4年，體征常比癥狀顯著第16頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀：最早期癥狀-勞累后呼吸困難，心悸、咳嗽、乏力、眩暈腹部疼痛、膨脹感、食欲下降、浮腫；呼吸困難原因：心排量相對(duì)固定（活動(dòng)后不能增加）大量胸腔積液大量腹水抬高膈肌。第17頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟本身的表現(xiàn)：心尖搏動(dòng)減弱/消失，心界正常/稍增大，心音輕而遠(yuǎn)、P2增強(qiáng)、心包叩擊音、心率增快、竇性心律，可有房早、房顫、房撲等。體征第18頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟受壓的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫、奇脈、脈壓小等，縮窄性心包炎腹水特點(diǎn)：1早于下肢水腫、量大，原因：靜脈壓緩慢、進(jìn)行性持續(xù)升高皮下小動(dòng)脈痙攣，心包粘連部位以下腔靜脈附近最為顯著腎血流量降低少，水鈉潴留輕。第19頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特征性，輕度貧血、肝功能損害、蛋白尿。心電圖：QRS波低電壓+T波低平或倒置。50%P波增寬有切跡、右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)。第20頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三X-ray：①心包鈣化（最可靠）：呈不完整的環(huán)狀，②心影大小可正常，＞50%心影輕度增大：心包膜增厚心包腔內(nèi)殘余積液膈肌升高心臟鄰近胸膜增厚；為普遍性增大呈三角形、球形，心緣變直或形成異常心弓，上腔靜脈擴(kuò)張等。透視心臟搏動(dòng)減弱或消失。第21頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三CT：對(duì)心包增厚特異性和分辨率相當(dāng)高壁層增厚0.5-2cm呈致密組織現(xiàn)象。心導(dǎo)管檢查：肺微血管壓、肺動(dòng)脈舒張壓、RV舒張壓RA平均壓和腔靜脈壓均顯著增高且接近相等；心排血量減低。第22頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷及鑒別診斷體征：體循環(huán)淤血-腹水、肝大、頸靜脈怒張及靜脈壓顯著增高；無(wú)顯著心臟擴(kuò)大和瓣膜雜音，病史：有急性心包炎歷史；輔助檢查：X-ray：心包鈣化；ECG：QRS波低電壓T波低平或倒置，P波增寬有切跡，CT/MRI。第23頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD吸氣頸V擴(kuò)張心尖搏動(dòng)奇脈MV/MV雜音舒張期心音X線心電圖收縮時(shí)間間期測(cè)定逐漸發(fā)生，后期明顯有常不明顯常有無(wú)心包叩擊音(S2后)心影增大，心包鈣化低電壓，T、P波改變正常一開始就明顯無(wú)常捫及無(wú)常有病理性S3S4心影明顯增大Q波，AVB/室內(nèi)B異常第24頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病UCGA顯著擴(kuò)大舒張?jiān)缙贛V血流速度彼此相反的心室充盈血流動(dòng)力學(xué)檢查L(zhǎng)V/RV舒張末壓RV收縮壓RV舒張末壓CT心內(nèi)膜心肌活檢毛地黃治療反應(yīng)不常見隨呼吸變化明顯有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV壓心包增厚正常靜脈壓不變常見極小無(wú)相差＞