最新肺血管疾病診治進展

關于最新肺血管疾病診治進展第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺血管疾病病理生理變化第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高血壓（PulmonaryHypertension）第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

PE--沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內發(fā)生肺栓塞第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確診檢查：CTPA尋找病因及危險因素第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變風險評估分層新型抗凝藥物使用VTE易患因素特殊問題處理（關注長期并發(fā)癥）第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變懷疑肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強化危險分層識別高?；颊呔o急診斷流程臨床可能性評估第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三102014年ESC指南改變——臨床評分第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——臨床評分第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014ESC——肺栓塞診斷流程休克型非休克型D-二聚體意義：年齡在＞50歲患者，以(agex10μg/L)為標準沒有沒有可提供的檢測手段病人不穩(wěn)定第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三簡化肺栓塞嚴重程度指數(shù)評分——識別中危患者第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三簡化肺栓塞嚴重程度指數(shù)評分——識別中?；颊叩?4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014ESC——基于危險分層管理策略無休克或低血壓評估臨床風險PESI或sPESI住院抗凝治療抗凝；監(jiān)測補救性再灌注中危RV功能（超聲或CT）和心肌損傷標志物中高危中低危低危早期出院PESI分級III-V或sPESI≥1PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽或雙陰第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效性和安全性得到肯定，并納入指南推薦第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三評估達比加群效果實驗：RE-COVER癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVER1癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVERII2RN=2539N=25896個月治療時間腸外抗凝第1天第6天達比加群150mgbidVKA（INR2.0-3.0）1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal;theRE-COVERStudyGroup.Dabigatranversuswarfarininthetreatmentofacutevenousthromboembolism.

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第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥利伐沙班：EINSTEIN-DVTandPE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝藥有效性與華法林相當并且在大出血方面更為安全33.vanderHulleT,

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12(3):320-328第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三202014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥2014歐洲心臟病學學會(ESC)急性肺栓塞診斷和處理指南推薦的新型口服抗凝劑的用量用法急性期治療達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應用（IB）腫瘤患者長期應用低分子肝素更安全有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕口服抗凝藥的患者，可考慮口服阿司匹林（IIb,B）第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——溶栓需謹慎高?；颊邌尤芩ㄖ委熤形Ｉ踔林懈呶；颊叩?1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——溶栓需謹慎PEITHOTrail4,20141000patients（中危）比較注射替奈普酶溶栓聯(lián)合肝素與安慰劑聯(lián)合肝素的差別以7天內全因死亡或者血液動力學失代償為復合主要有效性事件溶栓的益處主要在于減少了血液動力學失代償?shù)陌l(fā)生率但溶栓治療會帶來大出血風險，包括顱內出血4.MeyerG,

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370(15):1402-1411第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2014年ESC指南改變——溶栓需謹慎2014ESC對中危患者不推薦溶栓治療（IIIB）第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三24關注長期并發(fā)癥——CTEPH抗凝治療＞3個月仍有右心衰竭癥狀以及TR＞2.8m/sV/Q顯像陰性排除CTEPH不確定CTEPH不確定至少1-2段或更大缺損CTEPH可能右心導管或肺動脈造影平均肺動脈壓≥25mmHg以及肺小動脈鍥壓≤15mmHgCTEPH肺動脈內膜剝脫術首選CTEPH第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺動脈高壓是一種肺循環(huán)血流動力學異常狀態(tài)，主要特征是進行性增加的肺血管阻力導致右心功能衰竭，甚至死亡臨床上可以表現(xiàn)是獨立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三30

1.動脈性肺動脈高壓（PAH）

?特發(fā)性（IPAH）?可遺傳性 BMPR2 ALK1,ENG,SMAD9，CAV1，KCNK3

未知?藥物和毒素誘導的?相關性PAH –

結締組織病–

HIV感染–

門靜脈高壓–

左向右分流先心病

–血吸蟲病3.肺部疾病和/或低氧性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓

4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)

2013法國Nice會議肺動脈高壓（pulmonaryhypertension--PH)最新臨床分類COPD

間質性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病

睡眠呼吸障礙肺泡低通氣異常

慢性高原病發(fā)育異常左室收縮性心力衰竭左室舒張功能障礙心瓣膜病先天性/獲得性心臟流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.發(fā)病機制不明和/或多重機制引起的肺動脈高壓血液系統(tǒng)功能失調

慢性溶血貧血，骨髓異常增生，脾切除系統(tǒng)性疾病

結節(jié)病,肺組織細胞增多癥，淋巴管肌瘤病代謝性疾病

糖原儲積癥、高雪氏病、甲狀腺疾病

其它:腫瘤性阻塞,纖維性縱膈炎、慢性腎功能不全，節(jié)段性PH1’肺靜脈閉塞病(PVO)和/或肺毛細血管瘤病(PCH)1’’新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN)第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷右心導管診斷肺動脈高壓血流動力學標準第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三32肺高壓新進展——診斷分層2015年ESC更新——超聲心電圖檢查超聲心動圖不應局限于對肺動脈主干收縮壓（SPAP）的評估，而應根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象（心室、肺動脈、下腔靜脈和右心房相關表現(xiàn)）第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2015ESC肺高壓新進展——危險分層第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三34肺高壓新進展——深入探索發(fā)病機制部分肺動脈高壓患者及模型監(jiān)測端粒酶活性抑制端粒酶可以抗肺動脈平滑肌增殖，減輕或部分逆轉肺高壓5端粒酶該轉錄因子在細胞增殖、分化、凋亡等過程發(fā)揮重要作用敲除FoxO1因子平滑肌細胞表現(xiàn)為炎癥表型，恢復或者增強，可改善肺血管阻力6轉錄因子FoxO1肺動脈高壓患者MEF2活性降低活性恢復后可逆轉肺高壓動物模型7肌細胞增強因子2

（MEF2）相關研究發(fā)現(xiàn)肺高壓患者Cypa以及Bsg強表達8敲除兩者后，可減輕肺動脈重構以及右心室肥厚9親環(huán)素A(CyPA)及其受體Bsg5.MouraretN,

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115(8):738-750.第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三35肺高壓新進展——新的危險因素警惕烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞?。≒VOD）的患者中有83.8%使用了烷化劑，尤其是環(huán)磷酰胺，進一步在動物模型中確認了烷化劑可導致小鼠、大鼠和兔肺靜脈發(fā)生PVOD10慢性腎臟疾病肺高壓發(fā)病率18.1%1110.RanchouxB,

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和EPITOME-213研究第二代Veletri注射劑治療肺高壓有效性及安全性得到肯定相關實驗證實波生坦對結節(jié)病相關肺高血壓同樣有效14STARTS-115研究顯示西地那非可改善兒童肺高血壓患者血液動力學和運動耐量，且STARTS-216研究顯示表明不同劑量對兒童均可獲得良好的存活率12ChinKM,

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