股骨轉(zhuǎn)子下骨折

股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折

概述

發(fā)病機(jī)制

病因與分類

癥狀

并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)和診斷

治療

術(shù)后處理及預(yù)后概述：

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。其年齡分布有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創(chuàng)傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合并其他骨折和損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的死亡率從8.3%～20.9%。由于股骨轉(zhuǎn)子下生理應(yīng)力分布特點(diǎn)，手術(shù)治療有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失用率。骨折發(fā)生后，在肌肉的牽拉下，股骨干發(fā)生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、后傾。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療目的，是要矯正股骨干的內(nèi)收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及后傾、外旋，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的張力，從而恢復(fù)肢體功能。因此，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下部位生物力學(xué)特點(diǎn)的了解，對(duì)于骨折類型的分析，以及各類內(nèi)固定物的應(yīng)用及適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)，將直接影響治療效果。發(fā)病機(jī)制：

單純轉(zhuǎn)子下骨折多見(jiàn)于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。病因與分類：間接暴力:跌倒時(shí)，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過(guò)度外展或內(nèi)收位著地；直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊；病理性骨折:骨的囊性病變；據(jù)股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整；不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整。

癥狀：

傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強(qiáng)大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無(wú)移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個(gè)骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個(gè)骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個(gè)骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

2.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個(gè)影響治療因素，提出1種分型：Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無(wú)嚴(yán)重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時(shí)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見(jiàn)并發(fā)癥。根本原因是外展肌對(duì)股骨遠(yuǎn)端牽拉，另外插入髓針的進(jìn)針點(diǎn)不正確造成。預(yù)防關(guān)鍵于第1準(zhǔn)確插入髓針進(jìn)針點(diǎn)，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩入點(diǎn)，和股骨解剖軸上開(kāi)髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個(gè)平面證實(shí)。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個(gè)原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開(kāi)復(fù)位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復(fù)位者，術(shù)中注意測(cè)量髂前上棘至第1、2足趾間通過(guò)髕骨中點(diǎn)的力線，一般認(rèn)為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。

骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會(huì)從股骨頸后側(cè)折線間進(jìn)入股骨頭內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)股骨頭鎖定時(shí)，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行糾正。(2)髓針動(dòng)力化不適時(shí)：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠(yuǎn)端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應(yīng)力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動(dòng)力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠(yuǎn)端鎖釘，以達(dá)到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒(méi)有定期復(fù)查，患者早期完全負(fù)重引起，骨折不愈合治療應(yīng)該重新內(nèi)固定及植骨術(shù)。

臨床怪表現(xiàn)握和診盼斷轉(zhuǎn)子籃區(qū)腫蹄痛瘀悶斑，編下肢柏不能襖活動(dòng)膜轉(zhuǎn)子起間壓魚痛，重準(zhǔn)子章區(qū)出向現(xiàn)疼旗痛，技腫脹瓣、淤灣斑、貴下肢喘不能棵活動(dòng)本，檢窄查發(fā)咐現(xiàn)轉(zhuǎn)綢子間壤壓痛問(wèn)，下飯肢外灶旋畸煉形明豪顯，笨可達(dá)90度，應(yīng)有軸格向扣尚痛，稍測(cè)量校可發(fā)柳現(xiàn)下畝肢短結(jié)縮。膏外傷昏史，拾傷后哈局部趴明顯疏疼痛匙腫脹威，伴滅傷肢兆內(nèi)收朗、短蘆縮畸摔形。免骨折扭部出谷血較嶄多，由需防撈止失注血性竹休克憐。外踏傷暴猜力較掛大者羊，應(yīng)銷注意姓檢查臟有無(wú)紅多發(fā)挽性創(chuàng)銀傷。X線拍巧片可明曾確骨絮折的不類型痕和移留位情梁況股骨排轉(zhuǎn)子尖下骨居折，淋典型去的移里位方找式為沙屈曲趨、外瘋展同芝時(shí)外性旋。股骨臂轉(zhuǎn)子班下骨逃折正位x線片萄顯示染骨折濟(jì)典型撈的臨尿床畸港形股骨抄轉(zhuǎn)子鼓下骨虛折側(cè)位x線片覽顯示撲骨折可典型慢的臨任床畸綿形治療久：股骨醬轉(zhuǎn)子促下骨渠折的雁治療逢，可的分為揭保守歡治療日和手占術(shù)治精療。澇常用聽(tīng)的保獨(dú)守治牌療方儲(chǔ)法是些患肢邪股骨容髁上鎖牽引束。股雹骨近舟端均樹為強(qiáng)牌大的廊肌群柜包繞別，骨鼓折后漏骨折下端受布肌肉駱牽引估而發(fā)的生明弱顯畸痕形。遙骨折戲近端歇在內(nèi)眠收肌袍、外藍(lán)旋肌懸及髂龍腰肌桌作用生下呈冊(cè)屈曲他、內(nèi)代收、熱外旋定。骨控折遠(yuǎn)奮端在蓬外展扎肌作茄用下沙呈外薄展，煎在重仇力作疫用下轉(zhuǎn)輕度叢外旋布。在榆所有們肌肉鞭收縮奪作用曲下骨叨折端咸出現(xiàn)歉明顯惑短縮違畸形撈。牽夕引治咸療可脹以控抖制短烘縮，連但對(duì)傷于其款他畸販形則哥難以腫矯正均。另劑外，賢牽引棗時(shí)患薦肢需歌置于90外°/左90府°體位(屈髖90太°屈膝90加°)，這呆在成護(hù)人很宗不易焰維持唇。牽遞引治辟療對(duì)唯于明楊顯移分位的詠骨折徹?zé)o法臺(tái)減小哄骨折蠢間隙貿(mào)，因啞而延送長(zhǎng)愈丸合時(shí)戶間。姥由于旬留有笛畸形帥，骨俗折愈順合后惜病人害常存閑在一再定癥換狀。碑主要腿是臀夫肌步踩態(tài)和介大腿乘前側(cè)趁疼痛翠。骨璃折近要端外耗展畸欲形使致得大節(jié)轉(zhuǎn)子鵝頂點(diǎn)純上移析，髖皮關(guān)節(jié)譜外展呆肌松辟弛，藍(lán)從而蒜造成眼臀肌右步態(tài)須。骨喪折近林端的用屈曲濫則是串大腿參前側(cè)漢疼痛嘗的主種要原使因。Wa到dd廁el吩l報(bào)道狡非手今術(shù)治法療股垃骨轉(zhuǎn)仔子下汁骨折春滿意訪率只剪有36碌%。因教此，哈目前棚認(rèn)為手術(shù)卷治療股骨族轉(zhuǎn)子柿下骨斑折已從成為京主要也方法臟。手術(shù)悠治療怠的目吩的是，趙解剖纏復(fù)位便或矯唐正所仗有畸提形及精牢固能內(nèi)固壘定。(1)霜En仙de檢rs針：20世紀(jì)70～80年代把，許牙多醫(yī)荷師應(yīng)傭用En知de燈rs針治抵療股梳骨轉(zhuǎn)鼠子下零骨折禁，由抗于En谷de涂rs針固欣定強(qiáng)暮度較巡壽弱，跳其結(jié)槳果不賄甚滿觸意。Pa灶nk暫ov術(shù)ic座h等人礙應(yīng)用En焰de假rs針的摔結(jié)果績(jī)顯示錄，愈舞合率10展0%，由廳于畸嫂形需綠要再椒手術(shù)包者30嘉%。對(duì)乖于穩(wěn)斬定型誦骨折(橫斷饞及蝶心形型)E滾nd販er膚s針則勵(lì)不足母以控勺制旋獄轉(zhuǎn)、跪成角汪及短撓縮。道術(shù)后糾需加突牽引戚維持3～6周，神很大肌地限約制了圾肢體覽活動(dòng)吸，從填而減股慢了脈肢體雪的功晌能恢狠復(fù)。朝目前虎，除屬特殊政情況臘外En磚de榴rs針很樓少應(yīng)鉗用。(2攪)傳統(tǒng)個(gè)髓內(nèi)丙針：髓貢內(nèi)針驚固定姨的牢凈固程鐘度，頸主要格取決恒于髓名內(nèi)針吳與骨輩髓腔親之間除接觸強(qiáng)的長(zhǎng)銜度。征股骨譯轉(zhuǎn)子樂(lè)下骨唇折的饑近端拘髓腔津?qū)挻蠹?，至踩中部漫逐漸調(diào)變窄黨，再捐向遠(yuǎn)握端又升逐漸吉增寬澆。只絕有髓涼腔最豎窄處恒與髓猾內(nèi)針拳相接疫觸。尸年輕嗓的病頓人，惕由于逃骨松陽(yáng)質(zhì)密瓶度較查大，報(bào)傳統(tǒng)欺髓內(nèi)料針在甜股骨遞髓腔貼內(nèi)尚華可有慶較強(qiáng)絹的把真持作柴用。柿而在堡老年伙人，么由于繩骨密達(dá)度下圾降，低髓內(nèi)蹤蝶針在碧較寬征的髓江腔內(nèi)孩把持澇作用換減小熱，?？乖斐赡_骨折棚端內(nèi)朗翻及緒復(fù)發(fā)補(bǔ)短縮找。因佩此，晶傳統(tǒng)過(guò)髓內(nèi)攔針固豎定僅分適用卷于年?duì)枯p病雅人中暴的穩(wěn)桿定型興骨折輔。(3雹)鋼板帽螺釘：應(yīng)誼用一撿般直傘鋼板屬固定優(yōu)股骨隸轉(zhuǎn)子差下骨腰折非蒜常困明難。生由于塞螺釘甲只能依橫行蹦穿過(guò)血鋼板雨，骨稠折近巧端的耳固定蒼力臂懂太短膽，無(wú)殖法施突行牢蹄固固艙定。搞解決憶這一市問(wèn)題永的方目法是威另設(shè)墊計(jì)一廉種鋼菜板螺難釘。學(xué)其特逃點(diǎn)是援，螺練釘或磨鋼板哭的一艇端經(jīng)規(guī)股骨咽頸插朋入股董骨頭剩中，嘩這樣秀便可供使骨泊折近疫端得鏈以充盛分固古定。所此類附內(nèi)固關(guān)定物量在鋼袖板與滋股骨隨頭頸串的固川定螺掙釘之衰間有嘩一固改定的鑰角度算。目所前常窮用的夢(mèng)鋼板串螺釘牧可分授為2類：迎①滑旋動(dòng)加赤壓螺蛋釘(R型ic景ha撤rd苦s釘、DH報(bào)S等)。②萬(wàn)角度統(tǒng)鋼板賊。餅滑它動(dòng)加卻壓螺抖釘，勞對(duì)股穿骨粗您隆下難骨折榆可提貧供牢障固固變定。醋其優(yōu)犬點(diǎn)是伙，加憂壓滑質(zhì)動(dòng)螺削釘為團(tuán)中空詞結(jié)構(gòu)鳴，術(shù)家中先獵用導(dǎo)中針定心位，漸位置巾滿意肯后將園螺釘蔬穿過(guò)附導(dǎo)針?biāo)褦Q入擋股骨巡壽頭頸盯。手吉術(shù)操炎作簡(jiǎn)就易。族對(duì)粉奶碎骨疑折不證易復(fù)騎位者陶，可泛先擰尖入滑轉(zhuǎn)動(dòng)加自壓螺懶釘，屋然后撫與鋼算板套藍(lán)管連希接，郵鋼板填固定僑后骨許折即似已復(fù)哪位。洲骨折供遠(yuǎn)端駝至少境需要4枚螺禾釘固飯定。敬對(duì)不織穩(wěn)定始型骨堤折，學(xué)股骨肌頭頸鑼部加怠壓螺執(zhí)釘不難能很遙好地算控制學(xué)旋轉(zhuǎn)短，因贊此常站需再燥加一欺枚拉做力螺知釘來(lái)處加強(qiáng)薄固定謹(jǐn)。13售0°滑動(dòng)辭加壓浸螺釘糕入點(diǎn)學(xué)位置橋較低佳，對(duì)雄高位摧股骨跑轉(zhuǎn)子川下骨揪折，禾其入忍點(diǎn)與潑骨折確部位緩較近簡(jiǎn)，穩(wěn)濁定性閑降低莊，另壩外附識(shí)加拉庸力螺裂釘也被不易廈選定尺合適宗擰入幸位置歡。因拾此，詞對(duì)高辯位股惡骨轉(zhuǎn)刷子下磁骨折希，多懇應(yīng)用確髁加買壓螺蜂釘(D楊CS群)固定鵝。由套于DC瞇S角度寶為95臺(tái)°，入窮點(diǎn)較惜高，論另外紫可通上過(guò)鋼急板擰板入1～2枚拉憐力螺鬼釘至夫骨距悟部位填，其薪固定茄牢固劉程度舟大大鑰提高委。角度救鋼板搜也是揚(yáng)股骨迅粗隆質(zhì)下骨干折常哪用的悉內(nèi)固泉定材壇料。至根據(jù)遙骨折派部位簽的高飽低，嗓可排選擇90洋°或13疑0°角度掃鋼板(見(jiàn)下撇圖）討。角諒度鋼地板在習(xí)股骨述頭頸思中的川部分玻呈鏟次狀，屯較螺丟釘能束較好我地控仇制旋淚轉(zhuǎn)。域但鏟襪狀部艱分插低入股竊骨頭擁頸的標(biāo)操作廈較復(fù)柜雜，騰需準(zhǔn)抗確定關(guān)位。剃另外歲插入納前需梁充分磨開(kāi)好憂骨窗穴，否況則入位點(diǎn)部挺分將躬會(huì)劈程裂。咽由于味角度擾鋼板熊為偏租心位月固定堅(jiān)，與Ri茂ch鄙ar補(bǔ)ds釘、DH立S相比晃，固高定后邪鋼板綠上所樣承受神的彎蜻曲應(yīng)斃力更玩大。忙根據(jù)玻骨折屢復(fù)位怕后的咐穩(wěn)定膝程度鄙常需淋在鋼熟板對(duì)獎(jiǎng)側(cè)植武骨，撒以盡翅快恢內(nèi)復(fù)鋼鈔板對(duì)娛側(cè)骨肉骼的藝連續(xù)烈性，牛減少厚鋼板撿疲勞轎斷裂龜?shù)陌l(fā)刪生。（4）帶鎖背髓內(nèi)蔬針：近播年來(lái)薦，帶樣鎖髓洲內(nèi)針咳日益喂普遍葬地應(yīng)詢用于率股骨樓轉(zhuǎn)子蒜下骨雹折。迎其優(yōu)偵點(diǎn)在秤于，睛閉合遇復(fù)位丑下操詳作，批手術(shù)火創(chuàng)傷美小，壁對(duì)骨減折端私環(huán)境偶干擾胳小，徑由于陵中心墊位固姻定，幻玉具有遭良好洞的抗孕彎曲歪應(yīng)力齡強(qiáng)度芹。（縱見(jiàn)下狐圖）常用勒的標(biāo)顫準(zhǔn)帶刃鎖髓撒內(nèi)針誤有Zi辜ck半el釘、Ru美ss宏el瓣l-排Ta城yl振or重建軋釘?shù)群?。Zi嘉ck夢(mèng)el釘插扮入股殺骨頭雕頸部門位為悼三葉鼠狀，景通過(guò)貴釘桿樣近端建孔插金入并萍與釘甜桿鎖站定。輕由于浮三葉偽釘與肥釘桿業(yè)之間漁角度擺固定孔，故限可有常效地詳防止?jié)q內(nèi)翻研畸形介發(fā)生抹（見(jiàn)腰下圖銀）。屑但Zi井ck澇el釘只它有近令端鎖欄定，泡對(duì)于捎嚴(yán)重宴粉碎淹的股下骨粗貿(mào)隆下?lián)窆钦垓?，則灶無(wú)法瞇防止臉短縮點(diǎn)。Ru信ss衰el馬l-關(guān)Ta俗yl蔬or重建膠釘在威近端焰及遠(yuǎn)壩端均佩可鎖懂定。怒通過(guò)扛近端涌鎖定戚孔可桶向股莊骨頭與頸擰傭入2枚拉共力螺扇釘，面通過(guò)巧遠(yuǎn)端富鎖定帳孔可口擰入1～2枚全遍螺紋配螺釘賣，有綱效地蘿防止?jié)B短縮癢并可娛很好仰地控豪制旋勇轉(zhuǎn)?；糜窀倪M(jìn)鏟型Ru過(guò)ss戰(zhàn)el替l-舒Ta劇yl攝or重建迫釘(R浴-T玩D順el芽ta釘)直徑森較小似，可放用于屈髓腔船較小雖或嚴(yán)冊(cè)重粉績(jī)碎骨堂折的閘病人晌。Kl跪em在m等人巨曾提羅出，碧根據(jù)也不同到骨折愚類型悉應(yīng)用導(dǎo)帶鎖轉(zhuǎn)髓內(nèi)謀針的侮基本疑原則搜：對(duì)姐穩(wěn)定宅型骨棟折，縣可用兄非鎖虧式髓剛內(nèi)針惰，即嘩遠(yuǎn)近賠端均巡壽不鎖去定。墳對(duì)位胳于髓變腔狹怨窄處尤近端管的骨碗折，旁可僅靜在近聰端鎖泰定。策對(duì)位莖于髓燃腔狹撒窄處嫌遠(yuǎn)端厭的骨起折，想需行井遠(yuǎn)端咽鎖定討。用