細(xì)菌耐藥與抗菌藥的合理使用

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的合理應(yīng)用(yìngyòng)施光峰上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt感染變化菌種改變：

G-比例增加： 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) 耐藥葡：MRSA、MRSE 真菌(zhēnjūn)耐藥性加重：

β-內(nèi)酰胺酶：ESBLs 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt免疫缺陷(quēxiàn)者感染臨床表現(xiàn)不典型致病原一般對(duì)健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功能(gōngnéng)紊亂，必要檢查受限第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt一、細(xì)菌(xìjūn)耐藥性的產(chǎn)生第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt細(xì)菌(xìjūn)耐藥的主要機(jī)制滅活酶產(chǎn)生(chǎnshēng)孔蛋白(dànbái)改變，細(xì)胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點(diǎn)改變第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt滅活酶的產(chǎn)生(chǎnshēng)-內(nèi)酰胺酶氨基糖苷類(lèi)鈍化(dùnhuà)酶:包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶其它：磷霉素、紅霉素乙?；噶挚擅顾?、克林霉素乙?；傅诹?yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt-內(nèi)酰胺酶：最主要(zhǔyào)的滅活酶目前已發(fā)現(xiàn)300多種新的種類(lèi)不斷(bùduàn)出現(xiàn)對(duì)-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt-內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)分類(lèi)第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt-內(nèi)酰胺酶的分類(lèi)(fēnlèi)BushK,etal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:1211第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt臨床關(guān)注(guānzhù)的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類(lèi)酶(金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類(lèi)-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類(lèi)和一二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)外，還能水解三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)及單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超廣譜(ɡuǎnɡpǔ)-內(nèi)酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)(tèdiǎn)細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類(lèi)酶，臨床上對(duì)所有青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)（1~4代）和單酰胺類(lèi)抗生素耐藥，而對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉烯類(lèi)較為敏感（2001，NCCLS）體外對(duì)酶抑制劑敏感，但使用(shǐyòng)酶抑制劑復(fù)合藥不一定有效第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選pptAmpC酶特點(diǎn)(tèdiǎn)（1）往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶的突變株所有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反(xiāngfǎn)，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選pptAmpC酶特點(diǎn)(tèdiǎn)（2）突變株不僅(bùjǐn)對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而且對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。目前大約30%~50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等高產(chǎn)AmpC酶碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)AmpC酶高度穩(wěn)定，故沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt產(chǎn)AmpC酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果(hòuguǒ)更嚴(yán)重產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬感染(gǎnrǎn)患者死亡率是非耐藥菌感染(gǎnrǎn)患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染(gǎnrǎn)的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC酶耐藥菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-590第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt產(chǎn)ESBL與AmpC的差別(chābié)

ESBLAmpC

耐藥譜 多重 多重對(duì)三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 多敏感(mǐngǎn) 敏感(mǐngǎn)哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥氧哌/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類(lèi) 敏感 敏感第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、細(xì)菌(xìjūn)耐藥性的變遷第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt革蘭陽(yáng)性菌

第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt需氧革蘭陽(yáng)性菌的感染較前明顯增多特別是甲氧西林(或苯唑西林)耐藥株感染的發(fā)生率增多由凝固酶陰性葡萄球菌(pútáoqiújūn)引起的感染也增多這與臨床上各種留置導(dǎo)管和人工裝置使用的增多有關(guān)還出現(xiàn)了耐糖肽類(lèi)抗生素(萬(wàn)古霉素和壁霉素)的腸球菌尤其是耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌等耐青霉素肺炎鏈球菌在許多國(guó)家和地區(qū)內(nèi)傳播第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt常見(jiàn)(chánɡjiàn)革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt革蘭陰性菌

第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt連續(xù)7年分離(fēnlí)的最常見(jiàn)革蘭陰性菌（株數(shù)）第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt常見(jiàn)革蘭陰性(yīnxìng)細(xì)球菌耐藥率第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、細(xì)菌耐藥性的防治與抗菌藥物的合理(hélǐ)應(yīng)用第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt合理用藥(yònɡyào)基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不 良反應(yīng)等)病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎(ɡānshèn)功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥)正確的給藥方案第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt基本思路中、重度細(xì)菌感染(gǎnrǎn)盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt對(duì)產(chǎn)生不同(bùtónɡ)

-內(nèi)酰胺酶的菌株感染

治療藥物不一樣產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類(lèi)、復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)等首選頭孢吡肟相當(dāng)部分穩(wěn)定高產(chǎn)AmpC酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類(lèi)產(chǎn)碳青霉烯類(lèi)酶(主要(zhǔyào)是金屬酶）：一般避開(kāi)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt銅綠假單胞菌感染(gǎnrǎn)的治療過(guò)去，銅綠假單胞菌的死亡率很高患者的基礎(chǔ)情況治療(zhìliáo)藥物效果欠佳——慶大霉素、多粘菌素銅綠假單胞菌的治療成為一個(gè)非常有爭(zhēng)議的話題“銅綠假單胞菌需聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)和-內(nèi)酰胺類(lèi)兩種抗生素”治療原理：聯(lián)合用藥，療效佳且減少耐藥性的產(chǎn)生革蘭陰性菌感染(gǎnrǎn)治療的新進(jìn)展

佛羅里達(dá)大學(xué)ReubenRamphalM.D2002.第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt多重耐藥的銅綠(tónglǜ)假單胞菌美羅培南、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+丁胺（妥布）/氨曲南第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特點(diǎn)(tèdiǎn)及用藥對(duì)策

鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)已成為臨床主要病原菌(排序第5位)包括頭孢他啶在內(nèi)的第三代頭孢菌素敏感率很低，不適應(yīng)用于治療此類(lèi)菌的感染,除非有滿意的藥敏結(jié)果耐藥率低于50%的抗菌藥物有阿米卡星、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉等,可作為臨床選用(xuǎnyòng)藥物亞胺培南仍高度敏感(91.67%),可作為嚴(yán)重感染的主要治療藥物第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt嗜麥芽(màiyá)窄食假單孢菌磺胺

+頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、替卡西林(xīlín)/克拉維酸、第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt

耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)及其治療第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥趨勢(shì)(qūshì)

美國(guó)（1980－1998）NNIS,VariousReports0102030405060708090100197519801985199019952000MRSEMRSA耐藥菌百分比PRSP第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選pptMRSA/MRSE感染率越來(lái)越高美國(guó)NNIS(1991)

24.8%澳大利亞(1992) 28%日本(1993) 53%歐洲ICUs(1993) 60%上海華山醫(yī)院(1985) 24%天津(tiānjīn)(1988) 47%北京協(xié)和醫(yī)院(1995) 44%上海華山醫(yī)院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國(guó))*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津醫(yī)藥，1989;12:738 6.臨床微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)，1996;2(3):1-4 7.中華傳染病雜志，1996;14(3):148-151MRSA分離(fēnlí)率第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt0%40%80%上海(1996)10北京協(xié)和醫(yī)院(1985)9天津(tiānjīn)(1988)8浙江(zhèjiānɡ)(1991)7上海(1985)6上海(1978)5MRSA分離(fēnlí)率

中國(guó)院內(nèi)感染MRSA/MRSE的分離率*研究證明：MRSA/MRSE已成為臨床最重要的致病菌之一，其感染率越來(lái)越高5%(10/200）24%(30/125）25.9%(44/170）47%(55/117)44%(140/315)72%(164/228)第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt長(zhǎng)期住院(zhùyuàn)(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性(mànxìng)疾病老年病人MRSA/MRSE感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選pptMRSA、MRSE

嚴(yán)重感染(gǎnrǎn)的治療萬(wàn)古霉素：30mg/kg 分二次靜滴

敗血癥、G+心內(nèi)膜炎： 3~6W瓣膜(bànmó)修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎：6W＋阿米卡星＋利福平第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt抗生素治療(zhìliáo)無(wú)效情況的處理出現(xiàn)耐藥菌株抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足(bùzú)患者是復(fù)合性感染，抗生素所針對(duì)的細(xì)菌不是來(lái)自病灶抗生素針對(duì)的細(xì)菌是來(lái)自于病灶但不是致病菌病灶不易清除——肺病灶尚未引流病灶不能充分引流，細(xì)菌不斷發(fā)生耐藥菌株或出現(xiàn)細(xì)菌的變遷。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，不斷進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)查真菌感染或其他特殊的微生物感染第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt細(xì)菌(xìjūn)耐藥性的防治策略

合理使用抗微生物藥物，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷(biànqiān)情況，有計(jì)劃地將抗微生物藥物分期、分批地交替使用尋找和研制新的抗微生物藥物

第四十頁(yè)，共