胃癌診療規(guī)范

胃癌診療規(guī)范一、定義胃癌是發(fā)生于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，可分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指癌組織浸潤深度限于胃黏膜層內(nèi)或黏膜下層的胃癌，而不論癌的大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進展期胃癌是指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌。胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。二、診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）病史采集要點1.起病情況大多數(shù)早期胃癌無癥狀，病變發(fā)展到一定階段后才有一些上腹不適、反酸、噯氣等癥狀，這些癥狀無特異性，易被忽視。對于40歲以后出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，以確定是否需進行相關(guān)檢查。2.主要臨床表現(xiàn)隨著疾病發(fā)展到進展期胃癌，可表現(xiàn)為厭食、上腹部疼痛、早飽、腹脹、餐后不適、吞咽困難、出血和體重下降。其他癥狀如腹瀉（病人因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期病人可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、浮腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。3.既往病史了解以往的胃病史，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃等病史。（二）體格檢查早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌可有上腹深壓痛，約1/3患者上腹可捫及實性包塊。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如觸及腫大的質(zhì)堅的肝臟、黃疸、腹水、左鎖骨上淋巴結(jié)、左腋窩淋巴結(jié)、直腸前窩腫物、臍周腫塊等。合并消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。（三）輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查（1）胃鏡檢查：是診斷胃癌最重要的方法?？纱_定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。（3）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。2.病理組織學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進一步確診后選擇治療方案。3.實驗室檢查（1）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（2）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。4.影像學(xué)檢查（1）計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位，即胸部、上下腹及盆腔。（2）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（3）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（4）胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。建議以胸部CT代替胸部X線檢查。（5）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（6）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（7）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。三、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等相鑒別。最常見轉(zhuǎn)移到胃的腫瘤有肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。超聲內(nèi)鏡對鑒別胃包塊來源及性質(zhì)有幫助。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。四、治療（一）治療原則應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。1.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）治療方案1.手術(shù)治療手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。但是，大多臨床診斷的胃癌為不可治愈的進展期胃癌，手術(shù)后存活期超過5年的僅有5%~15%，存活時間與胃癌診斷時的分期密切相關(guān)。因此，早診斷、早治療最重要。（1）胃癌手術(shù)的分類胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。（2）各類術(shù)式的適應(yīng)證①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosaresection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。③D2根治術(shù)：胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。④標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。⑤姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。（3）根治性手術(shù)禁忌證。①全身狀況無法耐受手術(shù)；②局部浸潤廣泛無法完整切除；③己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；④存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。2.放射治療胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。3.化學(xué)治療分為姑息化療、輔助化療、新輔助化療及轉(zhuǎn)化性化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，經(jīng)病理確診，臨床/病理分期后選擇恰當(dāng)?shù)幕煼桨甘┬??；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。（1）姑息化療。目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。（2）輔助化療。輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。（3）新輔助化療。對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。4.支持治療目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。（三）并發(fā)癥處理1.出血出血在胃癌患者中常見，可能繼發(fā)于腫瘤或腫瘤相關(guān)疾病，也可能由治療所致。胃癌患者消化道出血時應(yīng)采用多學(xué)科的綜合方法進行合理診斷及處理。急性出血者應(yīng)進行緊急內(nèi)鏡檢查。在內(nèi)鏡止血無效時，介入放射造影血管栓塞術(shù)可能有助于治療。慢性出血患者中，出血多為胃癌原發(fā)病灶造成的局部少量慢性出血，如無化療禁忌證，仍可考慮系統(tǒng)化療。2.梗阻（1）膽道梗阻可考慮給予經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）行膽道內(nèi)支架置入以緩解梗阻性黃疸。（2）消化道梗阻對于晚期胃癌導(dǎo)致的惡性出口梗阻患者，若預(yù)期生存期較長，可行胃空腸吻合術(shù)姑息治療。對于預(yù)期生存期相對較短的患者，內(nèi)鏡下放置自擴張金屬支架（SEMS）是安全有效并且創(chuàng)傷最小的姑息治療方式。其他姑息方法有外照射放療或球囊擴張，急性梗阻期時可行胃腸減壓，必要時放置空腸營養(yǎng)管用于營養(yǎng)支持。3.腹水大量胃癌患者初診時即出現(xiàn)腹水。中-大量腹水伴有腹脹、尿少、納差等癥狀者，已失去手術(shù)機會，且對全身化療耐受性較差，此時應(yīng)減輕腹水導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，待一般狀況改善后再行化療。腹腔灌注化療藥物如順鉑、氟尿嘧啶及紫杉醇可有效控制腹水，但其引發(fā)腸梗阻的幾率在6%-10%，同時應(yīng)聯(lián)合全身化療延長疾病控制時間。（四）其他疼痛及惡心、嘔吐等化療相關(guān)不良反應(yīng)的處理詳見《消化系統(tǒng)腫瘤化療操作常規(guī)》。五、出院及隨訪胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血常規(guī)、血生化、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，此后3-5年每6月一次，此后5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補充維生素B12和葉酸。所有胃癌根治術(shù)后的患者常規(guī)監(jiān)測幽門螺桿菌（HP）感染情況，如檢測結(jié)果為陽性，無論有無癥狀均應(yīng)進行根除治療。對于失去根治機會的晚期或復(fù)發(fā)性胃癌及全胃切除術(shù)后的患者，不予檢測及根除。

附：胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（AJCC2010第七版）原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤無法評價T0 切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis 原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T1a 腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)*,**,***T4 腫瘤侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b 腫