腰椎椎管狹窄診療規(guī)范加圖

三.腰椎椎管狹窄【定義】腰椎椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的的脊髓、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的病變。其中先天發(fā)育性椎管狹窄癥又分為特發(fā)性腰椎椎管狹窄癥和軟骨發(fā)育不全性腰椎椎管狹窄癥，后天獲得性椎管狹窄癥又分為退變性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、混合型和其他如氟骨癥等?！鞠嚓P(guān)解剖】人體的腰椎位于身體的中段，是上連頸、胸椎，下連骶椎的那一部分脊柱。腰椎一共有5個．每一個椎體基本上都由椎體、椎弓及從椎弓上發(fā)出的突起(包括上、下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突等)組成。腰椎的椎體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質(zhì)骨組成，外層的密質(zhì)骨較薄。從側(cè)面看，椎體略呈楔狀，橫徑大于前后徑，并從上到下逐漸增大。椎體與椎體之間由椎間盤相連。【病因及病理】（一）原發(fā)性腰椎椎管狹窄原發(fā)性腰椎椎管狹窄癥，主要是由于椎節(jié)在生長過程中發(fā)育不良所造成的，其中包括椎弓根變短，兩側(cè)椎弓根橫徑間距較近，兩側(cè)椎弓與棘突相交的夾角狹小，發(fā)育性椎板肥厚、椎體后緣或小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)肥大或變異等均屬于此范疇。（二）繼發(fā)性腰椎椎管狹窄繼發(fā)性腰椎椎管狹窄是指后天因素所造成的，其中包括黃韌帶的肥厚與松弛、椎體間關(guān)節(jié)的松動與脫位、椎間盤的突出與脫出、小關(guān)節(jié)突及椎體后緣的骨質(zhì)增生等均屬于后天因素。醫(yī)療后所產(chǎn)生者，為醫(yī)源性的椎管狹窄包括自體植骨、椎弓根骨折行異體植骨等?！九R床表現(xiàn)】1）中央椎管內(nèi)受擠壓：狹窄的椎管壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生馬尾性間歇性跛行，包括姿勢型和缺血型。2）腰部癥狀：腰部疼痛，無力，易疲勞，這一系列癥狀可能與椎管內(nèi)竇-椎神經(jīng)受刺激有關(guān)。3）下肢梗性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥時相似，但其以步行時為甚，休息后即緩解或消失，因此直腿抬高實驗多為陽性。4）異常反射：跟腱反射易受影響而出現(xiàn)減弱，這主要因為腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故，因此L5~S1段易被波及而影響跟腱反射，而膝反射大多正常?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】（一）X線平片在發(fā)育性或混合性椎管狹窄者，主要表現(xiàn)為椎管矢狀徑小，椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根異常肥厚，兩側(cè)小關(guān)節(jié)移向中線，椎板間隙窄，退變者有明顯的骨質(zhì)增生。在側(cè)位片上可測量椎管矢狀徑，14mm以下者示椎管狹窄，14~16mm者為相對狹窄。（二）CT和CTM檢查CT掃描可顯示椎管及根管斷面形態(tài)，尤其是水平位，可清晰顯示屬何種椎管，從而為針對及治療提供參考意見。CTM除了了解骨性結(jié)構(gòu)外，尚可明確硬膜囊受壓情況及椎管狹窄全貌，目前應(yīng)用較多。（三）MR檢查目前選用較多。尤其是擬手術(shù)病例，不僅具有CT掃描的有點，且對硬膜囊、椎間盤及神經(jīng)受壓狀態(tài)易于觀察和判定，可以明確顯示腰椎椎管病例狀態(tài)時的全貌。目前大多數(shù)骨科醫(yī)師已將其作為常規(guī)檢查。（四）椎管脊髓造影常在L2、L3椎間隙穿刺注藥造影，此時可出現(xiàn)尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變，基本上可了解狹窄全貌。但由于本檢查屬于侵入式，目前已少用?！颈容^影像學(xué)和影像診斷/鑒別診斷】1）腰椎間盤突出癥：此病一般沒有間歇性跛行；主觀感覺與客觀體檢相一致；腰部后伸不受限，有時反舒適；屈頸試驗和直腿抬高試驗多為陽性。而椎管狹窄癥，這些檢查結(jié)果或者相反，或者為陰性。間歇性跛行，則是腰椎管狹窄癥的典型體征。在影像學(xué)上，兩者區(qū)別也比較明顯：腰椎管狹窄癥在X線平片、B起、脊髓造影、CT和MIR1檢查時，均可有椎管矢狀徑偏小的表現(xiàn)，而腰椎間盤突出癥則沒有此征象。2）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥：此病一般腰部多無癥狀，腰椎后伸范圍正常，壓痛點主要位于環(huán)跳穴處，且有典型的坐骨神經(jīng)干性受累癥狀。3）馬尾部腫瘤：此病早期難以鑒別，但中、后期主要有以下表現(xiàn)：①持續(xù)性雙下肢及膀胱直腸癥狀；②疼痛呈持續(xù)性加劇，尤其在夜間；③腰穿多現(xiàn)實蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，蛋白定量升高及潘式試驗陽性等；④鑒別困難者可選用MR檢查，MR具有確診價值。4）血源性跛行：足背動脈和脛后動脈等外周血管需仔細檢查。站立時，血源性跛行的癥狀很少加重，但神經(jīng)源性跛行恰恰相反。而前屈位騎自行車實驗會使血源性跛行的疼痛加劇。神經(jīng)源性跛行的疼痛是由于椎管狹窄造成的神經(jīng)根缺血。而在腰椎伸展位時椎間孔及側(cè)隱窩的容積減少，因此外側(cè)型椎管狹窄患者在此體位可能有加重癥狀，但可通過MR來判斷其狹窄部位?！九R床診斷及治療】本病的診斷主要根據(jù)前述的臨床癥狀特點，尤應(yīng)注意長期的腰骶部痛、兩側(cè)性腿不適、馬尾神經(jīng)性間歇性跛行、靜止時體檢多無陽性發(fā)現(xiàn)等為本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均應(yīng)疑及本癥而需作上述進一步檢查。（一）非手術(shù)治療：1）腹肌鍛