三尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑

三尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑三尖瓣狹窄（tricuspidvalvestenosis）是指三尖瓣的病損引起心臟在舒張期血液自右房流入右室時(shí)出現(xiàn)梗阻，單獨(dú)三尖瓣病變極少，多與三尖瓣疾病并存。三尖瓣狹窄為相對(duì)罕見的疾病，我們介入的病例患者均為先天性男性，文獻(xiàn)報(bào)道多見于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，與三尖瓣狹窄相似，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關(guān)閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時(shí)存在。三尖瓣狹窄后可致右心房明顯擴(kuò)大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝，脾腫大等嚴(yán)重內(nèi)臟瘀血的征象。三尖瓣如為風(fēng)濕所致，在風(fēng)濕熱治愈后遺留有三尖瓣交界處粘連，但瓣葉增厚不明顯，但三尖瓣交界處均有粘連，則呈隔膜狀，風(fēng)濕性者常伴關(guān)閉不全。正常三尖瓣口上下舒張期壓差不明顯，三尖瓣狹窄使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差。當(dāng)運(yùn)動(dòng)或吸氣使三尖瓣血流量增加時(shí)，舒張期右房和右房之間的壓力階差即增大；當(dāng)呼氣使三尖瓣血流減少時(shí)，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過0.53kPa(4mmHg）時(shí)，即可使平均右房壓升高而引起體靜脈淤血，三尖瓣狹窄后壓差大于0.7kPa（5mmHg）時(shí)，可出現(xiàn)大循環(huán)靜脈淤血現(xiàn)象。表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。竇性心律時(shí)右心房a波極度增高，可達(dá)到右心室收縮壓的水平。靜息心排血量下降，運(yùn)動(dòng)時(shí)亦無增加，因此左心房壓，肺動(dòng)脈壓和右心室壓可無明顯升高。由于腔靜脈容積很大，阻力很低，右房淤血及壓力升高的癥狀遠(yuǎn)較三尖瓣狹窄為輕，右房室間壓力差，很少超過2.0kPa（15mmHg）。與三尖瓣狹窄同時(shí)存在時(shí)，右心排血量減少，能緩解三尖瓣狹窄所引起的肺動(dòng)脈高壓，減輕肺淤血，呼吸困難反而改善。診斷1根據(jù)靜脈系統(tǒng)淤血，典型三尖瓣狹窄雜音，右心房擴(kuò)大的癥狀和體征一般即可做出診斷，對(duì)診斷有困難者可行右心導(dǎo)管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。應(yīng)注意與右房粘液瘤、縮窄性心包炎等疾病相鑒別。2心電圖ＰⅡ,Ⅲ,AVF增寬振幅高，合并三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可同時(shí)有右室肥厚圖型。右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)P波高尖；由于多數(shù)三尖瓣狹窄患者同時(shí)合并有三尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無右心室肥大的表現(xiàn)。3右心導(dǎo)管檢查，三尖瓣舒張期出現(xiàn)跨瓣壓力階差，右房壓增高。4超聲心動(dòng)圖檢查

三尖瓣的變化與三尖瓣狹窄時(shí)觀察到的相似，M型超聲心動(dòng)圖常顯示瓣葉增厚，三尖瓣前葉于舒張期平斜型下降，前葉的EF斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張期瓣葉呈園頂狀，瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣葉活動(dòng)開放受限。其開放幅度小于三尖瓣環(huán)的直徑。多普勒超聲在三尖瓣右室側(cè)可記錄到舒張期湍流，可估測(cè)跨瓣壓力階差。5Ｘ線心臟像

右房明顯增大，下腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈不擴(kuò)張，肺血不多?！具m應(yīng)證】對(duì)癥狀明顯，右心室平均舒張壓達(dá)0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時(shí)，可作經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)。經(jīng)皮三尖瓣球囊成形術(shù)是利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械力量使粘連的三尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。\o"查看圖片"

適應(yīng)證與禁忌證一般講，所有有癥狀的三尖瓣狹窄的患者均有適應(yīng)癥。但由于合并其他情況不同以及個(gè)人自身?xiàng)l件和瓣膜條件不同，其術(shù)后近、遠(yuǎn)期效果可能不同?！臼中g(shù)方法】三尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)：采用局麻，穿刺右側(cè)股靜脈，插入多功能導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓，右房壓，行右心房造影，確定狹窄，送入兩圈半鋼絲到右房，再送入擴(kuò)張球囊到右室，退出兩圈半鋼絲，送入操縱導(dǎo)絲，使球囊卡住三尖瓣口，手推造影劑使球囊充起，球囊腰形消失，擴(kuò)張成功。【術(shù)后處理】（1）穿刺處局部壓迫止血15～20min，股靜脈穿刺處繼續(xù)局部加壓包扎6～8h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12～24h。（2）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前開始，預(yù)防應(yīng)用抗生素，共3d。（3）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前開始，應(yīng)用抑酸藥，共3d。【并發(fā)癥預(yù)防及處理】穿刺股靜脈誤入股動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。熟練掌握穿刺技術(shù)可以避免發(fā)生。三尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為三尖瓣狹窄（）擬行三尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)治療患者姓名：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日8-14天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估制訂下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進(jìn)行三尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整抗血小板藥術(shù)后心電圖術(shù)后傷口觀察。術(shù)后使用抗菌藥物(按需)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟超聲抗凝藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：明日局麻下經(jīng)皮三尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)區(qū)備皮術(shù)前禁食水術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整抗血小板藥常規(guī)化驗(yàn)（血常規(guī)、生化（心肌酶、肌鈣蛋白），凝血（INR））長(zhǎng)期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后護(hù)理一級(jí)護(hù)理臥床,術(shù)后軟飯心電、血壓監(jiān)測(cè)吸氧預(yù)防性使用抗菌藥物(按需)，術(shù)后抑酸、抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：調(diào)整藥物心電圖主要護(hù)理工作入院宣教病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹心理及生活護(hù)理心理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)術(shù)后局部加壓包扎至次日晨，臥床12-24小時(shí)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天住院第7天住院第8-14天主要診療工作術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療術(shù)后給予抗菌藥物(按需)安排術(shù)后相關(guān)檢查術(shù)后給予抗菌藥物(按需)行超聲檢查住院第8天可評(píng)估擴(kuò)張效果，以及患者是否可以出院術(shù)后檢查評(píng)估向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間將出院記錄的副本交給患者準(zhǔn)備出院帶藥如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)一級(jí)護(hù)理臥床,軟飯心電、血壓監(jiān)測(cè)預(yù)防性抗菌藥物(按需)，局部換藥（1次/日）,抗凝,抑酸等臨時(shí)醫(yī)囑：換藥一次（晨起解除加壓包扎，局部換藥）繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥常規(guī)化驗(yàn)（血常規(guī)、生化（心肌酶、肌鈣蛋白），凝血（INR）），心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球