腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

關(guān)于腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第1頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三泌尿器官主要包括：腎臟、輸尿管、膀胱和尿道及有關(guān)血管、神經(jīng)組成。解剖、生理、病理要點(diǎn)第2頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)

示意圖第3頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三

腎單位示意圖第4頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.腎小球的濾過功能

生成原尿2.腎小管功能重吸收功能分泌和排泄功能濃縮和稀釋功能

第5頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3.腎臟的內(nèi)分泌功能

腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素。第6頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)腎小球腎炎▲急性腎小球腎炎▲慢性腎小球腎炎第7頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三

急性腎小球腎炎第8頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三概述

急性腎小球腎炎是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球?yàn)V過率降低。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致，好發(fā)于兒童。第9頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三一.病因和發(fā)病機(jī)制第10頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三急性腎小球腎炎溶血性鏈球菌感染機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)第11頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第12頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1．尿液改變：尿量減少，血尿常為首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。2．水腫：常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹。

第13頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3．高血壓：70%～90%的病人有不同程度的高血壓，多為輕、中度高血壓。

4．腎功能異常：常為一過性輕度氮質(zhì)血癥。

5．并發(fā)癥：少見。第14頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第15頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1．尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。2．血清補(bǔ)體測定：在發(fā)病初期均下降。（一）檢查第16頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3．抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)測定：

ASO常在鏈球菌感染后3～5周滴度達(dá)高峰，其滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。4．血沉：常增快。5．腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌酐升高。第17頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷鏈球菌感染后l～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)有血尿，血清C3降低發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)第18頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)第19頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）治療休息＋對(duì)癥處理（二）護(hù)理

1.飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入

2.休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。

第20頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3.病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。

4.健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測病情及如何防治。第21頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三

慢性腎小球腎炎第22頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三概述

慢性腎小球腎炎是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程長（往往1年以上）。起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。

第23頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三入球小動(dòng)脈顆粒細(xì)胞致密斑出球小動(dòng)脈腎小囊毛細(xì)血管腎小管第24頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三一.病因和發(fā)病機(jī)制第25頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三病因不清發(fā)病機(jī)制：多與急性腎炎無關(guān)。起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥性因素參與。腎小球“三高”：高壓高灌注高濾過（蛋白，磷）導(dǎo)致腎小球硬化第26頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三高灌注高壓力高濾過“三高”學(xué)說第27頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第28頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1．蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常在1～3g/d。2．血尿：多為鏡下血尿。3．輕、中度水腫：

晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。

第29頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三4．高血壓：多為輕、中度高血壓。5．腎功能呈進(jìn)行性損害。

6．并發(fā)感染：容易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染。第30頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第31頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1、檢查：（1）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。

（2）血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯降低。血漿白蛋白降低。（3）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。

（4）腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類型和預(yù)后。第32頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三2、診斷：蛋白尿持續(xù)1年以上＋血尿、水腫、高血壓和腎功能不全＋排除其他腎炎第33頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)第34頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.飲食調(diào)整

見護(hù)理措施。2.降壓治療

控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。3.血小板解聚藥4.避免加重腎損害的因素第35頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三課堂小結(jié)慢性腎炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有癥狀。慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌感染沒有直接關(guān)系?？刂聘哐獕菏茄泳忂M(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。護(hù)理主要是對(duì)癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起腎損害的各種因素。第36頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)腎盂腎炎第37頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三概述尿路感染：由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為：上尿路感染——如腎盂腎炎下尿路感染——如膀胱炎第38頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三腎盂腎炎：是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。第39頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三一.病因和發(fā)病機(jī)制第40頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）病因大腸桿菌最為多見（二）感染途徑1.上行感染：是最常見的感染途徑2.血行感染3.淋巴管感染4.直接感染第41頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（三）腎盂腎炎常見易感因素

1．尿路梗阻

2．女性

3．機(jī)體抵抗力低下

4．醫(yī)源性感染

5．尿道口周圍或盆腔有炎癥第43頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（四）發(fā)病機(jī)制細(xì)菌通過感染途徑進(jìn)入腎臟引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染第44頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第45頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1．急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、體溫可達(dá)40℃。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。第46頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三2．慢性腎盂腎炎大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來,

臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作

第47頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第48頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）檢查1．尿常規(guī)：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助于診斷2．血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高3.尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)≥105／ml為真性菌尿，是確診的重要依據(jù)第49頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三4．腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害5.影像學(xué)檢查：腎盂造影、腎圖、B超檢查對(duì)診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值第50頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷

臨床表現(xiàn)

＋

尿細(xì)菌學(xué)檢查

病程超過半年以上

＋

臨床表現(xiàn)

＋

尿細(xì)菌學(xué)檢查

＋

腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎第51頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)★第52頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.應(yīng)用抗菌生素：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥；抗生素的療程常為10～14天。

2.堿化尿液：服用碳酸氫鈉3.一般治療：急性期臥床休息，多飲水（一）急性腎盂腎炎治療第53頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.尋找病因、去除易感因素2.抗生素治療：（1）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療2～4周（2）反復(fù)發(fā)作者：長期抑菌療法老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要抗感染治療（二）慢性腎盂腎炎治療第54頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三課堂小結(jié)腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。護(hù)理主要是大量飲水、保持會(huì)陰部清潔。第55頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)急性腎功能衰竭第56頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三概述

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

第57頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三一.病因與發(fā)病機(jī)制第58頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）病因1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見于急性尿路梗阻時(shí)第59頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（二）發(fā)病機(jī)制1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞第60頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3．反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血

第61頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第62頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）第63頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第64頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）檢查1．血液檢查：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑2．尿液檢查：尿滲透壓低3．腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因第65頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（二）診斷有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第66頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)第67頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天的出液量第68頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三4．防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。5．透析療法:腹膜透析、血液透析等。第69頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（二）多尿期的治療

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期治療

一般無需特殊處理第70頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三課堂小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。第71頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)慢性腎功能衰竭第72頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三概述慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。第73頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三一.病因與發(fā)病機(jī)制第74頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.原發(fā)性腎臟疾病：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥。3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。（一）病因第75頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1.健存腎單位學(xué)說（二）發(fā)病機(jī)制第76頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三高灌注高壓力高濾過腎小管重吸收功能增加2.腎小管高代謝學(xué)說第77頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3.矯枉失衡學(xué)說腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低第78頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三

4.脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說

腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動(dòng)脈粥樣硬化灶。第79頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三二.臨床表現(xiàn)第80頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥◆也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒低鈉血癥、水腫或脫水第81頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三1．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀2．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)第82頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三3．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。6．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。第83頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三7．內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。8．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。9．骨骼病變：稱為腎性骨病。10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。第84頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三（三）分期項(xiàng)目腎功能不全代償期腎功能不全失代償期腎功能衰竭期尿毒癥或腎衰終末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表現(xiàn)無癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴(yán)重第85頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三NH3尿素NH3肌酐腸吸收氨生成尿素（在肝內(nèi)）從腎臟排出（75%）從腎臟排出肌肉（主要來源）蛋白質(zhì)分解成氨第86頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三第87頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三三、檢查及診斷第88頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三１.血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等２.尿液檢查：尿滲透壓降低３.腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）檢查第89頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三４.血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂５.影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小腎圖示腎功能明顯降低第90頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)＋腎功能減退＋雙腎縮小（二）診斷第91頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三四、治療要點(diǎn)★第92頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：

是關(guān)鍵２.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施（1）飲食治療：見飲食護(hù)理（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療第93頁，講稿共102頁，2023年5月2日，星期三