心臟體格檢查課件

心臟體格檢查1編輯版ppt體格檢查意義重大非凡1、體格檢查初步確定診治方向和觀察療效；2、體格檢查可以適度緩解過度醫(yī)療。3、體格檢查有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。4、體格檢查在醫(yī)療資源匱乏時(shí)更有必要。2編輯版ppt心臟體格檢查內(nèi)容心臟望診心臟觸診心臟叩診心臟聽診周圍血管檢查血壓測量3編輯版pptMCL的測量首先需確定左鎖骨中線MCL：左鎖骨中線與前正中線的距離1、準(zhǔn)確定位鎖骨的兩端及鎖骨的中點(diǎn)3、做前正中線的平行線（即為左鎖骨中線)4、測量兩條平行線間的垂直距離4編輯版ppt心臟視診內(nèi)容及要點(diǎn)心前區(qū)：有無隆起心尖搏動(dòng)：強(qiáng)弱、部位、范圍有無異常搏動(dòng)注意切線方向觀察心尖搏動(dòng)5編輯版ppt心臟觸診內(nèi)容及要點(diǎn)心尖搏動(dòng)：部位、強(qiáng)度、范圍左第5肋間鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍2.0-2.5cm

手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏觸診心尖搏動(dòng)震顫：器質(zhì)性心臟病特征體征收縮期震顫:收縮期隨心搏動(dòng)而出現(xiàn)者舒張期震顫:舒張期，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有觸震顫和心包摩擦感用手掌尺側(cè)心包摩擦感部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯1、望觸結(jié)合確定心尖搏動(dòng)點(diǎn)；2、心尖搏動(dòng)觸診：“兩步法”

6編輯版ppt心臟叩診心臟被肺遮蓋部分叩診為相對濁音代表心臟的真實(shí)大小和形態(tài)叩診順序：先左后右從下往上由外向內(nèi)7編輯版ppt方法：板指：左手中指第2指節(jié)緊貼于被檢部位，其他手指微抬起，勿接觸體表叩打指：取右手中指，自然彎曲，以指端叩擊板指的第二指骨前端

叩擊要點(diǎn)：一個(gè)部位每次連叩2~3下，叩擊力度一致叩擊力度宜輕叩診方向垂直，富有節(jié)奏與彈性，頻率不宜過快，叩擊后立即抬起右手叩擊動(dòng)作以腕與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘部參與運(yùn)動(dòng)每次扳指移動(dòng)距離小于0.5cm

心臟叩診8編輯版ppt先叩左界：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始由外向內(nèi)逐個(gè)肋間向上直至第二肋間后叩右界：先叩出肝上界在肝濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)逐一肋間向上至第二肋間心臟叩診9編輯版ppt心臟聽診解剖學(xué)基礎(chǔ)------瓣膜聽診區(qū)體表標(biāo)識(shí)右心房

右心室10編輯版ppt三尖瓣聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)11編輯版ppt主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)12編輯版ppt二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)13編輯版ppt心臟聽診順序1234514編輯版ppt產(chǎn)生機(jī)制：S1主要由于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較低（55～58Hz）；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清晰。產(chǎn)生機(jī)制：S2主要是由于心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生聽診特點(diǎn)：①音調(diào)較高（62Hz）；②強(qiáng)度較Sl為低；③性質(zhì)較Sl清脆；④歷時(shí)較短（0.08s）；⑤在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。心臟聽診

----心音構(gòu)成15編輯版ppt第三、第四心音構(gòu)成S3出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12～0.18s；S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁振動(dòng)所致。仰臥位和左側(cè)臥位聽診最清晰。高抬下肢可增強(qiáng)、坐位或立位可減弱或消失。S4出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3.一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。16編輯版ppt心臟聽診三、聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音17編輯版ppt心率正常成人心率范圍為60—100次／分，多數(shù)為70—80次／分，女性稍快，兒童偏快（3歲以下兒童的心率多在100次／分以上），老年人多偏慢。成年人心率超過100次／分，嬰幼兒心率超過150次／分，稱為心動(dòng)過速。運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等生理情況下心率增快，可達(dá)100—150次／分。如心率突然增快至160—240次／分，持續(xù)一段時(shí)間后突然終止，宜考慮為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，多在精神緊張、情緒激動(dòng)、過度疲勞、煙酒過度或甲狀腺功能亢進(jìn)癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多種類型的心動(dòng)過速，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次／分，稱為心動(dòng)過緩。迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或服用某些藥物（普萘洛爾、美托洛爾等）均可使心率減慢。須注意的是不少健康者，尤其是運(yùn)動(dòng)員、長期從事體力勞動(dòng)的工人或農(nóng)民，安靜時(shí)心率可低于60次／分，但沒有臨床意義。18編輯版ppt心律正常成人心律規(guī)整，呼吸（吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢）也可引起心律不齊，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)（簡稱房顫）的聽診特點(diǎn)為：①心律絕對不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③脈率低于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。19編輯版ppt心律期前收縮：在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一個(gè)較長的間歇。每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā)，等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；每二次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律，以此類推。期前收縮按其來源可分為房性、交界性和室性3種，在心電圖上容易辨認(rèn)，但聽診時(shí)難以區(qū)別。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮，特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。20編輯版ppt心音心臟收縮舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音，可用耳或聽診器在胸壁聽到，亦可用電子儀器記錄下來（心音圖）。正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時(shí)期心音經(jīng)過組織的介導(dǎo)傳到胸壁表面，其中以骨傳導(dǎo)最好，血液和肌肉次之，肺和脂肪組織最差，所以在肺氣腫和肥胖的患者從胸壁聽錄到的心音較正常人為輕，振幅低。第一和第二心音判別①S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響；②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；③心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與S1同步；④S1和S2鑒別：寸移法確定。（先聽心底部肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。）21編輯版ppt心音強(qiáng)度的改變第一心音改變：S1的強(qiáng)度與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及關(guān)閉前瓣膜的位置等因素有關(guān)。

S1增強(qiáng)，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣狹窄，完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室脫節(jié)時(shí)，心房與心室偶合同時(shí)收縮，則第一心音極響亮（大炮音）。

S1減弱主要由于心肌收縮力減弱，見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)S1減弱。第二心音改變：S2的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的解剖改變。

S2增強(qiáng)：①A2增強(qiáng)：主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，見于高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。②P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈壓升高，見于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、慢性肺源性心臟病等。

S2減弱：①A2減弱：見于體循環(huán)阻力或壓力降低，或血流量減少，如低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全引起的主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低。②P2減弱：則由于肺循環(huán)阻力或壓力降低，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音心音性質(zhì)改變：心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，致使S1失去其原有特征而與S2相似，此時(shí)聽診S1、S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時(shí)心率超過120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴(yán)重。以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。22編輯版ppt心音心音分裂：如左、右兩側(cè)心室活動(dòng)不同步的時(shí)距較正常明顯加大，則聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音的現(xiàn)象，稱為心音分裂。第一心音分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí)，可出現(xiàn)S1分裂。以胸骨左下緣較清楚。心室電活動(dòng)延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見于二尖瓣狹窄等。在生理情況下，偶見于兒童及青少年。第二心音分裂：由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步所致，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診較明顯。可見于青少年，尤以深吸氣更明顯。臨床上最常見的S2分裂，見于右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）時(shí)。23編輯版ppt額外心音額外心音出現(xiàn)在第二心音后第一心音前，即舒張期的居多，主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期的額外心音有收縮期噴射音和喀喇音。開瓣音：舒張?jiān)缙谘髯宰笮姆靠焖倭魅俗笮氖?，彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止，引起瓣葉張帆性振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。有重要的臨床意義，提示二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好，常用作二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。心包叩擊音的特點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容：

1.產(chǎn)生機(jī)制：心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。

2.聽診特點(diǎn)：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻，較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下端左緣最易聞及。傳導(dǎo)寬廣，整個(gè)心前區(qū)都能聽到。呼氣末期或壓迫肝臟后，心包叩擊音強(qiáng)度增高。

3.臨床意義：提示心包叩擊音出現(xiàn)于縮窄性心包炎、心包膜鈣化、心包積液、心肌淀粉樣變、心肌內(nèi)膜纖維化癥等。24編輯版ppt心臟雜音收縮期通常可用第一心音作為心室收縮期開始的標(biāo)志二尖瓣關(guān)閉關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣開放狹窄主動(dòng)脈瓣開放狹窄三尖瓣開放關(guān)閉不全25編輯版ppt心臟雜音舒張期通?？捎玫诙囊糇鳛樾氖沂鎻埰陂_始的標(biāo)志二尖瓣開放狹窄肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉關(guān)閉不全三尖瓣開放狹窄26編輯版ppt心臟雜音先天性心臟病類型雜音部位性質(zhì)房間隔缺損胸骨左緣2—3肋間Ⅱ—Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)，分裂；室間隔缺損胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ～Ⅳ級(jí)全收縮期雜音，能捫及收縮期震顫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，伴有震顫。27編輯版ppt心臟雜音的強(qiáng)度、傳導(dǎo)雜音是否由其他瓣膜區(qū)傳導(dǎo)的判定：移動(dòng)聽診器由聽到雜音的瓣膜區(qū)向另一個(gè)瓣膜區(qū)移動(dòng)，如雜音逐漸減弱，則另一瓣膜區(qū)的雜音可能是傳導(dǎo)而來；如雜音先弱，當(dāng)移至另一瓣膜區(qū)時(shí)，雜音又增強(qiáng)，則考慮兩個(gè)瓣膜皆有病變。28編輯版ppt

心包摩擦音聽診特點(diǎn)是性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，雜音表淺，非常近耳。聲音呈三相，往往蓋過心音；摩擦音一般持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，常隨不同時(shí)間或體位而改變。心包摩擦音可在整個(gè)心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣第三、四肋間最響，坐位前傾時(shí)更明顯。摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時(shí)心包摩擦音仍存在，以此可與胸膜摩擦音相鑒別。聽診器體件向胸壁加壓時(shí)，心包摩擦音可加強(qiáng)，有助于與皮膚摩擦音相鑒別。與心包摩擦音最易混淆的是心包胸膜摩擦音，后者在心臟左界處或心尖部聽得最清楚，且受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。29編輯版ppt外周血管檢查一、脈搏二、血壓三、血管雜音四、周圍血管征30編輯版ppt脈搏觸診部位：橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈頸動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈方法：手指指腹兩側(cè)對比上下對比，右手手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在患者右手橈動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30s，必要時(shí)囑患者深呼吸，抬臂內(nèi)容：脈率（是否與心率一致）脈律（節(jié)律是否整齊）緊張度（血管張力與彈性）強(qiáng)度（增強(qiáng)—洪脈減弱—細(xì)脈）31編輯版ppt(一)脈率正常成人60－100bpm。病理情況下脈率增快：發(fā)熱、貧血、甲亢等。脈率減慢：顱壓增高（迷走神經(jīng)緊張度增高）、AVB、甲減等。注意脈率與心率是否一致，房顫、早搏時(shí)，脈率可少于心率。脈率不可能大于心率。(二)脈律可反映心跳的節(jié)律：房顫：三不等（節(jié)律不等、強(qiáng)弱不等、脈率與心率不等）脈搏短絀，早搏、二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。Ⅱ度AVB：脈搏脫落，脫落脈(三)緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)用觸診手指壓迫血管使之完全遮蓋脈搏，所用的壓力大小即脈搏的緊張度，此與動(dòng)脈內(nèi)的收縮期血壓高低有關(guān)。高血壓、動(dòng)脈硬化時(shí)，緊張度大;心力衰竭、貧血時(shí)，緊張度小如將橈動(dòng)脈壓緊后，遠(yuǎn)端摸不到脈搏，但可觸及條狀動(dòng)脈的存在，并且硬而缺乏彈性，呈條索狀、迂曲或結(jié)節(jié)狀，提示動(dòng)脈硬化脈搏觸診32編輯版ppt脈搏觸診(四)脈搏的強(qiáng)弱與心搏量、脈壓差、外周血管阻力有關(guān)。強(qiáng)且振幅大。見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈關(guān)閉不全。弱且振幅小。見于心衰、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄。

正常波型遲