心臟體格檢查課件

心臟體格檢查1編輯版ppt體格檢查意義重大非凡1、體格檢查初步確定診治方向和觀察療效；2、體格檢查可以適度緩解過度醫(yī)療。3、體格檢查有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。4、體格檢查在醫(yī)療資源匱乏時更有必要。2編輯版ppt心臟體格檢查內(nèi)容心臟望診心臟觸診心臟叩診心臟聽診周圍血管檢查血壓測量3編輯版pptMCL的測量首先需確定左鎖骨中線MCL：左鎖骨中線與前正中線的距離1、準(zhǔn)確定位鎖骨的兩端及鎖骨的中點3、做前正中線的平行線（即為左鎖骨中線)4、測量兩條平行線間的垂直距離4編輯版ppt心臟視診內(nèi)容及要點心前區(qū)：有無隆起心尖搏動：強弱、部位、范圍有無異常搏動注意切線方向觀察心尖搏動5編輯版ppt心臟觸診內(nèi)容及要點心尖搏動：部位、強度、范圍左第5肋間鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍2.0-2.5cm

手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指指腹并攏觸診心尖搏動震顫：器質(zhì)性心臟病特征體征收縮期震顫:收縮期隨心搏動而出現(xiàn)者舒張期震顫:舒張期，在心尖搏動后出現(xiàn)連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有觸震顫和心包摩擦感用手掌尺側(cè)心包摩擦感部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯1、望觸結(jié)合確定心尖搏動點；2、心尖搏動觸診：“兩步法”

6編輯版ppt心臟叩診心臟被肺遮蓋部分叩診為相對濁音代表心臟的真實大小和形態(tài)叩診順序：先左后右從下往上由外向內(nèi)7編輯版ppt方法：板指：左手中指第2指節(jié)緊貼于被檢部位，其他手指微抬起，勿接觸體表叩打指：取右手中指，自然彎曲，以指端叩擊板指的第二指骨前端

叩擊要點：一個部位每次連叩2~3下，叩擊力度一致叩擊力度宜輕叩診方向垂直，富有節(jié)奏與彈性，頻率不宜過快，叩擊后立即抬起右手叩擊動作以腕與掌指關(guān)節(jié)活動為主，避免肘部參與運動每次扳指移動距離小于0.5cm

心臟叩診8編輯版ppt先叩左界：在心尖搏動外2-3cm處開始由外向內(nèi)逐個肋間向上直至第二肋間后叩右界：先叩出肝上界在肝濁音界上一肋間開始由外向內(nèi)逐一肋間向上至第二肋間心臟叩診9編輯版ppt心臟聽診解剖學(xué)基礎(chǔ)------瓣膜聽診區(qū)體表標(biāo)識右心房

右心室10編輯版ppt三尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)三尖瓣、肺動脈瓣聽診區(qū)11編輯版ppt主動脈瓣第二聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)12編輯版ppt二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)13編輯版ppt心臟聽診順序1234514編輯版ppt產(chǎn)生機制：S1主要由于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。聽診特點：①音調(diào)較低（55～58Hz）；②強度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時較長（持續(xù)約0.1s）；⑤與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清晰。產(chǎn)生機制：S2主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生聽診特點：①音調(diào)較高（62Hz）；②強度較Sl為低；③性質(zhì)較Sl清脆；④歷時較短（0.08s）；⑤在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。心臟聽診

----心音構(gòu)成15編輯版ppt第三、第四心音構(gòu)成S3出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音之后0.12～0.18s；S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁振動所致。仰臥位和左側(cè)臥位聽診最清晰。高抬下肢可增強、坐位或立位可減弱或消失。S4出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可以聽到S3.一般聽不到S4，如能聽到可能為病理性。16編輯版ppt心臟聽診三、聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音17編輯版ppt心率正常成人心率范圍為60—100次／分，多數(shù)為70—80次／分，女性稍快，兒童偏快（3歲以下兒童的心率多在100次／分以上），老年人多偏慢。成年人心率超過100次／分，嬰幼兒心率超過150次／分，稱為心動過速。運動、興奮、激動等生理情況下心率增快，可達100—150次／分。如心率突然增快至160—240次／分，持續(xù)一段時間后突然終止，宜考慮為陣發(fā)性室上性心動過速，多在精神緊張、情緒激動、過度疲勞、煙酒過度或甲狀腺功能亢進癥等情況下誘發(fā)。在心臟病患者中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心瓣膜病患者較易發(fā)生多種類型的心動過速，發(fā)作持續(xù)時間較長則可誘發(fā)心功能不全。心率低于60次／分，稱為心動過緩。迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，或服用某些藥物（普萘洛爾、美托洛爾等）均可使心率減慢。須注意的是不少健康者，尤其是運動員、長期從事體力勞動的工人或農(nóng)民，安靜時心率可低于60次／分，但沒有臨床意義。18編輯版ppt心律正常成人心律規(guī)整，呼吸（吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢）也可引起心律不齊，心率稍慢者及兒童的心律稍有不齊，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診時可發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮和心房顫動。心房顫動（簡稱房顫）的聽診特點為：①心律絕對不齊；②第一心音強弱不等；③脈率低于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。19編輯版ppt心律期前收縮：在規(guī)整心跳的基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一個較長的間歇。每分鐘期前收縮少于6次者為偶發(fā)，等于或多于6次者為頻發(fā)。頻發(fā)性期前收縮可有規(guī)律地出現(xiàn)，如果每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱為三聯(lián)律，以此類推。期前收縮按其來源可分為房性、交界性和室性3種，在心電圖上容易辨認(rèn)，但聽診時難以區(qū)別。精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等可誘發(fā)期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病或直接刺激心臟，也可引起期前收縮，特別是頻發(fā)性室性期前收縮更具臨床意義。20編輯版ppt心音心臟收縮舒張時產(chǎn)生的聲音，可用耳或聽診器在胸壁聽到，亦可用電子儀器記錄下來（心音圖）。正確區(qū)分第一心音和第二心音，才能正確判斷收縮期和舒張期，確定額外心音或雜音出現(xiàn)時期心音經(jīng)過組織的介導(dǎo)傳到胸壁表面，其中以骨傳導(dǎo)最好，血液和肌肉次之，肺和脂肪組織最差，所以在肺氣腫和肥胖的患者從胸壁聽錄到的心音較正常人為輕，振幅低。第一和第二心音判別①S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；③心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；④S1和S2鑒別：寸移法確定。（先聽心底部肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。）21編輯版ppt心音強度的改變第一心音改變：S1的強度與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及關(guān)閉前瓣膜的位置等因素有關(guān)。

S1增強，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣狹窄，完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室脫節(jié)時，心房與心室偶合同時收縮，則第一心音極響亮（大炮音）。

S1減弱主要由于心肌收縮力減弱，見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等，二尖瓣關(guān)閉不全時S1減弱。第二心音改變：S2的強度取決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的解剖改變。

S2增強：①A2增強：主動脈內(nèi)壓力高，主動脈瓣關(guān)閉有力，見于高血壓病、主動脈粥樣硬化等疾病。②P2增強：肺動脈壓升高，見于原發(fā)性肺動脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）、慢性肺源性心臟病等。

S2減弱：①A2減弱：見于體循環(huán)阻力或壓力降低，或血流量減少，如低血壓、主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全引起的主動脈內(nèi)壓力降低。②P2減弱：則由于肺循環(huán)阻力或壓力降低，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音心音性質(zhì)改變：心肌有嚴(yán)重病變時，心肌收縮力明顯減弱，致使S1失去其原有特征而與S2相似，此時聽診S1、S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時心率超過120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴(yán)重。以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。22編輯版ppt心音心音分裂：如左、右兩側(cè)心室活動不同步的時距較正常明顯加大，則聽診時出現(xiàn)一個心音分裂成兩個聲音的現(xiàn)象，稱為心音分裂。第一心音分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，可出現(xiàn)S1分裂。以胸骨左下緣較清楚。心室電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機械活動延遲見于二尖瓣狹窄等。在生理情況下，偶見于兒童及青少年。第二心音分裂：由主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步所致，在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯。可見于青少年，尤以深吸氣更明顯。臨床上最常見的S2分裂，見于右室排血時間延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左心室射血時間縮短，主動脈關(guān)閉時間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）時。23編輯版ppt額外心音額外心音出現(xiàn)在第二心音后第一心音前，即舒張期的居多，主要有奔馬律、開瓣音和心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期的額外心音有收縮期噴射音和喀喇音。開瓣音：舒張早期血流自左心房快速流人左心室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止，引起瓣葉張帆性振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。有重要的臨床意義，提示二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好，常用作二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。心包叩擊音的特點主要包括以下內(nèi)容：

1.產(chǎn)生機制：心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音。

2.聽診特點：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻，較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下端左緣最易聞及。傳導(dǎo)寬廣，整個心前區(qū)都能聽到。呼氣末期或壓迫肝臟后，心包叩擊音強度增高。

3.臨床意義：提示心包叩擊音出現(xiàn)于縮窄性心包炎、心包膜鈣化、心包積液、心肌淀粉樣變、心肌內(nèi)膜纖維化癥等。24編輯版ppt心臟雜音收縮期通?？捎玫谝恍囊糇鳛樾氖沂湛s期開始的標(biāo)志二尖瓣關(guān)閉關(guān)閉不全肺動脈瓣開放狹窄主動脈瓣開放狹窄三尖瓣開放關(guān)閉不全25編輯版ppt心臟雜音舒張期通?？捎玫诙囊糇鳛樾氖沂鎻埰陂_始的標(biāo)志二尖瓣開放狹窄肺動脈瓣關(guān)閉關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉關(guān)閉不全三尖瓣開放狹窄26編輯版ppt心臟雜音先天性心臟病類型雜音部位性質(zhì)房間隔缺損胸骨左緣2—3肋間Ⅱ—Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，肺動脈區(qū)第二音亢進，分裂；室間隔缺損胸骨左緣第3、4肋間Ⅲ～Ⅳ級全收縮期雜音，能捫及收縮期震顫動脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù)性機器樣雜音，伴有震顫。27編輯版ppt心臟雜音的強度、傳導(dǎo)雜音是否由其他瓣膜區(qū)傳導(dǎo)的判定：移動聽診器由聽到雜音的瓣膜區(qū)向另一個瓣膜區(qū)移動，如雜音逐漸減弱，則另一瓣膜區(qū)的雜音可能是傳導(dǎo)而來；如雜音先弱，當(dāng)移至另一瓣膜區(qū)時，雜音又增強，則考慮兩個瓣膜皆有病變。28編輯版ppt

心包摩擦音聽診特點是性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，雜音表淺，非常近耳。聲音呈三相，往往蓋過心音；摩擦音一般持續(xù)時間較短，數(shù)小時至數(shù)天不等，常隨不同時間或體位而改變。心包摩擦音可在整個心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣第三、四肋間最響，坐位前傾時更明顯。摩擦音與心跳一致，與呼吸無關(guān)，屏氣時心包摩擦音仍存在，以此可與胸膜摩擦音相鑒別。聽診器體件向胸壁加壓時，心包摩擦音可加強，有助于與皮膚摩擦音相鑒別。與心包摩擦音最易混淆的是心包胸膜摩擦音，后者在心臟左界處或心尖部聽得最清楚，且受呼吸運動的影響。29編輯版ppt外周血管檢查一、脈搏二、血壓三、血管雜音四、周圍血管征30編輯版ppt脈搏觸診部位：橈動脈肱動脈頸動脈足背動脈股動脈方法：手指指腹兩側(cè)對比上下對比，右手手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在患者右手橈動脈近手腕處，至少計數(shù)30s，必要時囑患者深呼吸，抬臂內(nèi)容：脈率（是否與心率一致）脈律（節(jié)律是否整齊）緊張度（血管張力與彈性）強度（增強—洪脈減弱—細脈）31編輯版ppt(一)脈率正常成人60－100bpm。病理情況下脈率增快：發(fā)熱、貧血、甲亢等。脈率減慢：顱壓增高（迷走神經(jīng)緊張度增高）、AVB、甲減等。注意脈率與心率是否一致，房顫、早搏時，脈率可少于心率。脈率不可能大于心率。(二)脈律可反映心跳的節(jié)律：房顫：三不等（節(jié)律不等、強弱不等、脈率與心率不等）脈搏短絀，早搏、二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。Ⅱ度AVB：脈搏脫落，脫落脈(三)緊張度與動脈壁狀態(tài)用觸診手指壓迫血管使之完全遮蓋脈搏，所用的壓力大小即脈搏的緊張度，此與動脈內(nèi)的收縮期血壓高低有關(guān)。高血壓、動脈硬化時，緊張度大;心力衰竭、貧血時，緊張度小如將橈動脈壓緊后，遠端摸不到脈搏，但可觸及條狀動脈的存在，并且硬而缺乏彈性，呈條索狀、迂曲或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化脈搏觸診32編輯版ppt脈搏觸診(四)脈搏的強弱與心搏量、脈壓差、外周血管阻力有關(guān)。強且振幅大。見于高熱、甲亢、主動脈關(guān)閉不全。弱且振幅小。見于心衰、休克、主動脈瓣狹窄。

正常波型遲