理論課教案顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病及顱腦和脊髓的先天畸形

理論課教案--顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病及顱腦和脊髓的先天畸形新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁課程名稱外科學(xué)顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾(intracranialvascular授課題目diseaseandintraspinalvasculardisease)顱腦和脊髓的先天畸(craniocerebraldeformityandspinaldeformity)授課對象五年制本科生時(shí)間分配2學(xué)時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血20分鐘課時(shí)目標(biāo)腦出血、顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形30分鐘腦積水和脊柱裂30分鐘授課重點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，顱內(nèi)動脈瘤和腦動靜脈畸形的診斷、治;腦積水和脊柱裂的分類。授課難點(diǎn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因和診斷方法。授課形式講述授課方法多媒體加板書參考書《外科學(xué)》第6版，吳在德主;《黃家駟外科學(xué)》(第六版)，吳階平主編思考題如何鑒別出血性腦血管疾病,教研室主任及教研室主,簽,課程負(fù)責(zé),簽,課程負(fù)責(zé)人簽字年月日年月日顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病一、腦血管疾病的分類1、出血性腦血管疾病，包括腦動脈瘤、腦血管畸形、高血壓性腦出血、煙霧病等。2、缺血性腦血管疾病，包括腦血栓形成、腦梗死、煙霧病等。二、腦動脈瘤1、病理:腦動脈壁的薄弱點(diǎn)在血流的沖擊下所形成的局部膨出，多數(shù)為囊狀，少數(shù)為梭形。2、好發(fā)部位:wliss動脈環(huán)上動脈分叉處，依發(fā)病率排序?yàn)?頸內(nèi),后交通動脈、大腦前,前交通動脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈分叉、基底動脈分叉、后交通,大腦后動脈。3、臨床表現(xiàn):(1)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫;(2)神經(jīng)受壓表現(xiàn)，如頸內(nèi),后交通動脈瘤壓迫動脈神經(jīng)所致的動眼神經(jīng)麻痹。顱內(nèi)動脈瘤的診:臨床表:自發(fā)性SAH引起的腦膜刺激;CT表現(xiàn):腦底池積血;MRA:篩選性檢;腦血管造:確定動脈瘤的位置和形態(tài)。3、診斷手:(1)CTA及MRA篩選;(2)DSA確診4、治療手:(1手術(shù)夾;(2介入栓塞三、腦動靜脈畸形1、病:腦血管在發(fā)育中形成的畸形血管團(tuán)，由發(fā)育不健全的動脈和靜脈組成，二者交織在一起。有明顯的供血動脈和輸出靜脈。2、臨床表:(1)破裂出血，一般為腦內(nèi)血腫;(2)癲癇發(fā)作3、診斷(1)CT、MRA篩選(2)DSA確診4、治療:(1)手術(shù)切除，適用于病灶表淺、手術(shù)本身不會引起神經(jīng)功能障礙的病例;(2)介入栓塞治療，適用于病灶較大、位置較深、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的病例;(3)立體定向放射治療，包括X刀和伽馬刀，適用于病灶小于3cm，位置深在，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的病例;(4)抗癲癇治療;(5)針對出血引起的顱內(nèi)壓增高的治療。四、高血壓性腦出血1、病:在長期高血壓的作用下，腦動脈發(fā)生粥樣硬化，繼而并發(fā)微小動脈瘤的形成，在誘發(fā)因素的作用下血壓升高即破裂出血。2、好發(fā)部:基底神經(jīng)節(jié)、小腦、腦干、皮層下白質(zhì)。、臨床表:(1)顱內(nèi)壓增高的表;(2神經(jīng)功能障礙;(3意識障礙。4、診:(1高血壓病;(2典型的神經(jīng)功能障;(3頭顱CT顯示典型的出血部位。5、治:(1藥物治療，包括止血、脫水降低顱內(nèi)壓、腦保護(hù)和營養(yǎng)支持對癥治療(2手術(shù)治療，包括開顱清除血腫去骨瓣減壓、錐顱穿刺抽吸血腫、腦室外引流等措施。高血壓性腦出血的手術(shù)治療適應(yīng):1、年齡:一般年齡越大，手術(shù)效果越差，60歲以上不宜手術(shù)。2、出血部位:血腫越表淺，手術(shù)效果越好。皮質(zhì)下白質(zhì)出血、外囊出血、小腦出血是良好的手術(shù)適應(yīng)癥，而腦干出血、丘腦出血一般不適合手術(shù)。單純的腦室出血可行腦室外引流術(shù)。3、血腫大小:幕上血腫20ml以下一般不需手術(shù)，幕下血腫10ml以下不需手術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。4、病人的意識狀態(tài):神志清醒不惡化者不需手術(shù)，神志處于深昏迷者手術(shù)效果極差也不需手術(shù)，而病人意識狀態(tài)處于清醒、淺昏迷且逐漸變差者適合手術(shù)。五、煙霧病1、病因:至今尚未清楚，已知和鉤端螺旋體感染后引起的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。2、病理:雙側(cè)頸內(nèi)動脈的末端、大腦前動脈、大腦中動脈的起始端狹窄直至閉塞，而從狹窄端的近端及頸外動脈發(fā)出許多細(xì)小的異常血管供應(yīng)大腦的血供。在腦血管造影片上異常血管象“裊裊上升的炊煙”，因此命名為“煙霧病”，日語稱為“Moyamoya病”3、臨床表現(xiàn):(1)腦缺血癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱、失語等。(2)腦出血表現(xiàn)，異常血管發(fā)育不全，容易破裂出血，多數(shù)出血部位在幕上腦室內(nèi)，引起病人昏迷。4、診斷:凡是年輕的病人(50歲以下)，既往無高血壓病史，出血在幕上腦室內(nèi)，應(yīng)高度懷疑此病。行腦血管造影可以明確診斷。5、治療:在早期可行顱內(nèi)外血管溝通的手術(shù)以改善腦缺血的癥狀。若已經(jīng)發(fā)生出血可行腦室外引流，但無根治性的措施。六、缺血性腦血管病病因1、絕大多數(shù)為長期高血壓和動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦動脈狹窄和急性腦血栓形成。2、少部分為腦外栓子脫落導(dǎo)致的腦栓塞。3、煙霧病為第三種病因，并不少見。臨床表現(xiàn)1、短暫性腦缺血發(fā)作。2、可逆性神經(jīng)功能障礙。3、發(fā)展性卒中。4、完全性卒中。診斷1、典型的臨床表現(xiàn)。2、CT顯示的腦組織局部低密度。3、MRI顯示的局部腦組織T2像高信號。4、腦血管造影確診。治療內(nèi)科治療:1、脫水降顱壓;2、緊急溶栓。外科治療:1、預(yù)防性手術(shù)，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等。2、針對大面積腦梗死導(dǎo)致的急性顱內(nèi)壓增高的手術(shù)，主要為去骨瓣減壓術(shù)。顱腦和脊髓的先天畸形先天性腦積水一、先天性腦積水的概念。二、分:1、非交通行腦積(梗阻性腦積)。2、交通性腦積水。三、病因:1、產(chǎn)傷后顱內(nèi)出血和新生兒或嬰兒期腦膜炎。2、先天畸形，如中腦導(dǎo)水管狹窄，第四腦室中孔和側(cè)孔閉鎖(Dandy-Walker畸形)，小腦扁桃體下疝畸形(Arnold-Chiari畸形)。3、嬰幼兒顱內(nèi)腫瘤。4、不明病因所致。四、臨床表現(xiàn):頭顱擴(kuò)大、顱壓增高、腦功能障礙。頭圍明顯增大，額頂凸出，囟門擴(kuò)大隆起，顱縫增寬，頭頂扁平，頭發(fā)稀少，頭皮靜脈怒張，面顱小于頭顱，顱骨變薄，叩診呈破罐音。晚期出現(xiàn)眶頂受壓變薄和下移，雙眼球受壓下旋，上部鞏膜外露，呈落日狀。第三腦室擴(kuò)大影響中腦，引起眼球運(yùn)動障礙或瞳孔反射異常。腦皮質(zhì)受壓變薄，智力低弱，可抽搐發(fā)作。五、輔助檢查:1、X線顱骨攝片顱腔擴(kuò)大，顱骨變薄，囟門擴(kuò)大，骨縫分離。2、CT檢查可顯示腦室擴(kuò)大程度和腦皮質(zhì)厚度，推斷梗阻部位，可顯示有無腫瘤等病變;復(fù)查或追蹤腦積水病情發(fā)展。3、MRI檢查顯示腦室和蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)、大小和存在的狹窄，顯示有無腦畸形和腦腫瘤，有助于判斷腦積水的病因，區(qū)別交通性和非交通性腦積水。六、治療:絕大多數(shù)需手術(shù)治療。(一)解除梗阻的手術(shù):適用于第四腦室中孔和側(cè)孔閉鎖(Dandy-Walker畸形)，小腦扁桃體下疝畸形(Arnold-Chiari畸形)。(二)建立旁路引流的手術(shù):1、單純中腦導(dǎo)水管梗阻，可應(yīng)用Torkildsen手術(shù)，置導(dǎo)管將側(cè)腦室與枕大池連通。2、第三腦室造瘺術(shù)。(三)分流術(shù)1、腰脊髓蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù):適用于交通性腦積水。2、腦室-體腔分流術(shù):適用于任何類型腦積水。(1)腦室-腹腔分流術(shù)。(2)腦室-心房分流術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥:1、堵管。2、感染。七、預(yù)后。顯性脊柱裂一、脊柱裂概念。好發(fā)部位:腰骶部。二、脊柱裂分類:1、脊膜膨出。2、脊髓脊膜膨出。3、脊髓膨出。三、臨床表現(xiàn):1、局部表現(xiàn):背部中線囊性腫物，隨年齡增大而增大;腫塊表面皮膚可