糖尿病周圍神經(jīng)炎2

糖炎糖尿病周圍神經(jīng)炎是糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥，以周圍對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變最為多見，醫(yī)學(xué)上又稱糖尿病周圍神經(jīng)病變。臨床發(fā)病率約在5上。糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生與糖、蛋、脂的代謝紊亂及低血糖、微血管病變等相關(guān)，綜合發(fā)生原因較為復(fù)雜，尚未完全明確。主訴糖尿病周圍神經(jīng)炎患者多感覺對(duì)稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻?zhàn)吒?、灼熱感、感覺過敏（呈手套或襪套樣感覺）、感覺減退、感覺消失、上腹飽脹、便秘、腹瀉、便秘與腹瀉交替、大便失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡、心悸、局部多汗、少汗、無汗、手足冰冷等。臨床表現(xiàn)一、主要表現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)根據(jù)受損害的神經(jīng)不同而異，具體如下。、周圍神經(jīng)病(對(duì)稱性多神經(jīng)?。海④|體感覺性：最常見（8右）。起病隱襲，與血糖控制不良無明顯關(guān)系，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性的多發(fā)性神經(jīng)病?；颊咴V感覺異常，感覺減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺，癥狀以夜間為重，四肢裸露可使癥狀減輕。有時(shí)表現(xiàn)為肢體發(fā)涼或其他不適。此型神經(jīng)病變一般呈進(jìn)行性發(fā)展。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手套襪套樣感覺減退或者喪失、膝、跟腱反射減弱或消失，常無運(yùn)動(dòng)功能障礙。）、軀體運(yùn)動(dòng)性：多表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體近端肌無力和肌萎縮，但其發(fā)病緩慢。）、自主神經(jīng)病變：慢性長(zhǎng)期糖尿病患者，幾乎都有自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為消化道、泌尿道、心血管等神經(jīng)支配功能障礙?！镂改c道：最常見，表現(xiàn)為便秘、上腹飽脹、胃部不適，嚴(yán)重者表現(xiàn)穩(wěn)固性便秘或腹瀉、或便秘腹瀉交替，甚至大便失禁。病程在—1年的糖尿病患者胃輕癱的發(fā)病率為1—1表現(xiàn)為晨起時(shí)惡心、嘔吐，，也可表現(xiàn)為晚餐前或餐后的飽脹感，伴餐后—小時(shí)嘔吐。食管功能障礙表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)減少，食物通過時(shí)間延長(zhǎng)，并因此引起胸部不適，吞咽困難、呃逆等癥狀。肛門直腸功能紊亂的表現(xiàn)可多種多樣，常見的癥狀為局部不適、大便不凈、異物感、癢痛、便秘或失控性腹瀉，同時(shí)伴有下腹或骶部脹痛?！锩谀蛏诚到y(tǒng)：排尿障礙，尿潴留、殘余尿多，無張力性膀胱，有時(shí)尿失禁，并容易并發(fā)尿路感染?！镄难茏灾魃窠?jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為安靜時(shí)的心動(dòng)過速，少數(shù)可有固定心率，即心率變化不容易受刺激影響，也不容易被受體阻滯劑糾正，可發(fā)生直立性低血壓嚴(yán)重者可暈厥有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩或無痛性心肌梗死?！矬w溫調(diào)節(jié)和異常汗出：①表現(xiàn)為糖尿病性泌汗異常：雙下肢及軀體下半部等肢體少汗甚至無汗，而上身、胸部、背部則汗出過度；②糖尿病性多汗癥：當(dāng)氣溫未達(dá)到30℃時(shí)便有不同程度的出汗，嚴(yán)重者全身冒汗；③味覺性出汗：咀嚼食物時(shí)，面部立即出汗；④糖尿病性少汗證：靜息狀態(tài)下，氣溫大于30℃仍不出汗；⑤局限性多汗癥表現(xiàn)為機(jī)體某部位出汗增多，如手掌、前額、胸部等。(局灶性和多灶性神經(jīng)?。壕衷钚陨窠?jīng)病的發(fā)展常較快，局限于單個(gè)周圍神經(jīng)或神經(jīng)根，疼痛為最常見的表現(xiàn)。近端神經(jīng)常選擇性的影響坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)；遠(yuǎn)端神經(jīng)經(jīng)常影響腓神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等。局灶性神經(jīng)病變亦可見于腦神經(jīng)損害。常無其他癥狀而突然出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損害，偶爾損害展神經(jīng)、面神經(jīng)。二、次要表現(xiàn)、糖尿病痛性神經(jīng)病主要發(fā)生于病情控制不良的糖尿病患者，患者訴泛發(fā)性肢體或軀干疼痛。肌無力往往十分明顯，有些患者呈神經(jīng)病性惡病質(zhì)。此型對(duì)胰島素治療的效果較好，但恢復(fù)的時(shí)間常較長(zhǎng)。、假性跛行表現(xiàn)為間歇性跛行，伴步行時(shí)的局部疼痛，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。其發(fā)生機(jī)制未明，可能與動(dòng)—靜脈分流、短路有關(guān)，因而在活動(dòng)時(shí)因血液供應(yīng)減少而發(fā)生缺血性疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙。3、皮膚漸進(jìn)性壞死發(fā)生局限性逐漸加重的皮膚潰瘍，可能是由于局部的神經(jīng)病變而喪失功能，缺乏神經(jīng)支配所致，病變多發(fā)生于下肢遠(yuǎn)端的前部，以女性多見。、糖尿病性癲癇以局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作常見，不引起意識(shí)障礙，?？砂橛邪d癇后癱瘓或失語，可自行恢復(fù)。抗癲癇治療無效，，須控制血糖后發(fā)作方可停止。、糖尿病脊髓病變多見于隱性糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，以胸中下段多見，亦可見于頸部，多見于男性，明顯肌萎縮、無力、不對(duì)稱，近端、下肢常見。病變部位可有疼痛、無感覺或營養(yǎng)障礙。鑒別診斷：糖尿病周圍神經(jīng)炎要注意與其它神經(jīng)炎病變相鑒別糖尿病對(duì)稱性周圍神經(jīng)炎應(yīng)與中毒性神經(jīng)末梢炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等鑒別；糖尿病非對(duì)稱性周圍神經(jīng)損傷應(yīng)注意與脊髓腫瘤、脊椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)等病變想鑒別；腹瀉應(yīng)與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別；心臟自主神經(jīng)功能紊亂應(yīng)與其他心臟器質(zhì)性病變鑒別。臨床常見的容易誤診為糖尿病神經(jīng)病變的疾病及其特點(diǎn)如下。中毒性末梢神經(jīng)炎常有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史疼痛癥狀較突出，或表現(xiàn)為感覺異常、感覺減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺。感染性多發(fā)性神經(jīng)根（吉蘭巴雷綜合征）常急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性遲緩型癱瘓，運(yùn)動(dòng)障礙重，感覺障礙輕，1后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。、脊髓腫瘤、脊椎骨質(zhì)增生局限于單個(gè)周圍神經(jīng)或神經(jīng)根。疼痛為較常見的表現(xiàn)。相應(yīng)節(jié)段脊椎線平片或C、M助于診斷。、胃腸道炎癥、腫瘤感染性胃腸炎可有不潔進(jìn)食史，而后出現(xiàn)不同程度的腹痛腹瀉，可有黏液膿血便，抗感染治療有效。胃腸道腫瘤可出現(xiàn)腹部不適或疼痛，無明顯節(jié)律性并伴有明顯的食欲缺乏和消瘦，便隱血持續(xù)陽性。、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可有高血壓、糖尿病、高血脂癥等危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)靜息或活動(dòng)后心悸、氣短。靜息、動(dòng)態(tài)、負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，以及放射性核素心肌顯像發(fā)現(xiàn)患者有心肌缺血的改變，無其他原因解釋可考慮診斷。輔助檢查一、首要檢查、神經(jīng)肌電圖檢查:對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)炎的診斷有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)損害，在糖尿病早期，甚至出現(xiàn)臨床癥狀之前已有明顯變化。主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（S較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（M減慢出現(xiàn)更早、更敏感。、誘發(fā)電位（E）檢查:有視覺誘發(fā)電位（V、腦干聽覺誘發(fā)電位（BA）、軀體感覺誘發(fā)電位（S、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（M，已逐漸應(yīng)用于臨床診斷。VEP查異常者多為P1潛伏期延長(zhǎng)；BA波波峰潛伏期（P）延長(zhǎng)或波幅（A降低提示外周聽力受損；S查潛伏期延長(zhǎng)，常提示相應(yīng)部位（從周圍到中樞）的感覺傳導(dǎo)功能受損，但在定位上有一定限制；M要檢查中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。二、次要檢查、心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn)主要有下列幾種（）、Valsava數(shù)：受試者靜坐后，以5.3力吹氣15秒，吹氣時(shí)心率增加，停止后心率減慢。吹氣時(shí)最大心率和停止后最小心率之比即為Valsava數(shù)。正常大于1.，臨界值為1.～1.，小于1.1異常。（）、深呼吸心率差:安靜平臥深呼氣、深吸氣每分鐘各6次，記錄深呼吸3秒的心電圖，計(jì)算每分鐘深呼吸時(shí)最大與最小的R間距之差。小于60歲的正常人每分鐘應(yīng)大于1次，以后隨年齡增加而減少，60以上每分鐘大于10次。異常者每分鐘≤10次。（）、30/值：正常人從臥位到立位，心率增快，以后減輕，立位增快心率均在1次，減慢約3次，測(cè)量第3次與第1次心搏的R間期之比值，正常者應(yīng)＞1.0，異常者≤1。（）、握拳試驗(yàn)：用最大握力的30，持續(xù)分鐘時(shí)測(cè)量血壓，計(jì)算與其實(shí)試驗(yàn)前的舒張壓差，正?！?6mmHg（2.13異常者≤10mmHg（1.33）。a、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(SPE用間碘苯甲胍(MI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描方法能反映心臟交感神經(jīng)病變，此方法較上述方法能更早、更敏感地反映心臟自主神經(jīng)病變，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，有放射性，依從性不強(qiáng)。、胃腸自主神經(jīng)功能檢查下述方法有助于胃腸道自主神經(jīng)病變的檢測(cè)。（1）胃排空測(cè)量：目前以胃排空的閃爍圖最敏感。閃爍圖掃描技術(shù)仍代表胃排空測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為對(duì)固體和液體食物排空延遲。鋇餐可見胃擴(kuò)張、鋇劑存留時(shí)間延長(zhǎng)、十二指腸部張力減低。（）測(cè)壓法：可發(fā)現(xiàn)近胃端和胃竇部動(dòng)力減低、持續(xù)低幅胃竇運(yùn)動(dòng)、高幅幽門收縮。（）胃電圖：空腹時(shí)消化間期的復(fù)合運(yùn)動(dòng)波胃竇成分缺失。（）膽囊收縮功能測(cè)定：禁食1小時(shí)，晨空腹，仰臥，平靜呼吸，于右肋間或肋以下以型超聲檢查膽囊最大長(zhǎng)軸切面圖像，然后口服膽囊收縮劑20甘露醇100m，于口服前及服藥后1小時(shí)測(cè)量膽囊最大長(zhǎng)軸切面面積，計(jì)算膽囊收縮率，收縮率小于30為膽囊收縮不良。、尿流動(dòng)力學(xué)檢查包括：①尿流率的測(cè)定；②各種壓力測(cè)定；③肌電圖測(cè)定④動(dòng)態(tài)放射學(xué)觀察等糖尿病自主神經(jīng)病變膀胱殘余尿量增加。三、檢查注意事項(xiàng)1、Valsava數(shù)有視網(wǎng)膜病變者禁忌。、神經(jīng)電生理注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)重凝血功能障礙、安裝心臟起搏器、嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染病等應(yīng)告知醫(yī)生。（）整個(gè)檢查過程有酸脹麻木及疼痛感覺，一般均可耐受，時(shí)間約需要半小時(shí)至兩小時(shí)。（）針極肌電圖檢測(cè)需要扎針?，F(xiàn)有兩種針電極，一種是可重復(fù)使用的，每次檢測(cè)完畢后均嚴(yán)格醫(yī)學(xué)消毒；另一種是一次性針，需另外交費(fèi)，醫(yī)師會(huì)告知選擇。治療要點(diǎn)一、治療原則第一線治療應(yīng)為預(yù)防和教育，通過較好的血糖控制，可能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)的代謝異常甚至病理改變，提高患者對(duì)治療的主動(dòng)性和依從性。二、具體治療方法、控制血糖嚴(yán)格、穩(wěn)定地控制血糖能夠減輕癥狀，延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)程。對(duì)中老年發(fā)病居多的I型糖尿病患者，如飲食控制和口服降糖藥（無服藥禁忌的情況下）能達(dá)到滿意控制血糖的，則可不用胰島素治療，以免發(fā)生低血糖而加重或發(fā)生心腦血管病變。嚴(yán)格的血糖控制并糾正代謝的其他異常是治療糖尿病神經(jīng)病變的重要措施，如口服降糖藥不能滿意的控制血糖，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素。、藥物治療主要是針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用增加神經(jīng)血流、改善神經(jīng)營養(yǎng)、糾正代謝紊亂等藥物。也就是對(duì)因?qū)ΠY治療（區(qū)別于中醫(yī)的辯證論治體系指導(dǎo)下的整體治療）。（）荃糖還原酶抑制劑（AR）：臨床上對(duì)輕中度神經(jīng)病患者的主觀癥狀和客觀檢查有所改善推薦劑量為每日20良反應(yīng)有頭痛腹痛、腹瀉等，少數(shù)可致轉(zhuǎn)氨酶升高，在用藥前檢查肝腎功能。（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC）：神經(jīng)病變與血管病變有關(guān)，兩者可互為因果。AC抑制Ang生，降低周圍血管阻力，增加神經(jīng)血流，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。常用藥物：福辛普利（蒙諾），每次1～40一次，口服；貝那普利（洛丁新），每次220，每日～次，口服；依那普利，每次220，每日～2次，口服；卡托普利（開博通），每次2～10mg每日次，口服。在腎功能不全時(shí)，除福辛普利外，應(yīng)適當(dāng)減少用量。（）鈣拮抗劑：尼莫地平能增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長(zhǎng)，阻滯鈣內(nèi)流，故可促進(jìn)神經(jīng)血流量增加，改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)缺血缺氧。常用劑量為4～60/分～次服用。（）甲鈷胺：為維生素B衍生物，是蛋氨酸合成酶的輔酶外源性給藥可順利滲入神經(jīng)組織及細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)核酸蛋白和脂質(zhì)的形成，從而修復(fù)受損的神經(jīng)組織，并促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生。對(duì)神經(jīng)病變所致的麻木效果較好。常用劑量為1.5/次服用。（）肌醇：根據(jù)高血糖時(shí)多元醇通路活性增高，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)肌醇的耗竭，可適用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，臨床應(yīng)用需進(jìn)一步研究。（）神經(jīng)節(jié)苷脂（G）：為復(fù)合糖脂，商品名康絡(luò)素，能改善軸索形態(tài)，提高Na-K性，促進(jìn)損傷后的神經(jīng)再生，改善神經(jīng)功能。常用劑量～4每日次，肌內(nèi)注射。（）氨基胍：可抑制糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生，通過神經(jīng)微血管的作用防止神經(jīng)缺氧并改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。此類藥物有可能成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的前景藥物。（）y亞麻酸：神經(jīng)病變時(shí)存在必須脂肪酸代謝紊亂，補(bǔ)充y亞麻酸能增加神經(jīng)內(nèi)血流，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。（）前列腺素：可擴(kuò)血管，減輕血液粘滯度，1200d滴注，周為一療程，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。（1）山莨菪堿（65可改善微循環(huán)，口服或靜脈滴注均可，但有可能誘發(fā)尿潴留，尤其是對(duì)中老年男性。從小劑量開始，如5-30，g/d靜脈滴注，周為一療程。、自主神經(jīng)病變的治療（）胃輕癱：）多潘立酮（嗎丁啉）：多巴胺受體阻滯劑，10，每日次，口服，餐前3分鐘服用?？梢鹈谌榈炔涣挤磻?yīng)。）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：5-1，每日次，口服，此藥兼有膽堿能和抗多巴胺能作用，易透過血腦脊液屏障而出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，不宜長(zhǎng)用。莫沙必利為全消化道促胃腸動(dòng)力學(xué)藥物通過刺激腸肌層神經(jīng)叢，增加乙酰膽堿釋放而起作用。常用量為5-1，每日34，口服。（）腹瀉：可用洛哌丁胺，首劑4以后每次2口服，同時(shí)加用維生素制劑或微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。（）直立性低血壓：一般處理包括水鈉攝入，維持水電解質(zhì)平衡，睡覺時(shí)頭部抬高，應(yīng)注意緩慢起立，穿彈力襪，適當(dāng)增加血容量，氟氫可的松是治療直立性低血壓的主要藥物，可用生脈散或補(bǔ)中益氣湯。（）尿潴留：可下腹熱敷按摩，新斯的明0.25-，射或皮下注射，也可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺（胃復(fù)安）或口服西沙比利，重癥尿潴留可導(dǎo)尿或保留尿管。必要時(shí)膀胱造瘺。（泌汗異常尚無特殊治療糖尿病性多汗癥可使用抗膽堿能藥物，如阿托品、溴苯辛等。亦可用谷維素。（）其他：陽痿患者可選用：育亨賓，由于價(jià)格昂貴，有效率不高，可以有選擇性地應(yīng)用。雄激素只有在血液睪酮水平降低時(shí)才考慮。、痛性神經(jīng)病變的治療一般的止痛藥常無效，可用苯妥英鈉0.，g每日次，口服，或卡馬西平0.