第十七章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第十七章神經(jīng)系統(tǒng)疾病本章導讀：本章重點介紹神經(jīng)系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，并結(jié)合藥學及檢驗專業(yè)對該系統(tǒng)疾病知識的要求對相關內(nèi)容進行適當整合增減。掌握①腦血管疾病、癲癇、阿爾茨海默病的病因、臨床表現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作、腦血、栓、出之的要別腦管病癲、爾海病常治、現(xiàn)代化治療手段；②其他常見疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉常見病防治原則。了解其病因、發(fā)病機制和診斷要點。第一節(jié)腦血管疾病腦，多是患死。腦血管疾病按其進程可分為急性腦血管疾病中風和慢性腦血管疾病兩種急性腦血病暫血血出血脈疾癡動綜多腔隙性塞等說病及人生命因此易視于們。見部腦血管疾病人的78是由于腦動脈硬化等原因，使腦動脈管腔狹窄，血流減少或完全阻，，血液循環(huán)受阻，病人常表現(xiàn)腦壓增高、神志不清等癥狀。這類病人約占腦血管疾病的2%3右。知識鏈接：腦血管疾病是導致人類死亡的三大疾病之一，在全球范圍內(nèi)，每年使460萬人死亡，其中1工業(yè)化國家，其余發(fā)生在發(fā)展中國家，患病和死亡主要在6歲以上人。我國也是腦卒中死亡率高發(fā)地區(qū)，據(jù)估計居民現(xiàn)患腦血管疾病6每年新發(fā)生腦血管疾病1人、死亡近1人，在幸存者中約3人留下偏癱等后遺癥狀，部分病人喪失勞動能力和生活能力。一、病因及發(fā)病機制（一）腦血管疾病常見病因有：1高血壓病和動脈粥樣硬化，是腦血管疾病最主要和常見的病因。有資料表明，腦出血患者有9高血壓病史，腦血栓形成患者也有8高血壓病史，7腦血管疾病患者有動脈粥樣硬化病史。2心臟病，是腦栓塞的主要原因之一。風濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病及亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等均有可能產(chǎn)生附壁血栓當出現(xiàn)心力衰竭或房顫時，促使血栓脫落，流至腦動脈而發(fā)生栓塞。由于栓子可以反復脫落，所以容易復發(fā)。．顱內(nèi)血管發(fā)育異常所致的動脈瘤、動靜脈畸形，是蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的常見病因，且常多次破裂出血。4某些炎癥可侵犯腦膜、腦血管，或單獨侵犯腦血管引起腦動脈炎，如化膿性、結(jié)核性、霉菌性炎癥和風濕病等，均可引起腦血管疾病。5血液病如血小板減少性紫癜、紅細胞增多癥、白血病，常引起出血性腦血管疾病。少數(shù)發(fā)生缺血性腦血管疾病。6代謝病管疾病患者中有

如糖尿病、高脂血癥等，均與腦血管疾病關系密切。據(jù)報道，腦血3～4有糖尿病，并且糖尿病患者的動脈硬化發(fā)生率較正常人高倍，發(fā)生動脈硬化的時間比正常人要早，動脈硬化的程度亦較重。7各種外傷、中毒、腦瘤、腦腫瘤放射治療以后等，均可造成缺血性或出血性腦血管疾病。8.其他如服避孕藥、藥物中毒、藥物過敏伴發(fā)血管病變；腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生壓迫血管等。（二）危險因素腦血管疾病的主要危險因素：1高血壓病、腦動脈硬化；2糖尿?。?冠心?。?家族性遺傳，等等。知識鏈接據(jù)報道，美國高血壓患者腦栓塞的發(fā)病率是正常人的～倍。日本是世界上腦血管疾病發(fā)病最高的國家，高血壓病人患腦血管疾病者是正常人的13。在我國，有人報道8腦血管疾病人與高血壓有關其中8出血和7腦血栓形成都有高血壓病史，而沒有癥狀的高血壓，發(fā)生腦血管疾病的機會是正常血壓者的研還發(fā)現(xiàn)，無論是收縮壓還是舒張壓升高，對腦血管疾病的危險性都很大。收縮壓大于150mmHg(19.腦血管疾病的相對危險性，是收縮壓小于150Hg8。而舒張壓大于90mmHg(于或等于90m的1倍，這些都充分說明了，疾。（三）腦血管疾病發(fā)病機理以上病因可造成下列病理變化。缺血性卒中。各種原因引起的腦血管壁增厚、管腔狹窄、血液粘稠度增加和血流緩慢，均可造成腦血管閉塞使腦的相應區(qū)域供血不足形成腦栓塞。臨床常見的如動脈粥樣硬化性腦栓塞腦外栓子進入腦循環(huán)可造成腦血管栓塞也可形成腦栓塞。臨床常見者如風濕性心臟病時二尖瓣的贅生物亞急性細菌性心內(nèi)膜炎時細菌贅生物的脫落；顱外段頸內(nèi)動脈粥樣硬化、動脈內(nèi)膜潰瘍表面血栓碎片的脫落等，這些栓子隨血流進入腦循環(huán)，均可造成腦栓塞。心律失常時，上述栓子更易脫落，引起腦栓塞及身體其他部位的血管栓塞，如眼結(jié)膜血管栓塞、甲皺栓塞、腎動脈栓塞等。一些惡性腫瘤的瘤細胞可通過肺循環(huán)到心進入腦循環(huán)引起瘤栓塞。此外，尚可見到空氣栓塞、脂肪栓塞等。一些惡性腫瘤可引起凝血機制的改變，導致高凝狀態(tài)，造成非轉(zhuǎn)移性腦栓塞。某些微栓子可造成一過性腦供血不足；某些原因引起腦灌流壓急驟下降，造成一過性腦缺血；動脈硬化可致腦內(nèi)小動脈閉塞形成腔隙性栓塞因受累部位小，腦功能常迅速代償，這稱為腔隙性卒中。以上情況造成的臨床癥狀和體征常于2小時內(nèi)全部恢復，故稱為短暫腦缺血發(fā)作(TA)出血性卒中。高血壓和（或）血管壁病變引起出血，形成腦內(nèi)血腫，此即腦出血。臨床常見的是原發(fā)性高血壓性腦出血。因高血壓及腦內(nèi)小動脈硬化，形成微動脈瘤當血壓驟然升高時微動脈瘤破裂出血。局部腦組織受壓、水腫、進而壞死，出現(xiàn)相應的臨床癥狀。腦內(nèi)血腫可破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)腦室出血或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1短暫性腦缺血發(fā)作TIA常發(fā)作突然，歷時短暫，一次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至24：小時，一般常為～2分鐘，完全恢復不留任何神經(jīng)功能缺損，但可反復發(fā)作，頸動脈系統(tǒng)T現(xiàn)發(fā)作性偏側(cè)或者單肢輕度癱瘓最常見，主側(cè)半球病變常出現(xiàn)失語，也可出現(xiàn)一過性失明或視覺障礙椎基底動脈系統(tǒng)T常見癥狀為陣發(fā)性眩暈伴有惡心、嘔吐。：2腦血栓常有先兆癥狀，如哈欠不斷、高血壓病人的鼻出血、突然發(fā)生眩暈、：步態(tài)異常、血壓異常、突然發(fā)生劇烈頭痛以及嗆咳、吞咽困難、突然出現(xiàn)半身麻木、疲倦、嗜睡、耳鳴等表現(xiàn)。：3腦栓塞起病極急，常在數(shù)秒鐘或很短時間癥狀達高峰，少數(shù)呈階梯式進行性：惡化。部分病人有短暫意識模糊、頭痛、抽搐。癥狀學上與腦血栓大致相同。4腦出血：常發(fā)生于5歲以上患者，多有高血壓病史。常在活動中或情緒激動時突然起病，5者有前驅(qū)癥狀，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關。（）基底節(jié)區(qū)出血其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。①殼核出血：出血量較小時僅表現(xiàn)為純運動或純感覺障礙。中等和大量出血可因?qū)е聝?nèi)囊完全損害引起三偏征：對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲?？捎须p眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢半球受累可有失語，出血量大時很快出現(xiàn)昏迷。②丘腦出血：可因壓迫內(nèi)囊引起三偏征，感覺障礙較重，深感覺障礙明顯，可伴偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。③尾狀核頭出血：較少見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對側(cè)中樞性面舌癱。也可僅表現(xiàn)為腦膜刺激征。（）腦葉出血：一般以頂葉最多見，其次為顳葉，枕葉及額葉。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作相對多見，昏迷少見。額葉出血可有偏癱、Br，尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強握反射等頂葉出血可有偏身感覺障礙非優(yōu)勢半球受累有體像障礙。顳葉出血表現(xiàn)為Wern精神癥狀等。枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。（）腦橋出血：表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。（）小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。（）腦室出血：原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐。（二）體征：1短暫性腦缺血發(fā)作（TIA可出現(xiàn)共濟失調(diào)、復視、言語困難、相吉困難、吞：咽困難摔倒發(fā)作單側(cè)或雙側(cè)視覺缺失短暫性全腦遺忘癥單側(cè)或雙側(cè)面部麻木、單側(cè)或雙側(cè)感覺喪失、偏癱或雙側(cè)肢體癱瘓甚至四肢癱瘓、記憶力障礙等。．腦血栓常開始于一側(cè)上肢，然后在數(shù)小時或一、二天內(nèi)其神經(jīng)功能障礙進行性累及該側(cè)肢體的其他部分較大動脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導致意識障礙，嚴重腦水腫還可引起致命性的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位（腦疝）的危險。大腦中動脈及其深穿支受累，出現(xiàn)對側(cè)偏癱（程度嚴重）、偏側(cè)麻木（感覺喪失）、同向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時可表現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累時則發(fā)生失用癥。頸內(nèi)動脈受累可引起同側(cè)眼失明。大腦前動脈，一側(cè)受累可引起對側(cè)偏癱（下肢重，上肢輕）、強握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時可引起情感淡漠、意識模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。大腦后動脈血栓可有同側(cè)偏盲、對側(cè)偏身感覺喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢半球受累時可見失讀癥。椎－基底動脈：眼球運動麻痹、瞳孔異常、四肢癱瘓、進食吞咽困難、意識障礙甚至死亡。3腦栓：體征與腦血栓大致相同。：4腦出血（有程度不同的意識障礙早期多血壓顯著升高重癥者脈洪緩慢,：呼吸深緩，常伴中樞性高熱病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。（）局限性定位體征：①殼核型出血主要有三偏征偏癱偏盲偏身感覺障礙雙眼同向凝視，左側(cè)半球可有失語②丘腦型可有偏癱偏身感覺障礙，雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能瞳孔縮?、勰X葉型意識障礙輕，抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異④橋腦型昏迷深瞳孔小高熱呈去大腦性強直或四肢癱重型者輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙眼球運動障礙眼外肌麻痹同向凝視麻痹核間性眼肌麻痹)⑤小腦型為眩暈眼球震顫共濟失調(diào)輕型重型者昏迷四肢松軟等⑥腦室型者針尖樣瞳孔昏迷深高熱和去大腦性強直。三、實驗室及輔助檢查（一）實驗室檢查1尿常規(guī)可無明顯變化，部分患者大便常規(guī)于4小時后可出現(xiàn)潛血或黑便。2血常規(guī)多數(shù)無明顯變化，少數(shù)可出現(xiàn)白細胞輕度增高。病情控制可完全恢復。3腦脊液檢查缺血性卒中的腦脊液壓力及常規(guī)、生物化學檢查常在正常范圍。若栓塞灶較大則腦脊液壓力可升高蛋白質(zhì)含量亦可增高出血性卒中的急性期周圍血的白細胞計數(shù)可略增高腦脊液壓力常常升高達120mm外觀呈粉紅色蛋白質(zhì)含量可增高。如果血腫不大或患者為7歲以上老年人因腦萎縮明顯)腦脊液壓力可以不高。若血腫未破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，則腦脊液可以不含血。原發(fā)或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腦脊液壓力常常高于20，外觀呈血性。病情危重，有腦疝形成或小腦出血時，禁忌腰穿檢查。4此外，還需注意監(jiān)查血糖、血脂、血液流變學、凝血功能、肝腎功能、血生化及電解質(zhì)指標。（二）其它特殊檢查包括以下各項：．腦電圖。腦栓塞和腦出血的急性期，腦電圖可見彌漫性異常，慢波增多，病側(cè)半球較明顯。一般～周后可逐漸恢復。2顱腦超聲波檢查。腦栓塞急性期中線波常無偏移（大面積栓塞除外）；腦出血急性期中線波常向病灶對側(cè)偏移。3放射性核素腦掃描。腦栓塞～日后栓塞區(qū)可見楔形放射性核素濃聚影；腦出血早期可見血腫區(qū)放射性核素濃聚影。4腦血管造影。核磁共振血管造影（M、螺旋C、數(shù)字減影腦血管造影（DS）等。腦栓塞急性期可發(fā)現(xiàn)閉塞血管，有時血管內(nèi)可見血栓形成的充盈缺損影像，但也有不少腦栓塞病例未能發(fā)現(xiàn)任何異常。腦出血時可見到腦血管受到血腫的推移，這可幫助診斷出血區(qū)。頭顱C掃描。對診斷腦栓塞和腦出血具有高度價值。腦栓塞～天后栓塞區(qū)呈低密度變化；頭顱C是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在C上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。：丘腦出血；：殼核出血；：腦橋出血；：小腦出血6頭顱MRIT1 T2發(fā)病天內(nèi) 等或低信號 高或混合信號第2天-周內(nèi) 等或稍低信號 低信號第2-4高信號高信號周后低信號高信號7頭部SPECPET查：SPT影像重建的基本原理，利用放射性示蹤劑的生物過程，放射性示蹤劑注入血液循環(huán)后，按腦血流和腦代謝情況進行分布，并以C技術進行斷層顯影和重建，而達到了解腦血流和腦代謝之目的。SPCT發(fā)現(xiàn)腦血流量減低區(qū)的時相上較頭部C及MI現(xiàn)得早。PT利用C技術和彌散性放射性核素測定局部腦血流量和局部腦代謝率的方法。P當前研究腦功能、缺血性腦血管病的病理生理和治療中腦血流和腦代謝監(jiān)視的最有效的工具。8.ECG：排查心源性疾病引起。四、診斷要點腦血管疾病的診斷要點是：起病急劇，發(fā)病年齡以中老年居多。多有高血壓、動脈硬化病史。檢查可見失語、偏癱等體征。結(jié)合腦脊液、腦血管造影、頭顱C掃描上）多見同左計）膜出血等不難診斷。但需要注意相互鑒別，詳見下表：缺血性上）多見同左計）膜出血腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡老年（6歲以青壯年常見

中老年（50-65各年齡組均可見，以青多見 壯年多常見病因動脈粥樣硬化各種心臟病TIA 較多見 少見

高血壓及動脈硬化少見

動脈瘤（先天性、動脈硬化性），血管畸形無起病時狀態(tài)

多在靜態(tài)時

不定，多由靜態(tài)到動態(tài)時

多在動（激動活動）時起病緩急較緩（以時、日最急（以秒、分計急（以分、時計）急驟（以分計）意識障礙無或輕度 少見、短暫 多見、持續(xù) 少見、短暫頭痛 多無 少有 多有 劇烈嘔吐 少見 少見 多見 最多見血壓 正常或增高 多正常 明顯增高 正?；蛟龈咄?多正常 多正常 患側(cè)有時大 多正常眼底 動脈硬化 可見動脈栓塞 動脈硬化可見視網(wǎng)可見玻璃體膜下出血偏癱腦膜刺激征腦脊液C檢查

多見 多見無 無多正常 多正常腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶

可有可有壓力增高，含血腦內(nèi)高密度灶

無明顯壓力增高，血性蛛網(wǎng)膜下腔高密度影五、防治原則腦血管疾病病的治療原則如下：安靜臥床，切忌任意搬動病人，有條件的地區(qū)應就近治療。保持呼吸道通暢。若發(fā)生紫紺、呼吸困難、呼吸道分泌物過多，應及時輸氧，充分吸痰，甚至行氣管插管、氣管切開等。加強護理，嚴密觀察病情。癱瘓病人應定期翻身、拍背、吸痰、清潔口腔和皮膚，防止發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。蛛網(wǎng)膜下腔出血和心源性腦栓塞者應保持安靜臥床～周，防止復發(fā)。保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。保證每天進入足夠的水分和營養(yǎng)物質(zhì)，定期檢查血電解質(zhì)。．藥物治療。（）缺血性卒中除嚴重者外，一般給以血管擴張藥和抗血小板聚集藥物，如罌粟堿、煙酸、川芎嗪、丹參、低分子右旋醣酐等，大面積梗塞早期應用脫水藥。進行性加重者，可用以下方法：）溶栓治療，臨床常用藥物有：組織型纖溶酶原激活劑（rt尿激酶（U）。但需要嚴格掌握適應癥。主要適應證：①年齡不超過7歲；②發(fā)病小時之內(nèi)；③血壓低于180/110mmH；④無意識障礙（椎基底動脈系統(tǒng)血栓預后較差，出現(xiàn)意識障礙也可考慮溶栓）；⑤頭部C排除腦出血；⑦患者或家屬同意等。主要禁忌證：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近個月有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，周內(nèi)有接受較大的外科手術史；③血壓高于180/1Hg的心、肝、腎功能障礙等。）抗凝治療：主要藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。中至重度卒中患者不建議抗凝，主要并發(fā)癥為出血傾向和血小板減少。所以必須在有條件查凝血酶原活動度及嚴密監(jiān)護的條件下使用。）降纖治療：（降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成）常用藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶等。（）出血性卒中早期應給予脫水藥，如甘露醇、山梨醇、甘油鹽水、速尿等，但應嚴防電解質(zhì)紊亂無消化道出血或其他出血傾向者可加用皮質(zhì)類固醇治療以利脫水及防止甘露醇等脫水藥的反跳作用。發(fā)生肺部感染或泌尿系感染者應加用抗生素。發(fā)生