三腔起搏器及其應用及護理課件

三腔起搏器及其應用內容提要三腔起搏器概述三腔起搏器的臨床應用起搏器并發(fā)癥的臨床分析三腔起搏器操作流程安裝三腔起搏器的術前、術中及術后護理安裝三腔起搏器出院后的健康指導三腔起搏器概述用一定形式的脈沖電流刺激心臟，引起心臟收縮，使其心率與排血量維持在正常范圍，以治療心動過緩或房室傳導阻滯伴發(fā)阿-斯綜合征發(fā)作或竇房結病變所致的快慢綜合征等嚴重心律失常，叫做心臟起搏。所用的儀器叫做心臟起搏器。心臟起搏器又稱脈沖發(fā)生器，主要由脈沖發(fā)生器和電極導線部分組成。心臟起搏器概念脈沖發(fā)生器由三部分組成：電極導線是連接起搏器和心臟的絕緣電線，主要是將脈沖發(fā)生器發(fā)放的脈沖經由導線傳到心臟，使心臟恢復跳動，同樣也將心臟自身活動的信息反饋于起搏器內。1、脈沖發(fā)生外殼，多由鈦合金鑄制，鈦合金與組織相容性好，植入體內基本不會發(fā)生異物反應，不受液體腐蝕、壓鑄容易、密封嚴實、導電性能良好。2、電池，一般為鋰電池，可不間斷地持續(xù)供電8年以上。3、電路，起搏器的控制電子線路是脈沖發(fā)生器的心臟，用CMDS技術將這樣一個多功能程控起搏系統(tǒng)集成在一個16平方毫米的硅片上，其中約有5000多個晶體管。心臟起搏器概念人工心臟起搏器是按照規(guī)定的程序發(fā)放電脈沖,通過導線及電極刺激心臟，使之搏動，以治療某些嚴重的心律失常，如竇房結功能障礙、房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速等。急癥治療用的臨時性起搏裝置，多采用導線經皮聯(lián)接體外佩帶的起搏器?？梢栽隗w內連續(xù)工作8—10年。目前應用的起搏器并不是簡單的電流刺激器，而是可根據(jù)自身心電信號變化來決定發(fā)放脈沖、轉換起搏方式或超速抑制起搏等。人工心臟起搏器三腔起搏器：是指在右心房和左右心室安置電極，從而使心房和心室，以及左右心室協(xié)同作用發(fā)揮得更好，即所謂的再同步治療。脈沖發(fā)生器電路由三部分組成，即雙房單室或單房雙室電路、有三個插孔、三條電極導線，這三支導線可分別置入右心房、右心室和冠狀靜脈竇。三腔起搏器的主要作用機制是縮短心室內傳導時間,恢復雙心室收縮的協(xié)調性,減少二尖瓣反流,延長左心室舒張期有效充盈時間,增加心排血量。三腔起搏器起搏器并發(fā)癥的臨床分析起搏器植入后由于血流動力學及電生理學方面的異常引起的一組臨床表現(xiàn)稱為起搏器綜合征。(1)VVI起搏器綜合征：發(fā)生機制主要為VVI起搏形成逆向室房傳導，心房壓力增高，心房直徑明顯擴大，房壁壓力感受反射性導致血壓下降，將單腔起搏改為雙腔生理性起搏后癥狀消失。對有室房逆?zhèn)魃趸蚝喜⑵鸩磸托穆烧撸瑧岣哳l率來消除癥狀;對癥狀嚴重且起搏依賴的患者，最好更換為房室順序起搏器。。起搏器綜合征(2）AAI起搏器綜合征：

AAI或AAIR(有頻率應答式功能)起搏器綜合征主要表現(xiàn)在病人活動后起搏頻率升高，出現(xiàn)心悸不適、頭暈等低心排量的癥狀。主要原因是病人房室結下傳功能障礙，AAIR起搏時出現(xiàn)房室傳導阻滯、心室率過緩、心排量不足引起。偶爾AAI起搏時部分心房激動不能下傳也可引起同樣臨床表現(xiàn)。治療的方法是改用DDD起搏器。。起搏器綜合征起搏器介入性心動過速(PMT)是起搏器一種常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為心率經常130～150次/分，引起患者心悸不適等癥狀。產生原因主要是來自室性期前收縮(PVC)逆?zhèn)鞯男姆砍龢O，被心房電極感知并觸發(fā)心室起搏，而后者本身又可逆?zhèn)?，引發(fā)心室除極，周而復始，形成了折返性心動過速。除了PVC外，能引發(fā)PMT的原因還包括房性期前收縮、心房感知過度等。另外以往的一種PMT：自主性起搏器心動過速，隨著起搏工藝的提高，現(xiàn)今的起搏器已不再發(fā)生此類PMT。治療的方法包括：(1)將DDD起搏方式改為VVI起搏，(2)降低心房電極的感知敏感度，減少肌電干擾，(3)用藥物控制房早或房性心律失常，(4)延長心房不應期，打斷室房逆?zhèn)?。起搏器介入性心動過速產生原因主要有：(1)不能保持正常的房室及心室收縮順序，使心房內壓提高。心房直徑明顯擴大，心房肌順應性下降。(2)心房助搏作用喪失，心搏量減少，從而致竇房結及心房肌血液供應減少，這些因素可促使心房顫動。對于不伴房顫的緩慢心律失常者AAI或雙腔心臟起搏(DDD)遠期效果明顯優(yōu)越于VVI起搏。VVI起搏與房顫的關率主要表現(xiàn)：1、感知過度大多是由于肌電干擾或誤感知了T波所造成。感知故障發(fā)生的時間長短不一，多發(fā)生于手術后兩周內。感知不足多發(fā)生于術后早期，可能與術后心肌與電極界面組織水腫引起感知和(或起搏)閾值升高、導管位置微移位或電極與心肌接觸不良致使電信號不能被接收，或P波振幅過低有關。通過體外程控調整感知靈敏度可使故障排除。2、交叉感知是雙腔起搏器的一種特殊現(xiàn)象。交叉感知的原因為心房脈沖輸出能量過高、心室感知靈敏度過高或心房、心室電極距離較近。處理方法：體外程控提高心房感知靈敏度后交叉感知消失。感知故障三腔起搏器操作流程及臨床應用14三腔起搏器操作流程安置病人至床上傷口沙袋壓迫6-8小時，觀察傷口有無滲血心電監(jiān)護交代體位要求按醫(yī)囑用藥臥床期間生活護理觀察起搏器功能、傷口、體溫協(xié)助下床活動了解起搏測試情況出院指導術后平臥或左側臥位、臥床24-48小時后改半臥位，72小時后下床活動最初的心臟起搏器，只是用于防治心動過緩引起的阿斯綜合癥和心臟性碎死。基于對起搏血流動力學作用認識的提高，永久性起搏治療不僅用于心臟傳導阻滯、慢快綜合癥等心臟電衰竭所致緩慢性心律失常，起搏器還用于許多新的適應癥，病人可以沒有或僅有輕微電的紊亂。如心肌病(包括肥厚性心肌病，擴張性心肌病等)、充血性心力衰竭、頸動脈竇過敏、長QT綜合癥L(QTS)、血管迷走性暈厥等疾病的治療。臨床應用充血性心力衰竭(CHF)是嚴重危害人類健康的疾病,尤其是難治性的CHF,其病死率高,愈后差,嚴重影響患者的生活質量。三腔起搏器是近年來興起的一種新方法,其通過糾正雙心室間因電—機械不同步現(xiàn)象而導致的非有效性收縮、舒張充盈受限和二尖瓣返流,從而改善心功能。三腔心臟復律除顫器(ICD)將CHF的雙心室同步化重建治療與抗心律失常有機結合起來,能有效預防猝死。充血性心力衰竭近年開展的三腔起搏器植入術,渴望在難治性心力衰竭的治療上有一突破,它通過心房、心室的協(xié)同收縮使心室充盈增加,致每搏輸出量增加,二尖瓣適時關閉,二尖瓣返流減少,左心房平均壓力降低。研究表明,雙心室起搏與單獨右室或左室起搏相比心排量明顯增高。雙心室起搏克服了與右室起搏有關的不穩(wěn)定室間傳導延遲,使雙心室收縮更為同步,恢復正常的心室激動類型,避免右室心尖起搏對心室收縮和舒張功能的不良影響,從而改善患者的心衰癥狀。擴張型心肌病是一種原因不明的心肌病,以心肌受損、心功能下降、心室逐漸擴大、漸進性充血性心力衰竭及嚴重的心律失常為特征。長期以來以藥物治療為主,但對某些病人效果不理想,尤其是不能改善患者的生活質量及預后,晚期雖然可行心臟移植,但受供體來源及技術方面的限制影響應用。擴張型心肌病術前、術中及術后護理心理護理:安裝三腔起搏器是一種有創(chuàng)性治療,病人及家屬因對其缺乏了解,術前有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、疑慮等心理。因此,護士應主動關心病人,根據(jù)評估情況和病人及家屬的文化層次,介紹該手術的目的、意義、方法和術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的相應措施,并介紹成功病例及該項技術的先進性、安全性及有望獲得的療效,以消除病人的負性心理,增強對治療的信心,以積極配合手術,而家屬則成為病人有力的支持系統(tǒng)。術前護理一般護理:術前1d皮膚的準備:雙側頸胸部、腋下備皮,給予碘過敏試驗,青霉素、普魯卡因皮試;術前晚口服鎮(zhèn)靜藥物,保持良好的睡眠;為防止手術過程中引起的惡心嘔吐,術前禁食4h;術前肌肉注射安定10mg,以解除緊張情緒;術前更換衣服,記錄體溫、心率、血壓。床邊備齊搶救藥品、心電監(jiān)護儀、除顫儀等搶救物品。術前護理健康教育:向病人介紹該手術的目的、意義、方法和術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的相應措施,講解術后如何配合及其重要性,如術后心電監(jiān)護24h~48h以便于觀察有無心律失常及電極脫位;術后切口砂袋加壓,防止切口出血;術肢制動,防止電極脫位,但健肢、臀部可以活動等,以利于術后的配合,減輕制動引起的不適。術前護理常規(guī)護理：協(xié)助病人平臥于導管床上,給予去枕平臥,合適的室溫,持續(xù)低流量吸氧,建立靜脈通路,連接心電監(jiān)護。心理護理：在導管室,做好進一步的解釋、安慰、鼓勵工作,以增加病人的信心,提高手術耐受力,使其積極配合手術。術中分離起搏囊袋、造影等重要環(huán)節(jié),給予提醒,經常告訴病人手術的過程,讓病人放心。病情的觀察：護士集中精力,嚴密觀察病人病情變化和心電監(jiān)護情況,經常詢問病人,細聽其主訴,及時處理病人的不適。術中護理1、病情觀察:術后48h內持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察病人的心率、心律變化,觀察有無電極脫位及心律失常,術后立即描記心電圖1次,12h內密切觀察心電示波,術后每30min記錄心率、脈搏、血壓1次,平穩(wěn)后改2h1次,24h后改12h1次,特別要注意觀察的是心率和起搏頻率是否一致,發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生;同時經常巡視病房,注意詢問病人有無不適主訴,傷口處給予砂袋壓迫6h;觀察敷料有無滲血,如出血多要及時向醫(yī)生匯報,及時更換敷料;如傷口疼痛按醫(yī)囑予對癥處理;觀察起搏器的起搏和感知功能,并隨時觀察有無各種心律失常、心臟穿孔及心臟壓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,以便以早發(fā)現(xiàn)、及時處理。術后護理2、臥位護理:病人術后臥床休息2d或3d,取平臥位或低半臥位,適當限制術側上肢活動,以防止切口出血和電極脫位。活動要循序漸進,臥床時指導病人術肢腕部及健側上肢、雙下肢輕度活動,以減輕臥床時的不舒適。臥床3d后,可下床室內活動,但術肢仍不可大幅度活動。保持大便通暢,床上大便避免用力過猛,使起搏器電極脫位。術后護理3、防止出血:切口局部無菌紗布包扎,用0.5kg砂袋壓迫6h～8h,重點觀察傷口有無出血及積血,保持敷料干燥。注意觀察傷口顏色、溫度,有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素,預防止傷口感染及全身感染。本組有1例傷口囊袋內出血,由于及時發(fā)現(xiàn),采取補救措施,及時止血。術后護理4、預防感染:術后傷口每日更換敷料,并應用抗生素1周,術后第8天后傷口愈合拆線。5、疼痛護理：術后患者多有緊張、恐懼心理，應加強巡視，傾聽其傾訴，以消除焦慮和恐懼，保證睡眠，必要時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。術后護理6、加強飲食、生活護理:術后可以正常進食,予低鹽清淡易消化的食物,注意增加蛋白質、維生素的攝入,以促進傷口愈合;同時攝入適當?shù)拇掷w維和水分,以保持大便通暢。生活護理:病人術后臥床休息,術側肢體制動;加強與病人的溝通,評估病人的各種需要,滿足病人身心兩方面的需要;在不影響病人休息的基礎上,適當增加家屬的探視,滿足病人親情的需要;根據(jù)病人耐受程度,不定時適當變換病人的臥位,增加病人的舒適度。病人往往出現(xiàn)排尿困難,應注意用屏風遮擋,保護病人隱私,采取誘導方法,促進病人排尿,盡量避免導尿。術后護理出院后的健康指導術后3個月內避免術側上肢劇烈活動和搬動重物,以防電極移位和囊袋出血(通常需要3個月的時間電極周圍的瘢痕組織才能形成),每天根據(jù)身體情況適當運動,如散步等。日常生活中不要做大幅度的運動及過量體力勞動,活動以感覺舒適,不過度疲勞為限,可以適度進行騎車、游泳、洗澡、跳舞等日常生活和鍛煉,以增強機體抵抗力。適當鍛煉、避免過勞囑病人養(yǎng)成良好的生活習慣,保持有規(guī)律的生活節(jié)奏、充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒,避免過度勞累,注意保暖,避免受涼,按醫(yī)囑定時定量服藥。生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定出院時為病人制定塑封防水保健卡,標明起搏器型號、安裝時間、起搏頻率、主治醫(yī)生通訊號碼、復查的時間安排等,并教會病人自測脈率