地下室頂板設(shè)置技術(shù)x

因?yàn)橥恋刭Y源的緊張及土地規(guī)劃對(duì)建設(shè)項(xiàng)目容積率的限制，大批工程建設(shè)均采納了向地下要空間的舉措，采納了大面積地下室結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，使地下室地區(qū)占有了開(kāi)發(fā)地塊的絕大多半地區(qū)，地下室外邊線基本緊鄰用地紅線，周邊可用處所十分有限。同時(shí)，上部結(jié)構(gòu)部署往常均采納了島式部署的舉措，即各上部單體位于地下室中部，各單體周邊被地下室所圍繞。在結(jié)構(gòu)施工階段，只是依賴(lài)塔吊覆蓋施工地區(qū)，已不可以知足現(xiàn)場(chǎng)資料水平運(yùn)輸?shù)男枰?。故在結(jié)構(gòu)施工階段，需考慮在地下室頂板上設(shè)置施工道路，以知足現(xiàn)場(chǎng)施工交通的需要?，F(xiàn)經(jīng)過(guò)總結(jié)多個(gè)工程成功施工經(jīng)驗(yàn)，來(lái)淺析地下室頂板上設(shè)置施工道路的針對(duì)性控制重點(diǎn)及對(duì)策。1地下室頂板上施工道路設(shè)置原則11合理規(guī)劃，盡可能利用地下室頂板消防通道的地點(diǎn)在消防通道地點(diǎn)，考慮到消防車(chē)輛的荷載問(wèn)題，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行過(guò)結(jié)構(gòu)增強(qiáng)設(shè)計(jì)。依據(jù)《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》50009-2001中的說(shuō)明消防車(chē)活荷載是合用于滿(mǎn)載總重力為300的大型車(chē)臺(tái)。該活荷載取值可切合大多半施工車(chē)輛的荷載狀況，故在考慮地下室頂板上設(shè)置施工道路時(shí)，應(yīng)盡可能利用地下室頂板上消防通道的地點(diǎn)，盡可能減少對(duì)地下室頂板結(jié)構(gòu)的影響圖1。12盡可能避開(kāi)后澆帶部位，選擇柱間部位對(duì)于地下室頂板的主、次梁結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)均按連續(xù)梁考慮。往常，地下室結(jié)構(gòu)為控制結(jié)構(gòu)變形設(shè)置有后澆帶，在圖1利用消防通道設(shè)置地下室頂板上的施工道路后澆帶部位，因?yàn)槿藶殚g隔梁、板結(jié)構(gòu)，形成了長(zhǎng)、短邊懸臂梁、板結(jié)構(gòu)。在后澆帶關(guān)閉前，后澆帶地區(qū)是結(jié)構(gòu)受力的單薄環(huán)節(jié)，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)一般未考慮其受力狀況，故在設(shè)置地下室頂板上施工道路時(shí)，需盡可能避開(kāi)后澆帶部位，選擇柱間連續(xù)梁地區(qū)圖2。若施工道路設(shè)置沒(méi)法避開(kāi)后澆帶部位，需對(duì)后澆帶地區(qū)采納設(shè)置暫時(shí)支撐、鋪設(shè)走道板等舉措，防止后澆帶地區(qū)結(jié)構(gòu)受損壞。施工道路設(shè)置與頂板覆土的協(xié)調(diào)問(wèn)題作為室外處面的地下室，其頂板上一般都有必定厚度的覆土層。因?yàn)楦餐翆訉?duì)施工車(chē)輛輪壓有擴(kuò)散作用，故頂板覆土后再設(shè)置施工道路，可減少對(duì)地下室頂板的影響程度。但因?yàn)橥９こ淌┕みM(jìn)度較緊急，施工道路的設(shè)置常常先于地下室頂板覆土施工，而沒(méi)法利用覆土層的荷載擴(kuò)散作用；同時(shí)，覆土施工時(shí)又會(huì)對(duì)已施工道路產(chǎn)生影響，需對(duì)施工道路進(jìn)行翻轉(zhuǎn)。故在施工組織時(shí)，需協(xié)調(diào)好頂板覆土與施工道路設(shè)置的互相關(guān)系。因?yàn)楦餐翆拥暮奢d擴(kuò)散作用，故在地下室頂板上消防通道結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)，可能需要抵消防車(chē)活荷載進(jìn)行適合地折減，以此減小板構(gòu)件的結(jié)構(gòu)高度及配筋量，進(jìn)而降低工程造價(jià)。但結(jié)構(gòu)優(yōu)化后對(duì)覆土前的消防通道結(jié)構(gòu)承載力降低了，所以對(duì)覆土前在地下室頂板上設(shè)置的施工道路需認(rèn)真驗(yàn)算地下室頂板的承載力，以確立能否需采納地下室頂板加固舉措。地下室頂板上施工道路的管理要求在地下室頂板上的施工道路雙側(cè)設(shè)置圍護(hù)欄桿，在進(jìn)出口及轉(zhuǎn)彎處懸掛限重、行駛路線等表記。大型運(yùn)輸車(chē)輛如混凝土攪拌車(chē)、鋼筋運(yùn)輸車(chē)經(jīng)過(guò)地磅過(guò)磅，確認(rèn)駛?cè)氲叵率翼敯迳鲜┕さ缆返氖┕ぼ?chē)輛總質(zhì)量控制在結(jié)構(gòu)荷載的允許范圍內(nèi)。必需時(shí)，駁運(yùn)超重資料后再行駛?；炷翝矒v等現(xiàn)場(chǎng)施工車(chē)輛較集中階段，現(xiàn)場(chǎng)裝備專(zhuān)人調(diào)動(dòng)，防備施工荷載過(guò)于集中。增強(qiáng)對(duì)地下室頂板變形的觀察，若發(fā)現(xiàn)異樣狀況需實(shí)時(shí)采納應(yīng)急舉措。2地下室頂板利用加固的幾種方法21鋼管排架回?fù)渭庸涕L(zhǎng)處采用鋼管排架回?fù)渭庸蹋桓淖冊(cè)叵率翼敯褰Y(jié)構(gòu)狀況，施工較靈巧。弊端因?yàn)樵阡摴芑負(fù)蔚貐^(qū)沒(méi)法進(jìn)行砌體、粉刷、安裝暖通風(fēng)管等施工，對(duì)地下室二結(jié)構(gòu)、裝修、安裝工程的施工進(jìn)度有必定影響。設(shè)置結(jié)構(gòu)柱加固長(zhǎng)處加固所占用空間小，對(duì)地下室的結(jié)構(gòu)、裝修、安裝工程的施工影響小。弊端因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)柱需隨處下室頂板結(jié)構(gòu)支模澆搗混凝土施工，施工工藝相對(duì)復(fù)雜，且往常受基坑支撐悶拆等施工工況影響，結(jié)構(gòu)加固結(jié)構(gòu)柱不可以隨處下室結(jié)構(gòu)同步施工，則后期施工結(jié)構(gòu)柱時(shí)，鋼筋施工、混凝土澆搗均較困難，同時(shí)施工道路地點(diǎn)確立后，沒(méi)法依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整。采納鋼結(jié)構(gòu)加固長(zhǎng)處鋼結(jié)構(gòu)加固可采納φ609的鋼支撐及型鋼梁，加固所占用空間小，對(duì)地下室的結(jié)構(gòu)、裝修、安裝工程的施工影響小。弊端因?yàn)榈叵率医Y(jié)構(gòu)關(guān)閉，造成鋼結(jié)構(gòu)運(yùn)輸、施工困難。改變地下室頂板結(jié)構(gòu)加固長(zhǎng)處可采納對(duì)地下室頂板上設(shè)置施工道路地區(qū)增添配筋等結(jié)構(gòu)增強(qiáng)舉措進(jìn)行結(jié)構(gòu)加固，對(duì)地下室空間狀況沒(méi)有影響，故地下室的結(jié)構(gòu)、裝修、安裝工程的施工可正常睜開(kāi)。弊端因?yàn)椴杉{結(jié)構(gòu)增強(qiáng)舉措后，對(duì)地下室結(jié)構(gòu)的自己進(jìn)行了改變，應(yīng)防止結(jié)構(gòu)超筋狀況，需與業(yè)主、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)作進(jìn)行一步的磋商。同時(shí)施工道路地點(diǎn)確立后沒(méi)法依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整。所以，地下室頂板工程施工中詳細(xì)采納何種地下室頂板結(jié)構(gòu)加固舉措，需綜合考慮整體工程的影響程度。3地下室頂板施工加固重點(diǎn)31結(jié)構(gòu)驗(yàn)算的要求《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》50009-2001中規(guī)定了消防車(chē)活荷載標(biāo)準(zhǔn)值雙向板板跨不小于6×6采納202，單向板板跨不小于2采納352。施工活荷載若大于上述數(shù)值，或施工道路設(shè)置于非消防通道部位，需考慮對(duì)地下室結(jié)構(gòu)進(jìn)行加固，加固舉措經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)驗(yàn)算后確立，往?？紤]采納鋼管排架回?fù)位虻叵率翼敯褰Y(jié)構(gòu)增強(qiáng)。施工活荷載主要為汽車(chē)吊、資料運(yùn)輸車(chē)輛、混凝土攪拌車(chē)及泵車(chē)等，取其最大項(xiàng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)驗(yàn)算。采納鋼管排架回?fù)渭庸虝r(shí)，鋼管排架的計(jì)算可參照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》130-2011的相應(yīng)要求，計(jì)算樓面等效均布活荷載、支撐排架的受壓應(yīng)力及穩(wěn)固性等。結(jié)構(gòu)加固排架搭設(shè)重點(diǎn)鋼管排架搭設(shè)需嚴(yán)格依照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》130-2011的有關(guān)要求履行。頂撐立桿上部采納形頂托與結(jié)構(gòu)之間一定墊設(shè)木方，且與結(jié)構(gòu)頂平頂緊。鋼管回?fù)问┕ね瓿汕医?jīng)查收合格后，方可開(kāi)通地下室頂板上的施工道路。碰到地下室頂板上施工道路跨后澆帶時(shí)，按地下室結(jié)構(gòu)后澆帶實(shí)質(zhì)狀況調(diào)整支撐部署。中心支撐桿散布在后澆帶雙側(cè)圖3。工程全過(guò)程中按期對(duì)鋼管回?fù)蔚捻敁闻c架構(gòu)進(jìn)行頂緊辦理。按期察看鋼管回?fù)蔚淖冃螤顩r，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)實(shí)時(shí)辦理。結(jié)構(gòu)柱加固施工重點(diǎn)地下室頂板加固結(jié)構(gòu)柱施工工藝同結(jié)構(gòu)框架樁的施工要求。若受地下室施工工況影響，結(jié)構(gòu)加固結(jié)構(gòu)柱需待地下室結(jié)構(gòu)達(dá)成后施工，則鋼筋施工、混凝土澆搗均較困難。鋼筋施工可考慮采納植筋工藝，防止剝離鋼筋時(shí)對(duì)原有結(jié)構(gòu)的損傷。模板施工時(shí)設(shè)置門(mén)子孔，待混凝土澆搗至孔口時(shí)再封嚴(yán)振搗。鋼結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)施工重點(diǎn)施工流程為φ609的鋼管設(shè)施配制→進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)拼裝→安裝準(zhǔn)備→立柱吊裝就位→施加預(yù)應(yīng)力焊接連結(jié)槽鋼→質(zhì)量查收。鋼立柱往?？刹杉{2節(jié)φ609×12的鋼管，每節(jié)一端有法蘭片。下節(jié)鋼管高300，上節(jié)鋼管依據(jù)實(shí)質(zhì)尺寸定。上節(jié)鋼管下端的2個(gè)側(cè)面設(shè)置2個(gè)鋼牛腿供施加預(yù)應(yīng)力用。鋼管立柱安裝采納人工搭設(shè)排架。其詳細(xì)做法為先用仙人葫蘆吊起上節(jié)鋼管，丈量鋼管垂直度，并采納千斤頂施加預(yù)應(yīng)力；而后采納槽鋼將上、下鋼管對(duì)稱(chēng)焊接成一體。因?yàn)榈叵率忆撝问┕は鄬?duì)復(fù)雜，故也可考慮采納定制鋼架進(jìn)行結(jié)構(gòu)加固圖4。結(jié)構(gòu)增強(qiáng)施工重點(diǎn)若采納地下室頂板結(jié)構(gòu)增強(qiáng)舉措，施工單位需與結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)實(shí)時(shí)交流、協(xié)調(diào)并由結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)參照施工單位供給的施工荷載數(shù)據(jù)，以最后確立地下室頂板結(jié)構(gòu)增強(qiáng)方案。對(duì)后澆帶部位的加固要求因地下室后澆帶地區(qū)的梁、板在空間上呈懸臂結(jié)構(gòu)形態(tài)，地下室頂板上設(shè)置了施工道路，故在超越后澆帶地區(qū)時(shí)，需采納必定的保護(hù)舉措，以防備后澆帶地區(qū)結(jié)構(gòu)受損。優(yōu)化后澆帶設(shè)計(jì)后澆帶按其設(shè)計(jì)功能，一般可分為溫度后澆帶、伸縮后澆帶、沉降后澆帶等。在工程總施組編制階段，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)總平面部署時(shí)，對(duì)于施工道路需超越地下室頂板后澆帶的狀況，可視不一樣的后澆帶與設(shè)計(jì)磋商優(yōu)化；對(duì)于溫度后澆帶、伸縮后澆帶，可建議優(yōu)化為膨脹增強(qiáng)帶，這樣可防止后澆帶地區(qū)出現(xiàn)懸臂結(jié)構(gòu)狀況，這有益于地下室梁、板實(shí)時(shí)達(dá)到結(jié)構(gòu)受力工況；對(duì)于沉降后澆帶，可視其部署地點(diǎn)與結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)磋商進(jìn)行適合調(diào)整，盡量避開(kāi)施工道路所利用的消防通道地點(diǎn)。后澆帶雙側(cè)暫時(shí)支撐加固對(duì)于無(wú)優(yōu)化余地的后澆帶，可采納暫時(shí)支撐加固舉措往常采納與大面積地下室結(jié)構(gòu)加固舉措同樣的鋼管排架加固，見(jiàn)圖5，也可經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)計(jì)算后，設(shè)置暫時(shí)結(jié)構(gòu)柱。后澆帶雙側(cè)設(shè)置暫時(shí)支撐后，宜在地下室頂板面加蓋走道板，以保證后澆帶不受傷害。結(jié)語(yǔ)當(dāng)前，眾多的大面積地下室結(jié)構(gòu)工程均碰到了需在地下室頂板面設(shè)置施工道路的問(wèn)題。固然在地下室頂板上設(shè)置施工道路，可知足工程中施工資料水平運(yùn)輸?shù)男枰?，保證建設(shè)工程的順利實(shí)行，但絕不可以因?yàn)樵诘叵率翼敯迕嬖O(shè)置施工道路后，而造成地下室結(jié)構(gòu)的傷害，以致于造成地下室結(jié)構(gòu)滲漏水，影響地下室結(jié)構(gòu)的使用功能，甚至危及工程的安全性。所以，怎樣合理的在地下室頂板上設(shè)置施工道路，并盡最大可能的防止對(duì)地下室結(jié)構(gòu)的影響，是施工總平面部署中須認(rèn)真考慮的重要問(wèn)題。本word為可編寫(xiě)版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，感謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概括】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除擁有肺炎常有呼吸系統(tǒng)癥狀外,另有呼吸衰竭和其余系統(tǒng)顯然受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲取性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲取的肺炎、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)有關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更加常有。免疫克制宿主發(fā)生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)要素和結(jié)局方面有其獨(dú)到的特點(diǎn)，需要一個(gè)獨(dú)到的臨床辦理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)碰到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常碰到的是社區(qū)獲取性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲取性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲取性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\療】第一需明確肺炎的診療。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在住院后均勻潛藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)之內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診療依照包含:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎往常被以為是需要收入ICU的肺炎。對(duì)于重癥肺炎還沒(méi)有有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)宣布的CAP診療和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識(shí)阻礙;②呼吸頻次>30次/min③PaO25d、機(jī)械通氣>4d)和存在高危因素者,即便不完整切合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)2001年對(duì)重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)：主要診療標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②住院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿(每天177μmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻次>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感得病學(xué)會(huì)(IDSA)制定了新的《社區(qū)獲取性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲取性肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包含：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。切合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或起碼3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診療。重癥醫(yī)院獲取性肺炎（SHAP）的定義與SCAP鄰近。2005年ATS和美國(guó)感得病學(xué)會(huì)(IDSA)制定了《成人HAP,VAP,HCAP辦理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);近來(lái)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或許30d內(nèi)有感染傷口治療;住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者常常需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范圍內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)阻礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其余系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，簡(jiǎn)單惹起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最后達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診碰到的主假如重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常有的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述以下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常有的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防守功能傷害（酒精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和抽煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，致使局部防守功能降落。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的預(yù)兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，常見(jiàn)于原來(lái)健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱藏，常缺少典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易歸并菌血癥。肺炎鏈球菌歸并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較廣泛，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常有密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診療，則應(yīng)采納萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包含肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和虛弱者，表現(xiàn)為顯然的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的茂密浸潤(rùn)暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體體在非典型病原體所致

在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多半研究顯示肺炎支原CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占

2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的

CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其余病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培育、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，常見(jiàn)于男性、年老、體衰和抽煙者，原患居心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增添。軍團(tuán)菌肺炎的潛藏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和中斷的干咳。肌痛常很顯然，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)明顯，惡心和腹痛常見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。許多病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診療和鑒識(shí)診療。軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特點(diǎn)為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或洋溢性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS差別。胸腔積液相對(duì)許多。別的，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為遲緩，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺點(diǎn)的病人，但PCP還是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP經(jīng)常是診療AIDS的依照。PCP的臨床特點(diǎn)性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)漸漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的均勻時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展遲緩可差別于一般細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異樣包含：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特點(diǎn)的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)顯然異樣。PCP為獨(dú)一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！緟f(xié)助檢查】1.病原學(xué)：⑴診療方法包含血培育、痰革蘭氏染色和培育、血清學(xué)檢查、胸水培育、支氣管吸出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的迅速診療技術(shù)。別的，能夠考慮侵入性檢查，包含經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培育一般在發(fā)熱早期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防備污染。成人每次10~20ml，嬰兒和少兒0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不一樣部位采集可提升血培育的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培育陽(yáng)性率為5%-14%，最常有的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝結(jié)酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱嘤年?yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但假如有菌血癥高危要素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培育的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危要素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培育的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培育，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。此外，細(xì)菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)踴躍行血培育。

這對(duì)指、慢性肝②痰液細(xì)菌培育囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或協(xié)助病人深