發(fā)熱待查挑戰(zhàn)臨床思維優(yōu)秀課件

發(fā)熱待查挑戰(zhàn)臨床思維第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要一、發(fā)熱查因的概念、病因、特點(diǎn)二、發(fā)熱查因的診斷思路三、臨床實(shí)例第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)典的不明原因發(fā)熱(FUO)體溫多次>38.3℃;發(fā)熱時間持續(xù)≥3周;經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后病因仍然未明。第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見

感染性疾病:50%

自身免疫性疾病:20-30%

惡性腫瘤:10-20%

不明原因發(fā)熱:5-10%常見引起發(fā)熱的疾病第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月常見引起發(fā)熱的疾病發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦損傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)報道成人FUO病因1湖南（102例）2上海（168例）3北京PUMCH（110例）4北京PUMCH（449例）5北京PUMCH（997例）感染性疾病51%54.8%52.7％（結(jié)核46.6％）56.8％（結(jié)核43.6％）48.0%（結(jié)核45.3%）結(jié)締組織病19.6％15.5％19.1％19.6％16.9%惡性腫瘤9.8%14.3%6.4％6.5％7.9%其它9.8%6.0%14.5％7.0％7.1%未明9.8%9.5%7.3％10.8％20.1%《中國抗感染化療雜志》

2004（4）羅百靈,朱錦琪,胡成平《

現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)》

2006（6）陳亮,黃小萍《中華內(nèi)科雜志》1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛《中華內(nèi)科雜志》2004（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國華,盛瑞媛《中華醫(yī)學(xué)雜志》（英文版）2013（5）侍效春，劉曉清，周寶桐等第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月國外報道成人FUO病因NEJM2013.1.17HaroldW.Horowitz,M.D.第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月全身感染------敗血癥G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、綠膿桿菌厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌其他(<5%):李斯特桿菌第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.Grampositive(革蘭陽性)1).危險因素:靜脈插管,導(dǎo)管,創(chuàng)傷,燒傷,靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病2).原發(fā)病灶:皮膚感染,中耳炎,骨關(guān)節(jié)感染3).發(fā)病年齡:青壯年(20-50歲).4).發(fā)熱:急起高熱，稽留或弛張熱型5).血常規(guī)：WBC明顯升高，N升高6).皮損:常見

7).遷徙病灶:常見8).休克:少見，晚期事件

.第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.Gramnegative(革蘭陰性)1)危險因素:肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查2)原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染3)發(fā)病年齡:

新生兒、年老體弱者

4)發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升5)血常規(guī)：WBC正?；蛏?，N升高6)皮損:少見

7)遷徙病灶:少見8)休克:多見，早期事件第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.厭氧菌

Anaerobe1)多為復(fù)數(shù)菌感染2)10～40%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥3)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.真菌

Fungus1).近年來發(fā)生率增高2).患者常有免疫受損3).一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋4).部分患者尸檢才確診第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)。常見引起發(fā)熱的疾病---局灶感染第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、膽道感染常有陣發(fā)性畏寒、發(fā)熱，右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇。可發(fā)出現(xiàn)黃疸，但并非其必備表現(xiàn)。影像學(xué)檢查往往提示膽道有炎癥、結(jié)石。第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、肝膿腫

畏寒、發(fā)熱、全身不適等感染中毒癥狀，肝區(qū)疼痛、局部明顯壓痛及叩擊痛，肋間隙水腫。外周血WBC升高，N升高。往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)。第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、膈下膿腫

以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射。有時可出現(xiàn)膈肌刺激征，局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4、感染性心內(nèi)膜炎

中、長程發(fā)熱伴感染中毒癥狀，心臟可聞及2-3級以上雜音，貧血、皮膚粘膜可見出血點(diǎn)，可出現(xiàn)心、肺、腎臟、胃腸道栓塞的表現(xiàn)，脾腫大。外周血WBC升高，N升高，血培養(yǎng)陽性等。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

包括細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎/腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、寄生蟲性腦膜炎等。第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月令醫(yī)生羞愧的“病毒感染”自然界病毒繁多，人類認(rèn)識的不多畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無自然病程較短，一般不超過2周（乙腦、傳單等除外）血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳單等除外）臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)、外結(jié)核病的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳.長程低熱為主，以晚間或午后發(fā)熱常見，伴消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。ESR升高，PPD皮試強(qiáng)陽性、T-spot陽性，外周血WBC正常。令人撲朔迷離的“結(jié)核病”第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等。

診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。引起發(fā)熱的另一家族---結(jié)締組織疾病第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月好發(fā)于年輕人，疾病變異度大。臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性。一般以發(fā)熱伴多形性皮疹、關(guān)節(jié)癥狀為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛?？垢腥局委煙o效，糖皮質(zhì)激素治療有特效。診斷應(yīng)慎重，須嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。令人糾結(jié)的“成人Still?。俊钡?2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月長程低熱為主，可伴乏力、消瘦、貧血等。全身中毒癥狀不甚明顯。以淋巴瘤、嗜血細(xì)胞綜合征、白血病、間皮瘤、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見。大多實(shí)體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。引起發(fā)熱的又一群體----腫瘤第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比病理診斷困難：淋巴瘤，淋巴結(jié)核，組織壞死性淋巴結(jié)炎第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月雪上加霜的“藥物熱”致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月藥熱的臨床特征一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。★第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要一、發(fā)熱查因的概念、病因、特點(diǎn)二、發(fā)熱查因的診斷思路三、臨床實(shí)例第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病史及體查詢問要點(diǎn)注意起病的緩急、病程長短、伴隨癥狀尤其是感染中毒癥狀的輕重。是否存在某個器官、系統(tǒng)感染的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染尿頻、尿急、尿痛---泌尿系感染腹痛、腹瀉、里急后重---腸道感染頭痛、嘔吐、神志障礙---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.在院外治療情況，是否正規(guī)抗感染治療、是否用過激素及其他非甾體內(nèi)退熱藥。4.是否伴皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)、深部淋巴結(jié)腫大。病史及體查詢問要點(diǎn)第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)1.首先要考慮常見病、多發(fā)病，而不是某些罕見的疾病；首先要考慮或排除感染性疾病，然后才能考慮非感染性的疾??；首先要考慮器質(zhì)性的疾病，然后才能考慮功能性的因素。第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對病因作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)。

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；肺結(jié)核——咳嗽、血痰等。鑒別診斷要點(diǎn)第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)3.熱程長短：發(fā)熱時間＜1月者，感染性疾病可能性大，如敗血癥、沙門菌感染、瘧疾等；發(fā)熱時間＜2周者，病毒感染可能性大；發(fā)熱時間＞1月者，要考慮某些特殊的感染性疾病如結(jié)核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)4.感染中毒癥狀:

發(fā)熱伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀者，急性細(xì)菌感染、病毒感染可能性大；發(fā)熱但感染中毒癥狀不重者，要考慮非感染性疾病如結(jié)締組織疾病、腫瘤等的可能。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)5.發(fā)熱伴皮疹:

伴少量充血性皮疹-----沙門菌屬感染；伴出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑----敗血癥、流腦；伴大量充血性皮疹----麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、猩紅熱、藥疹及某些結(jié)締組織疾病。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)6.發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大----結(jié)核、傳單、淋巴瘤7.發(fā)熱伴肝脾腫大----肝膿腫、肝結(jié)核、肝包蟲病、傷寒、瘧疾、淋巴瘤等。8.發(fā)熱伴外周血WBC增高---G﹢細(xì)菌感染、傳單、出血熱、乙腦等病毒感染、成人still病。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月9.發(fā)熱伴外周血WBC正常----病毒感染、結(jié)核、G-細(xì)菌感染。10.發(fā)熱伴外周血WBC明顯下降---病毒感染、淋巴瘤、嗜血細(xì)胞綜合癥等、極重度感染。鑒別診斷要點(diǎn)第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷要點(diǎn)11.PLT下降---過敏、抗生素作用、病毒感染、重癥感染12.CRP正常：除外細(xì)菌感染；

CRP升高：不能診斷細(xì)菌感染；CRP/PCT同時升高：診斷細(xì)菌感染第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷思路感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱全身感染局灶感染感染部位感染類型感染類型結(jié)締組織疾病血液系統(tǒng)疾病實(shí)體腫瘤FUO第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要一、發(fā)熱查因的概念、病因、特點(diǎn)二、發(fā)熱查因的診斷思路三、臨床實(shí)例第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1一中年男性，膜性腎病，激素治療，大腿膿腫，外科切開引流，感染控制不佳，轉(zhuǎn)我科：馬斯平+左氧，4周后出院。1周后，再次發(fā)熱，MRI示同一大腿另一處膿腫，B超引導(dǎo)下抽膿150ml。涂片及培養(yǎng)：快速生長型分枝桿菌克拉霉素0.5，2/日+可樂必妥0.5，1/日，3-6月第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例232歲，女性，2013-4診斷結(jié)腦，于門診通過PICC管予異煙肼VD，2013-6初，再有畏寒發(fā)熱，于VD后明顯。入院時有流感樣癥狀，予頭孢呋辛VD，很快出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、休克、昏迷輸液反應(yīng)嗎？血、PICC管培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3中年女性，發(fā)熱3周，入院胸片示肺部感染，抗感染治療效果不佳。胸部CT示肺部炎癥不明顯自身抗體陰性，T-spot陰性，血像不高血培養(yǎng)布氏桿菌陽性，布病抗體陽性多西環(huán)素+利福平第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例4某青年警察，頸部淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，病理活檢示貓抓病樣肉芽腫改變巴爾通體，常規(guī)抗生素治療頸部新生另一淋巴結(jié)，腫痛，再次活檢淋巴結(jié)結(jié)核抗癆治療，控制，隨訪第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月病例5中年女性，發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大1月，外院淋巴結(jié)活檢示壞死性淋巴結(jié)炎強(qiáng)的松治療一周，出院后自行停藥再次發(fā)熱，我院病理會診也同意壞死性淋巴結(jié)炎PPD皮試強(qiáng)陽性，有水泡，T-spot陽性抗癆治療，無發(fā)熱，出院隨訪病理診斷作為參考，激素應(yīng)用要慎重！第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月女性，32歲，發(fā)熱12天，血壓低（80/60），心率快130次/分，心臟聽診無雜音WBC23G/L，N87%，PLT88G/L，美洛培南抗感染次日血培養(yǎng)回報G+，改用頭孢唑啉+阿米卡星第