護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書

文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)1/16護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書目的給予病人做好的照護(hù)，讓他們早日康復(fù)。范圍適用于全體護(hù)理人員。權(quán)責(zé)對于不同的護(hù)理操作給予相應(yīng)的照護(hù)。定義照護(hù)是指對于患者進(jìn)行照顧護(hù)理。流程（無）內(nèi)容導(dǎo)尿照護(hù)作業(yè)說明尿道粘膜損傷操作者置管前認(rèn)真評估患者，了解患者有無尿道狹窄、前列腺增生或其他尿道病變，并向患者做耐心解釋，消除患者的緊張情緒，取得患者配合。選擇粗細(xì)適宜，質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管，插管前潤滑導(dǎo)尿管前端，尤其是導(dǎo)尿管氣囊部分，以減少插管時(shí)的摩擦。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，手法輕柔，插管速度要慢，切忌強(qiáng)行插管及反復(fù)插管。對于有尿道病變者，應(yīng)遵醫(yī)囑請?？漆t(yī)生插管，操作過程中護(hù)士認(rèn)真觀察患者的反應(yīng)，如有不適，立即報(bào)告醫(yī)生。文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)3/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)2/16導(dǎo)尿致尿道粘膜損傷，遵醫(yī)囑給予處理。尿路感染：操作者應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置尿管的指征。導(dǎo)尿前后必須清潔洗手或手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有物品嚴(yán)格滅菌，依標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿術(shù)執(zhí)行。選擇適宜的導(dǎo)尿管，引流裝置應(yīng)低于膀胱的位置，防止尿液返流，減少尿路感染的機(jī)會(huì)。如活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)夾住引流袋；一旦能引流時(shí)應(yīng)立即關(guān)閉。避免長期留置導(dǎo)尿管，病情允許時(shí)、導(dǎo)尿管應(yīng)及早拔除。對需要長期留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)定時(shí)夾閉、開放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱的功能。維持密閉無菌的引流系統(tǒng)，除因梗阻需要外，不主張使用抗菌藥物作常規(guī)的膀胱沖洗或灌洗預(yù)防尿路感染。不得將導(dǎo)尿管與引流袋分離，換引流袋時(shí)注意接頭無菌。取尿標(biāo)本及排放尿袋的尿液時(shí)注意無菌操作。尿道口及會(huì)陰的清洗：每天用無菌鹽水或新潔爾滅清洗尿道外口。一旦發(fā)生尿路感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗感染治療。虛脫：對膀胱高度充盈或極度衰弱的患者，放尿速度宜慢，一次放尿不應(yīng)超過1000ml。及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路進(jìn)行搶救。拔管困難：選用適宜的導(dǎo)尿管，置管前認(rèn)真檢查氣囊的注、排氣情況。水囊腔阻塞者（如活瓣故障）應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行處理（醫(yī)生可在膀胱充盈的情況下，用導(dǎo)尿管內(nèi)置導(dǎo)絲刺破水囊拔除導(dǎo)尿管，或在膀胱鏡下拔除導(dǎo)尿管）。對于精神極度緊張的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者盡量放松。引流不暢：留置導(dǎo)尿管期間在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500ml-2500ml）、多活動(dòng)。留置導(dǎo)尿管原則上不須定期更換，但有無法用藥物控制的泌尿系感染、阻塞、沉淀物堆積等情況時(shí)每周更換一次。防止導(dǎo)尿管反折、折斷、過度牽拉，避免導(dǎo)尿管變形。導(dǎo)尿管堵塞者報(bào)告醫(yī)生，可用導(dǎo)尿管附帶導(dǎo)絲疏通腔，如仍不通暢，則需更換導(dǎo)尿管。靜脈輸血照護(hù)作業(yè)說明發(fā)熱反應(yīng)：文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)5/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)4/16嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，保留血制品及輸血器送檢。遵醫(yī)囑給予藥物對癥治療，體溫過高者給予物理降溫。觀察處理后效果。溶血反應(yīng)：輸血前認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，經(jīng)兩人以上共同核對患者及供血者姓名、血型、有無凝集，再到患者床旁進(jìn)行三查八對，確認(rèn)無誤方可輸注。血制品在運(yùn)送過程中避免震蕩，應(yīng)輕拿輕放，嚴(yán)格執(zhí)行血液保管制度。發(fā)生溶血反應(yīng)后應(yīng)立即停止輸血，迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理，保留剩余血液及輸血器送檢。遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，預(yù)防休克和急性腎功能衰竭的發(fā)生。急性左心衰：嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量，對老人、兒童、心功能不全者根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸注速度，輸注觀察中加強(qiáng)巡視，密切注意滴速變化。發(fā)生肺水腫應(yīng)立即停止輸注，迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理，在病情許可的情況下，讓患者取端坐位，兩腿下垂，以降低肺泡泡沫表面張力，改善肺泡的氣體交換，糾正缺氧。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、平喘等藥物治療?？諝馑ㄈ⑽⒀芩ㄈ狠斞芭艃糨斞鲀?nèi)空氣，輸血過程中密切觀察，加壓輸血時(shí)應(yīng)有專人床旁看護(hù)，更換輸血袋時(shí)應(yīng)再次觀察輸血器中有無空氣?；颊叱霈F(xiàn)空氣栓塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，使空氣栓子浮于左心室頂部，避免堵塞肺動(dòng)脈入口，使空氣隨心臟搏動(dòng)化作小的泡沫，小量分次進(jìn)入肺動(dòng)脈。給予高流量氧氣吸入，密切觀察病情變化。吸痰照護(hù)作業(yè)說明低氧血癥：每次吸痰時(shí)間不可過長，一般不超過15秒，兩次吸痰應(yīng)間隔1-2分鐘，吸痰前、后應(yīng)給予吸入純氧或高流量氧1-2分鐘。吸痰時(shí)如患者有劇烈咳嗽，應(yīng)暫停吸痰，避免再次刺激，待咳嗽緩解后再繼續(xù)吸痰。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)好負(fù)壓，吸痰過程中密切觀察患者的血氧、文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)7/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)6/16心率、血壓的變化。發(fā)生低氧血癥的患者，立即加大氧流量或給予面罩加壓吸氧，迅速糾正缺氧狀態(tài)，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣治療。呼吸道粘膜損傷：進(jìn)行吸痰操作時(shí)動(dòng)作輕柔，不要用力過猛，禁止反復(fù)或帶負(fù)壓插吸痰管，每次吸痰時(shí)間不可過長，一般不超過15秒，負(fù)壓要適宜。選擇型號適宜的吸痰管。對于煩躁不安、不合作的患者，吸痰前可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，防止誤傷呼吸道粘膜。吸氧照護(hù)作業(yè)說明無效吸氧吸氧前檢查吸氧裝置是否完好，管道氧壓力是否正常，管道連接是否嚴(yán)密，妥善固定吸氧管，避免脫落，保證通暢。根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，吸氧過程中加強(qiáng)巡視，觀察吸氧效果。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，避免分泌物阻塞管路。氣道粘膜干燥保持室內(nèi)適宜溫度，及時(shí)補(bǔ)足濕化瓶內(nèi)滅菌水，保證氧氣的濕化。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)劑氧流量。過度通氣患者應(yīng)補(bǔ)充水分，張口呼吸患者可用濕紗布覆蓋口腔，按時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。氧中毒嚴(yán)格掌握給氧指征，遵醫(yī)囑選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式。嚴(yán)格控制吸氧濃度和時(shí)間，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整氧流量，盡量避免長時(shí)間、高濃度給氧。給氧過程中加強(qiáng)巡視，認(rèn)真觀察氧療效果，向患者宣傳用氧安全，告知患者切勿私自調(diào)節(jié)氧流量。肺組織損傷：給患者吸氧時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，先調(diào)節(jié)氧流量再把吸氧管放至患者鼻腔，吸氧過程中如需改變氧流量，務(wù)必將吸氧管取下后再調(diào)節(jié)氧流量。真空采血照護(hù)作業(yè)說明暈針、暈血采血前做好解釋工作，緩解患者緊張情緒，給予心安慰。采血過程中，設(shè)法分散患者注意力，消除其緊張情緒。對有暈針、暈血史的患者，采血時(shí)取平臥位，防止摔傷。熟練掌握采血技術(shù)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)，以減少疼痛的刺激。如患者發(fā)生暈針、暈血，應(yīng)立即使患者平臥，以增加腦部供血，指壓或針灸人中、合谷穴，文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)9/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)8/16口服糖水，適當(dāng)保暖，數(shù)分鐘后可自行緩解。皮下出血、血腫采血完畢后采血部位指壓棉塊不少于5分鐘，避免揉動(dòng)，凝血機(jī)制異常者適當(dāng)延長按壓時(shí)間。如選擇貴要、肘正中靜脈采血，建議患者脫下衣袖進(jìn)行采血，防止衣袖過緊引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致皮下出血。提高操作者穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，防止損傷血管。如出現(xiàn)皮下出血，早期應(yīng)冷敷，減輕局部出血和充血，48小時(shí)后行熱敷，改善循環(huán)，促進(jìn)皮下出血吸收。口腔護(hù)理照護(hù)作業(yè)說明窒息：嚴(yán)格按照口腔護(hù)理的操作規(guī)范進(jìn)行操作，每次擦洗只能夾取一個(gè)棉球，防止棉球遺漏在口腔。認(rèn)真檢查牙齒情況。操作前看牙齒有無松動(dòng)、義齒有無松脫，如為活動(dòng)性義齒，應(yīng)在操作前取下。對于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)窒息后應(yīng)立即進(jìn)行處理，迅速清除吸入異物，恢復(fù)有效通氣。口腔黏膜損傷為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，棉球?qū)⒅寡Q端包裹,避免止血鉗的尖端直接觸及患者口腔粘膜。對凝血機(jī)制差、有出血傾向的患者，擦洗觀察中特別要注意防止碰傷粘膜及牙齦。對需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應(yīng)將開口器包上紗布后從臼齒處放入，以防損傷患者口腔粘膜或牙齒；牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。根據(jù)口腔具體情況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。在口腔護(hù)理觀察中，要注意觀察口腔粘膜情況。如發(fā)生口腔粘膜損傷，應(yīng)用口泰、呋喃西林或0.1%-0.2%雙氧水含漱；如有口腔潰瘍疼痛時(shí)，潰瘍面用西瓜霜或金喉健噴劑，必要時(shí)可用利多卡因噴霧止痛或洗必泰漱口液直接噴于潰瘍面，每日3-4次抗感染。吸入性肺炎為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，輔助患者采取仰臥位，切記將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。口腔護(hù)理所用棉球不應(yīng)過濕；神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。已出現(xiàn)肺炎的病人，根據(jù)病情選擇合適的抗文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)11/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)10/16生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。鼻飼技術(shù)照護(hù)作業(yè)說明鼻、咽、食管粘膜損傷和出血對需要長期留置胃管者選用聚氯脂或硅膠胃管，該種胃管質(zhì)地軟，管徑小、可減少插管對粘膜的損傷，對需要手術(shù)的患者，可采取手術(shù)麻醉后插管，以減少對患者的刺激。向患者做好解釋說明，取得患者的合作，操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、快捷。長期留置胃管者，應(yīng)經(jīng)常更換胃管與鼻孔貼近的位置，避免鼻孔處皮膚長期受壓，造成損傷，注意保持局部清潔。按要求更換胃管，每日兩次做口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔。鼻腔粘膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水冷敷鼻部止血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。誤吸選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液勻速限速滴入。昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免胃受到機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物返流引起誤吸。對于危重患者，進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)痰液，注意床頭抬高300，防止鼻飼液返流導(dǎo)致誤吸。誤吸發(fā)生后，應(yīng)立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)誤吸物，氣管切開可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引。腹瀉鼻飼液配制過程中防止污染，每日配制當(dāng)日量，妥善保存，鼻飼用注射器應(yīng)每日更換，若使用鼻飼泵則應(yīng)每日更換鼻飼泵管路。鼻飼液溫度以38-40℃最適宜，同時(shí)，注意鼻飼液的濃度、進(jìn)食量及進(jìn)食速度，一般濃度由低到高，進(jìn)食量由少到多，進(jìn)食速度由慢到快。認(rèn)真詢問飲食史，對于飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉、胃腸功能差或從未飲用過牛奶患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)注意保持肛周皮膚清潔干燥，防止皮膚損傷。胃潴留定時(shí)定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)；若使用鼻飼泵患者，應(yīng)定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，防止胃潴留。鼻飼過程中注意抬高床頭300，防止鼻飼液返流。病情許可的條件下鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，臥床者可增加翻身次數(shù)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)13/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)12/16能依靠重力作用加快胃排空，預(yù)防和減輕胃潴留。各種注射技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理出血執(zhí)行操作前仔細(xì)詢問患者有無凝血機(jī)制障礙，注射完畢后準(zhǔn)確按壓注射部位5-10分鐘，有凝血機(jī)制障礙者更要適當(dāng)延長按壓時(shí)間。有血腫形成者，遵醫(yī)囑對癥處理。硬結(jié)形成熟練掌握各種注射技術(shù)，準(zhǔn)確掌握注射深度；注射藥量不宜過多，注射速度要緩慢。避免長期在同一個(gè)部位注射，注射時(shí)避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染；做好皮膚消毒，防止注射部位感染。對于一些難吸收的藥液，注射后可給予局部熱敷或按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快藥物吸收。已形成的硬結(jié)，可用增強(qiáng)型透明貼或滲液吸收貼粘貼在硬結(jié)處或用50%硫酸鎂濕敷或德莫林噴劑處理；取新鮮馬鈴薯切片貼敷在硬結(jié)處。神經(jīng)損傷操作者應(yīng)熟練掌握各種注射技術(shù)，準(zhǔn)確選擇注射部位，避開神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針。注射過程中認(rèn)真聽取患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)立即拔針，停止注射。發(fā)生神經(jīng)損傷后，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。針頭彎曲或針體折斷操作前常規(guī)檢查，選擇質(zhì)量合格的針頭。選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕；注射時(shí)取舒適體位，使局部肌肉放松。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，操作者注意進(jìn)針手法、力度和方向，勿將針體全部刺入皮膚內(nèi)。如出現(xiàn)針體彎曲，應(yīng)查明彎曲的原因，更換針頭后重新注射。如發(fā)生針體折斷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，同時(shí)穩(wěn)定患者情緒，讓患者保持原體位，勿移動(dòng)肢體或做肢體收縮動(dòng)作，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。靜脈輸液照護(hù)作業(yè)說明藥液外滲熟練掌握穿刺技術(shù)，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免引起嚴(yán)重后果。一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止給藥，拔針文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)15/16文件名稱護(hù)理相關(guān)照護(hù)作業(yè)說明書文件編號NU-PO-xxx制定單位護(hù)理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)16/16后局部按壓，另選血管穿刺。根據(jù)滲出藥液理化性質(zhì)不同，遵醫(yī)囑采取不同的處理方法，如理療、局部封閉、給予藥物拮抗劑等。靜脈炎嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；對血管刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，以