2021年醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

耳鼻喉科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)目 點 法求[1級指標(biāo)】(1)醫(yī)師中具有本科學(xué)＞40%(二院)。(2)護士中具有大專及以上學(xué)歷＞40%二級醫(yī)＞20%)0(3)平均住院日W13(二級醫(yī)院W9天)。(4)保持適宜的床位使用率280%二級醫(yī)院260%)。(5)病房護士與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.4:10[n級指標(biāo)】符“I”，并1.1人員結(jié)構(gòu)符合要求。(★)

(1)臨床科室主任具有副高以上職稱。(2)護士中具有大專及以上學(xué)歷者5=50%(二級醫(yī)院5=30%)o(3)平均住院日W12天(二級醫(yī)院W10)。(4)保持適宜的床位使用率N90%(二級醫(yī)院＞65%)。(5)病房護上與實際開放床位之比不低于0.5:10

抽查人事管理檔案，抽調(diào)病案室上報數(shù)據(jù).查閱科室相關(guān)資料【111級指標(biāo)】符“11”并(1)臨床科室主任具有正高職(二級醫(yī)院可為副)。(2)護上中具有大專及以上學(xué)歷者275%(二級醫(yī)院N50)°(3)平均住院日W11天(二級醫(yī)＜8天)。(4)保持適宜的床位使用率N90%二級醫(yī)院2=70%)o(5)實際開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄并有相應(yīng)人力資源儲.查閱療，0考評標(biāo)準(zhǔn)查閱療，0[1級指標(biāo)】(1)科室有從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病診療專業(yè)的醫(yī)師或?qū)I(yè)組。(2)能承擔(dān)所在區(qū)域耳鼻咽喉頭頸外科常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的處置。(3)醫(yī)學(xué)影像可提供24時急診服務(wù)。[U級指標(biāo)】符“I”，并(1)三級醫(yī)院設(shè)立獨立耳鼻咽喉頭頸外科二級醫(yī)院因醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療機構(gòu)布局原.不單獨設(shè)置耳鼻咽喉科病房和耳鼻咽喉科門診的.可與其他相關(guān)科室共同設(shè)立五官科病房及門診°診療科目符合衛(wèi)生行1.2 政部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記一臨床科室診療科目設(shè)置與診療 (2)能夠獨立診治《臨床診療指南一耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊》中所列病種280%(二院60%)0 現(xiàn)場實。技術(shù)項目符合所在區(qū)域的醫(yī)療水。【111級指標(biāo)】符合II”并(1)能夠獨立診治《臨床診療指南一耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分冊》中所列病種N90%(二級院70%)(2)供24療務(wù)(院)。(3)科室設(shè)有相對獨立的耳科、鼻科、咽喉及頭頸專業(yè)組，并有專職醫(yī)師負(=級醫(yī))。(4)疑難病種與危重癥診治項＞30%二、嚴格依據(jù)法律、法規(guī)落實各項制度、診療規(guī)范[1級指標(biāo)】(1)非衛(wèi)生技術(shù)人員不得從事診療活動。(2)所有在科室獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注(不含實習(xí)生、規(guī)培、研究)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。2.1 [II級指標(biāo)】符合1”，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 (1)科室對依法執(zhí)業(yè)活動有自查記錄。法規(guī)和規(guī)章C.(★) (2)醫(yī)院職能部門對科室依法執(zhí)業(yè)活動有督查i己錄。

查看科室執(zhí)業(yè)記錄、督查記錄反饋記錄?！緈級指標(biāo)】符合1【”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進有成效?？荚u標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法[I級指標(biāo)】(1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。(2)醫(yī)院及科室落實管理制度培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)科室醫(yī)護人員知曉率達100%o 查閱相關(guān)管理資2.2落實核心制度。(★)

[U級指標(biāo)】符“I”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

料，現(xiàn)場考核醫(yī)護人員對核心制度掌握情況?！?11級指標(biāo)】符“,并有數(shù)據(jù)實例體持續(xù)進有成效[1級指標(biāo)】(1)有適用于本科室、本醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(2)定期對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)閔位相關(guān)規(guī)范和指南丿F展醫(yī)療工作。[H級指標(biāo)】符“I”，并2.3 (1)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

查閱相關(guān)資料核實，查看醫(yī)院職能部遵循臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床 (2)對更新的指南、規(guī)范能夠進行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。診療指南。(★)

門對更新的規(guī)范和指南補充更新的通知或記錄?！?11級指標(biāo)】符“11”并(1)根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展信息結(jié)合本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。(2)能夠?qū)⑿轮改?、?guī)范與醫(yī)院實際診療工?作相結(jié)合，并準(zhǔn)確應(yīng)用到臨.(3)對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進?？荚u標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法三、科研與繼續(xù)教育管理[I級指標(biāo)】(1)科室有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度規(guī)定，定期考核i己錄。(2)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成＞85(二級醫(yī)院N50%。(3)每年承擔(dān)院級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項＞2個，有可追溯的記錄。3.1建立科室繼續(xù)教育制度。(★)

員[11級指標(biāo)】符1，并 查(1)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率N90%(二級醫(yī)院N60. 看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分(2)每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目N2(二級醫(yī)院每年承擔(dān)本地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目項或合作舉辦證書核實。省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目1項)?！?11級指標(biāo)】符“II”并(1)專業(yè)人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率N95%(二級醫(yī)院37「(2)每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目m3項或國級繼續(xù)學(xué)教項目1項(三級醫(yī))[1級指標(biāo)】(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)日標(biāo)、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員?？平逃呐嘤?xùn)計劃和實施目標(biāo)，：3.2 [U級指標(biāo)】符合I”，并建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建 (1)每年輸送本科室專業(yè)技術(shù)人員參加專科技術(shù)培訓(xùn)并進行考評。設(shè)有成效，組織落實?？婆嘤?xùn).積極 (2)有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資(三級醫(yī))。開展科研與教學(xué)?！綢II級指標(biāo)】符“11”并

查閱相關(guān)資，訪談科主任了解對科室科研及技術(shù)團隊建設(shè)思路及想法。(1)醫(yī)院有配套科研經(jīng)費支持或制度措(三級醫(yī))。(2)有省部級科研成(三級醫(yī)。考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法[I級指標(biāo)】(1)成立耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣小組。(2)定期實施培訓(xùn)T?作，安排專人負責(zé)項目開展，培訓(xùn).作。(3)耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋＞50%o3.3 [U級指標(biāo)】符合I”，并廣。耳鼻咽喉頭頸外科適宜技術(shù)推 耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋＞70%o

查看培訓(xùn)計劃，查看培訓(xùn)考核記錄及簽到冊?！綶II合“U”，并耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)適宜技術(shù)推廣覆蓋率N90%。[I級指標(biāo)】(1)按照醫(yī)院的培訓(xùn)計劃制定科室“三基”培訓(xùn)內(nèi)容和計劃。(2)對考核不合格人員有再培訓(xùn)和考核的信息登記。3.4落實“三基三嚴”培訓(xùn)與考核。

[II級指標(biāo)】符合1”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，科室人員參加?-:基”培訓(xùn)覆蓋90%o

查看培訓(xùn)計劃，查看培訓(xùn)考核記錄?！綢II級指標(biāo)】符“II”并(1)科室人員參加“三基”考核合格＞95%。(2)能夠用數(shù)據(jù)體現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進。°(★)考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 °(★)四、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進[1級指標(biāo)】(1)科室人員對患者安全十項目標(biāo)知曉率達90%.并在療活中自覺行。(2)普通病房工作人員洗手正確率290%。(3)正確執(zhí)行醫(yī)囑核對程序達100%(4)醫(yī)囑、姓方合格率295%。(5)術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%(6)落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生，(7)患者跌倒、墜床等意外事件報告、處.流程知曉，95「4.1 (8)科室人員對醫(yī)療安(不)事件報制的知率100%并報告例錄。認真落實患者十項安全日標(biāo)[U級指標(biāo)】符合I”，并(1)危急值報告和接收處置規(guī)范，落實有成效達90%.(2)手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。

查閱關(guān)理資料與歷料，地考核護員，訪患者。(3)(4)(5)

高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%0高?；颊呷朐簳r跌倒、陋床的風(fēng)險評估率100%D普通病房工作人員洗手正確率【III級指標(biāo)】符“II”并(1)危急值報告和接收處置規(guī).落實有成效達100%(2)普通病房工作人員洗手正確率達100%,(3)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100,[I級指標(biāo)】(1)住院診療活動由科主任領(lǐng)導(dǎo)完成，實行分級管,(2)根據(jù)床位、工作員、醫(yī)師的資質(zhì)層次組建診療小(三級醫(yī)院必)。4.2 (3)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員対患者病情進行評估、資[n級指標(biāo)】符“I”，并 查看管理資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。

(1)患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持 料、病歷資料核實。(2)根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。級指標(biāo)】符“n”，并有資料能夠體現(xiàn)科室診療質(zhì)雖動態(tài)變化與持續(xù)改進。7考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法7[1級指標(biāo)】(1)住院部病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制(二級醫(yī)院不能滿足三級查房的，應(yīng)滿足二級查房制”(2)普通患者入院后由當(dāng)班接診醫(yī)師和護士根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計,并在2小執(zhí)。(3)急危重病人入院后當(dāng)班接診醫(yī)師和護士立即進行初步病情評估，迅速通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方.并立即執(zhí)行C4.3 [n級指標(biāo)】符“I”，并按照制度、程序、病情評估結(jié) (1)普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)由主治醫(yī)師評估結(jié)果及診療方案，小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及果為患者提供規(guī)范的服.落實分級診療方案，并逐步實施C 資負責(zé)制，應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化，一

(2)。。(3)在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診治方案，并實施?！?11級指標(biāo)】符“,并(1)根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點盡力達到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中，必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度落實。(3)監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%0考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法[I級指標(biāo)】(1)嚴格按照臨床檢驗、影像學(xué)檢查、各種功能檢查、電生理等各種檢查項目的適應(yīng)證進行檢查。(2)進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。4.4規(guī)范診療程序，根據(jù)病情，選[n級指標(biāo)】符并 查看管理資擇適宜的臨床檢查。 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查陽性與陰性結(jié)果分析與評價，體料、病歷資料核實?，F(xiàn)在病程記錄中。級指標(biāo)】符“II”，并臨床檢查適宜(合理檢)有定期分析和價，持續(xù)改進[1級指標(biāo)】(1)落實《病歷書寫基本規(guī)范》，科室對醫(yī)師病歷書寫質(zhì)址定期評價，(2)《病歷書寫基本規(guī)范》作為醫(yī)師培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%.[II級指標(biāo)】符I，并4.5規(guī)范病歷書寫°(★)

(1)有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。(2)嚴格執(zhí)行病歷的時效性°

查看管理資料，查看病歷資料，訪談醫(yī)師。【III級指標(biāo)】符“II”并甲級病歷^90%,無丙級病歷。4.6糖皮質(zhì)激素分級4.6糖皮質(zhì)激素分級管理。查看管理資，師、科主任。標(biāo)】符合 并(1)[1級指標(biāo)】(1)科主任是本科抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理-責(zé)任人，將抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。(2)按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定指標(biāo)設(shè)定本科抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。(3)醫(yī)師對抗歯藥物分級管理知曉率100%規(guī)范合理用為，嚴格抗歯素、[II級指醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素處方權(quán)，方可開具相應(yīng)的抗菌查看病歷資訪談醫(yī)素、糖皮質(zhì)激素處方。(2)及時上報藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告，并進行分析?！?【1級指標(biāo)】符“II”并(1)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。[1級指標(biāo)】(1)醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。(2)輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。(3)落實與采供血相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、輸血流程規(guī)范的培訓(xùn)有記錄。4.7規(guī)范用血管理。

(4)輸血前必要檢查落實，履行告知。[II級指標(biāo)】符I，并(1)科室醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度、流程規(guī)范知曉率100%,并執(zhí)。(2)按照輸假工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)址管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實°(3)頸動脈體瘤、鼻咽纖維血管瘤手術(shù)提倡自體輸(三級醫(yī)院要)。

查閱病歷資，查看培訓(xùn)記查看輸血科記抽查專業(yè)人員知曉率。【[II合“U”，并(1)輸血治療知情同意書簽署率100%(2)成分輸血率達5=90%(三級醫(yī)院要求，二級院參照)。★)考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法★)[I級指標(biāo)】(1)按照醫(yī)院規(guī)定的臨床路徑項目，制訂遵循落實臨床路徑實施方案和單病種管理方案，有相應(yīng)診療規(guī)范。(2)專人負資上報臨床路徑與單病種質(zhì)量信息。4.8 [U級指標(biāo)】符合I”，并落實臨床路徑管理和單病種質(zhì) (1)上報病例與實際相符，無漏報、虛報，尤其是死亡病例。量控制。 (2)科室設(shè)有專門人員對相應(yīng)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋、改進。

查閱相關(guān)資料，走訪科室和管理部門核查落實情況?！?11級指標(biāo)】符“II”并(1)臨床路徑入組率、入組后完成率符合要求。(2)鼻中隔偏曲、慢性扁桃體炎等病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料[1級指標(biāo)】(1)專業(yè)人員知曉本院“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別“危急值”。(2)科室對“危急值”報告應(yīng)有登記，完整、準(zhǔn)確記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，及時報告主治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并做好i己錄。(3)醫(yī)師接獲危急值報告后及時追蹤、處置并記錄。4.9 (4)臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。制°(建立實驗室“危急值”報告機[U級指標(biāo)】符合I”，并信息系統(tǒng)能夠自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告。

查閱資料、記錄.現(xiàn)場查看?！綶II合“U”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報吿、處置及時、有效?？荚u標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法[1級指標(biāo)】(1)有醫(yī)療安(不)事件報制與流。(2)科室人員參加不良事件報告制度的教育及培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度知曉率100%0(3)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安(不良)事件。(4)有報告醫(yī)療安(不)事的。4.10 [II級指標(biāo)】符I，并建立報告醫(yī)療安全(不良)掌件 (1)科室有專人收集、核查本科室醫(yī)療安(不良)事件。制度與工作流程, (2)醫(yī)院有指定的職能部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安(不良)事。

閱資、記實。(3)對醫(yī)療安(不)事件有分、采防范措。(4)按每百張病床計算年報吿M15件?！?11級指合TI”，并(1)建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安(不事件直報系統(tǒng)及共享數(shù)據(jù)庫C(2)按每百張病床計算年報告M20件。(2)持續(xù)改進醫(yī)療安(不)事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。[I級指標(biāo)】(1)有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。(2)有傳染病患者隔離制度與具體措施(3)有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。4.11執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度[11級指標(biāo)】符，并與流程°(★) (1)主管部門和科室對醫(yī)院感染控制制度落實情況有檢查，對存在問題與缺陷有改進的措施，(2)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，設(shè)定感染控制指.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān).

查閱資料、記錄，現(xiàn)場訪談，查看落實情況。【m級指標(biāo)】符”II”,并醫(yī)院感染管理部門與質(zhì)雖主管部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續(xù)改進有成效C考評標(biāo)準(zhǔn)、項目 指標(biāo)要點 考評方法五、專科質(zhì)量管理[I級指標(biāo)】(1)醫(yī)院對喉梗阻、急性會厭炎重點急危病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 抽查對耳鼻咽喉設(shè)施方面提供支持。5.1 (2)急診服務(wù)體系責(zé)任明確，各司其.急診服務(wù)流程體系相關(guān)貴任部門人員知曉履職要求。對喉梗阻、急性會厭炎等耳鼻咽喉頭頸外科重點急危病種的急診[11級指標(biāo)】符，并服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)并 (1)用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)落實。 (2)職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施【111級指標(biāo)】符“II”并重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象

頭頸外科急危重癥管理有關(guān)規(guī)制度等管理文實地查看急危重癥接診流程的設(shè)置.及應(yīng)急能抽查醫(yī)護人員對相關(guān)制度是否知曉C[I級指標(biāo)】(1)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)法業(yè).、(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)范.。5.2 (3)心室科耳鼻咽喉內(nèi)鏡(耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)醫(yī)內(nèi)(室)的 查閱資記，鏡、電子鼻咽喉鏡、氣管鏡等)質(zhì)量。 現(xiàn)場查看與考核落實管理? (4)耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查與治療后，應(yīng)與患者或家屬溝通，交待術(shù)后注意事項，做好術(shù)后隨訪記錄的登情況。二級醫(yī)院可選。 記。(5)完認(6)耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查與治療前，應(yīng)檢查內(nèi)鏡設(shè)備與配套設(shè)施和信息系統(tǒng)運行良好。(7)開展耳鼻咽喉內(nèi)鏡下診療技術(shù)，嚴格掌握內(nèi)鏡下診療術(shù)的適應(yīng)癥，呼吸內(nèi)鏡檢查與治療時，應(yīng)嚴格遵守本單位的呼吸內(nèi)鏡檢查與治療技術(shù)分級管理規(guī)定，級指標(biāo)】符合 并考評標(biāo)準(zhǔn)、項目級指標(biāo)】符合 并(8)按照術(shù)分級管制度，格醫(yī)師權(quán)限.手術(shù)分級授權(quán)理落實每一位手醫(yī)師。(9)本科室重點開展的內(nèi)鏡手術(shù)有明確目錄。(10)即5.2 。耳鼻咽喉內(nèi)鏡(耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、電子鼻咽喉鏡、氣管鏡等)質(zhì)量[U級指標(biāo)】符合I”，并

，現(xiàn)場查看與考核落實管理。二級醫(yī)院可選。

(1)醫(yī)院質(zhì)量管理部門對內(nèi)鏡工作有檢查，對存在問題冇整改措施， 情況。(2)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例【111級指標(biāo)】符“II”并醫(yī)院職能部門落實監(jiān).對存在問題與缺陷迫蹤評價，有改進成效。[1級指標(biāo)】(1)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中(室)設(shè)備有專人管理，遵守醫(yī)療設(shè)備維護保養(yǎng)制度與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡及附件數(shù)鼠應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。(3)足。5.3內(nèi)鏡中(室)設(shè)施設(shè)備管理。[n(1)耳鼻喉I中(室)必，。(2)耳鼻咽喉內(nèi)鏡中心(室)應(yīng)有獨立的內(nèi)鏡操作間、清洗消毒間和儲存間(柜*開展麻醉下內(nèi)鏡診斷與治療項目的內(nèi)鏡中(室)還應(yīng)設(shè)有獨立麻醉術(shù)恢復(fù)間。【m級指標(biāo)】合”II”,并醫(yī)院職能部門對設(shè)施設(shè)備管理有檢查監(jiān)督，對存在問題有整改措施和追蹤評價，有改進成效。5.5工作人員操作規(guī)范5.5工作人員操作規(guī)范和級指標(biāo)】符合 并[I級指標(biāo)】(1)檢(查)儀器設(shè)備、試劑及耗材三證齊全，符合有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入要求，符合國家冇關(guān)規(guī)定。(2)有經(jīng)過聽覺生理及聽力學(xué)相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備聽力學(xué)診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。(3)試劑、耗材等保存條件應(yīng)符合要求