新生兒肺臟疾病超聲診斷指南

新生兒肺臟疾病超聲診斷指南（完整版）超聲技術(shù)已成功用于新生兒肺臟疾病的診斷和鑒別診斷，從而可以使其在診療過程中避免或減少射線暴露和損害。超聲檢查具有諸多優(yōu)點，除無射線損害外，而且簡單易學(xué)、準(zhǔn)確性與可靠性高、可在床邊開展、便于動態(tài)觀察，尤其適合危重癥患者，因而建議將超聲作為肺部疾病篩查或診斷的首選手段［1,2,3,4,5］。因此，有必要大力推廣這一技術(shù)，促進肺臟超聲在我國新生兒領(lǐng)域的開展和普及，從而使臨床醫(yī)師和超聲科醫(yī)師能夠更好地借助超聲對肺臟疾病進行診斷和鑒別診斷［6,7,8］。鑒于新生兒肺臟超聲在我國剛剛起步，尚缺乏完善規(guī)范的培訓(xùn)和操作指導(dǎo)意見，為了規(guī)范肺臟超聲在臨床中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會超聲專業(yè)委員會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會重癥超聲學(xué)組、中國重癥超聲學(xué)院和《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會特組織有關(guān)專家，在借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上擬定本指南，并在今后的實踐中，根據(jù)對肺臟超聲認(rèn)識水平的提高予以修訂和完善。1探頭選擇建議使用頻率為9.0MHz以上的高頻線陣探頭，通常胎齡越小、體質(zhì)量越低，所需探頭頻率越高［9,10］。2檢查方法2.1肺部分區(qū)通常以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，即兩側(cè)肺臟被分為6個區(qū)域；為避免檢查遺漏，還可再以兩乳頭連線為界，將每側(cè)肺臟分成上、下2個肺野，從而將雙側(cè)肺臟分成12個區(qū)域（圖1）[11]。為便于標(biāo)記和描述病變部位，在實際工作中可采用R/L1?6分區(qū)標(biāo)記法，即R代表右側(cè)肺臟（R1:右前上，R2:右前下，R3:右腋上，R4:右腋下，R5:右后上，R6:右后下）;L代表左側(cè)肺臟（L1:左前上，L2:左前下，L3:左腋上，L4:左腋下，L5:左后上，L6:左后下）。圖1肺臟12分區(qū)法[11]Figure1Themethodof12subareaofthelungs[11]2.2體位檢查時患兒可仰臥、側(cè)臥或俯臥，對肺臟的每個區(qū)域分別進行掃查。2.3掃查方法掃查時探頭需與肋骨垂直（縱向掃查法）和平行（橫向掃查法：探頭沿肋間隙走向逐一肋間掃查）。以縱向掃查法最為重要和常用，其中探頭與肋骨垂直是保證檢查準(zhǔn)確可靠的關(guān)鍵。3檢查對象和檢查時機3.1檢查對象疑似或不能除外肺部疾病的患兒。3.2檢查時機(1)以呼吸困難入院者：入院后應(yīng)盡早實施首次肺部超聲檢查，其中呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)高危兒可在首次檢查后每2?4h復(fù)查1次，直至排除該病或明確診斷。(2)住院患兒：在病情變化，尤其出現(xiàn)呼吸道癥狀時隨時檢查。(3)正在接受呼吸機治療者：可每天復(fù)查1、2次或根據(jù)臨床需要隨時復(fù)查，直至撤機。(4)接受外源性肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)治療者：可在給予PS后每2?4h復(fù)查1次，直至撤機。(5)接受支氣管肺泡灌洗術(shù)或胸腔穿刺引流者：于灌洗后或胸腔穿刺引流后即刻復(fù)查。(6)隨訪：對已經(jīng)明確診斷肺部疾病者，可根據(jù)病情定期復(fù)查或隨訪。4常用術(shù)語胸膜線(pleuralline)與肺滑(lungsliding)[12,13]胸膜線是由胸膜與肺表面聲阻抗的差異所形成的強回聲反射，在超聲下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲；如胸膜線消失、粗糙模糊、不規(guī)則或不連續(xù)等均為異常。在實時超聲下，當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時于胸膜線處可見臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運動而產(chǎn)生一種水平方向的相對滑動，稱為肺滑。A-線(A-line)[12,13]A-線系當(dāng)聲束與胸膜垂直時，因混響偽像形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平行的線性高回聲，位于胸膜線下方，超聲下呈一系列與之平行的光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲，彼此間距相等，回聲由淺入深逐漸減弱至消失。B-線(B-line)■融合B-線(confluentB-line)與肺間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitialsyndrome,AIS)[14,15,16]起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的線性高回聲稱為B-線。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時，如整個肋間隙內(nèi)表現(xiàn)為密集存在的B-線(B-線相互融合難以區(qū)分計數(shù))而肋骨聲影仍清晰顯示，這種密集的B-線稱為融合B-線。當(dāng)任一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)2個以上肋間隙存在融合B-線時稱為AIS。致密B-線(compactB-line)與白肺(whitelung)[17]當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時，如肺野內(nèi)存在過于密集的B-線，則可能導(dǎo)致整個掃描區(qū)域內(nèi)的肋骨聲影幾近消失，這種能夠?qū)е抡麄€掃描區(qū)域內(nèi)肋骨聲影基本消失的B-線稱為致密B-線。如兩側(cè)肺臟的每個掃描區(qū)域均表現(xiàn)為致密B-線，則稱為白肺。肺實變(lungconsolidation)與肺搏動(lungpulse)[18,19]在超聲影像上呈”肝樣變”的肺組織稱為肺實變，可伴有支氣管充氣征(airbronchogram)或支氣管充液征(fluidbronchogram)，嚴(yán)重者在實時超聲下可見動態(tài)支氣管充氣征(dynamicairbronchogram)。當(dāng)肺實變范圍較大、程度較重而接近心臟邊緣時，在實時超聲下可見實變肺組織隨心臟的搏動而搏動，稱為肺搏動。碎片征(shredsign)[20]當(dāng)實變肺組織與充氣肺組織分界不明確時，二者之間所形成的超聲征象稱為碎片征。肺點皿叫point)[21,22]隨著呼吸運動，在實時超聲下所見肺滑存在與消失交替出現(xiàn)的分界點稱為肺點。肺點是氣胸的特異性征像，可準(zhǔn)確定位輕-中度氣胸時氣體邊界所在的位置，但重度氣胸時無肺點。雙肺點(doublelungpoint)[23]由于病變程度或性質(zhì)不同，在肺臟超聲影像的上下肺野之間可形成一明顯的分界點，稱為雙肺點。沙灘征(sandbeachsign)與平流層征(stratospheresign)[21,24]在M型超聲下，可見由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲與胸膜線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻顆粒樣點狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現(xiàn)的超聲影像，稱為沙灘征或海岸征(seashoresign)。當(dāng)肺滑消失時，則胸膜線下方的顆粒樣點狀回聲被一系列平行線所替代，稱為平流層征或條形碼征(barcodesign)。5正常肺臟超聲影像學(xué)特點新生兒正常肺組織在超聲下呈低回聲。在B型超聲下，胸膜線與A-線均呈清晰、光滑、規(guī)則的線性高回聲，彼此等間距平行排列，由肺野淺部入深A(yù)-線回聲逐漸減弱至消失；無(出生3?7d后)或可有少數(shù)幾條B線(生后3?7d內(nèi))，但無AIS、胸腔積液和肺實變等超聲征象；在實時超聲下可見肺滑，在M型超聲下則表現(xiàn)為沙灘征[12,25,26](圖2)。圖2新生兒正常肺臟超聲表現(xiàn)Figure2Normallungultrasoundcharacteristicsofneonate6常見肺臟疾病的超聲診斷RDSRDS系指由于各種原因引起PS的原發(fā)或繼發(fā)性缺乏，導(dǎo)致由肺泡壁至終末細支氣管壁嗜伊紅透明膜形成和肺不張，以至新生兒出生后不久出現(xiàn)以進行性呼吸困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重肺部疾病。病理上（光學(xué)顯微鏡下）主要表現(xiàn)為廣泛性肺泡萎陷和嗜伊紅透明膜形成。RDS的超聲診斷依據(jù)［18,27,28,29］：（1）肺實變伴支氣管充氣征：是RDS最重要的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，其特點為：①實變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)：輕度RDS實變可僅限于胸膜下，呈小范圍、局灶性，重度RDS則實變范圍擴大，并可擴展至肺野深部；②實變可見于兩側(cè)肺臟的不同肺野，也可僅限于一側(cè)肺臟的某些肋間；③支氣管充氣征呈密集的雪花狀或斑點狀，實變區(qū)呈不均質(zhì)低回聲，與周圍肺組織易于區(qū)分。（2）胸膜線異常與A-線消失。⑶非實變區(qū)呈AIS樣改變。（4）雙肺點：在輕度RDS急性期或重度RDS恢復(fù)期可有雙肺點。⑸胸腔積液：15%?20%的患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。需要注意的是，在RDS時不但雙側(cè)肺臟的病變程度與性質(zhì)可不一致（如一側(cè)肺臟有實變，另一側(cè)無實變），同一側(cè)肺臟不同肺野的病變程度與性質(zhì)也可不同（如某一肺野表現(xiàn)為實變，另一肺野表現(xiàn)為水腫或胸腔積液等）（圖3）。圖3RDS的超聲表現(xiàn)Figure3UltrasoundcharacteristicsofRDSB^tt呼吸^快癥（transienttachypneaofthenewborn,TTN）TTN系由于肺液吸收清除延遲至肺內(nèi)液體積聚過多而使肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙引起的一種暫時性呼吸困難，但重度TTN與RDS可有類似的臨床表現(xiàn)、胸部X-線表現(xiàn)和動脈血氣分析結(jié)果，甚至需要有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持治療，二者臨床上易于混淆和誤診。在病理上主要表現(xiàn)為肺組織（肺泡和肺間質(zhì)）內(nèi)液量過多，即肺泡或/和間質(zhì)積液。TTN的超聲診斷依據(jù)主要是不同程度的肺水腫，但無肺實變[14,26,30,31,32,33]:⑴輕度TTN主要表現(xiàn)為AIS或雙肺點；重度TTN在急性期主要表現(xiàn)為致密B-線、白肺或程度較重的AIS，隨病情恢復(fù)亦可出現(xiàn)雙肺點。（2）輕度或重度TTN均可有胸膜線異常、A-線消失。（3）胸腔積液：無論輕或重度TTN，均可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。（4）無肺實變（圖4）。圖4TTN的超聲表現(xiàn)Figure4UltrasoundcharacteristicsofTTN肺炎（pneumoniaofthenewborn,PN）PN指由于病原體感染或理化因素所致的包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，可為感染性（包括呼吸機相關(guān)性）或吸入性。病理上主要表現(xiàn)為肺泡的炎性滲出、充血和水腫，可累及支氣管-細支氣管壁和肺泡壁的間質(zhì)；當(dāng)細支氣管壁上皮細胞壞死，管腔被黏液、纖維素和細胞碎片堵塞后，可發(fā)生限局性肺氣腫和肺不張。肺臟超聲對PN具有確切診斷價值，且超聲影像學(xué)改變甚至可早于其他影像學(xué)檢查和實驗室檢查[27]，主要診斷依據(jù)[7,26,34,35,36,37,38,39]：（1）肺實變伴支氣管充氣征或支氣管充液征：是PN最主要的超聲影像學(xué)改變，其特點為：①實變的程度和范圍與疾病程度有關(guān)：重癥肺炎實變范圍較大、邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀，實變區(qū)邊緣可見碎片征，在實時超聲下可見動態(tài)支氣管充氣征；輕度PN或PN早期可僅見累及1個肋間的胸膜下小范圍實變區(qū)。②實變可位于肺野的任何一個或多個部位，在同一肺野內(nèi)也可存在大小和形狀不同的實變區(qū)。（2）實變區(qū)胸膜線異常、A-線消失。（3）非實變區(qū)可見B-線或呈AIS改變。（4）胸腔積液：少數(shù)患兒可有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。（5）輕度患兒急性期或重度患兒恢復(fù)期偶可見雙肺點（圖5）。肺炎的超聲表現(xiàn)Figure5Ultrasoundcharacteristicsofpneumonia胎^吸A^合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）MAS系因胎兒在宮內(nèi)缺氧，誘發(fā)胎兒排便及呼吸，導(dǎo)致在宮內(nèi)和分娩過程中吸入了被胎糞污染的羊水，胎糞顆粒致氣管-支氣管-終末細支氣管-肺泡機械性堵塞、化學(xué)性炎癥及繼發(fā)性PS缺乏，從而導(dǎo)致患兒嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭。病理上可因胎糞顆粒的機械性梗阻而引起肺泡萎陷、肺不張或肺氣腫，胎糞顆粒刺激肺泡和小氣道而引起化學(xué)性炎癥和間質(zhì)性肺水腫。MAS的主要超聲聲像圖特點[40,41]:（1）肺實變伴支氣管充氣征：是MAS最重要的超聲聲像圖特點，實變范圍與疾病程度有關(guān)，實變區(qū)邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀，可見碎片征；兩側(cè)肺臟實變程度可以不同，同一側(cè)肺臟內(nèi)也可存在大小不同的實變區(qū)。（2）突變區(qū)胸膜線異常與A-線消失。（3）非實變區(qū)可見B-線或呈AIS改變。（4）其他：少數(shù)患兒可有胸腔積液或雙肺點。需要注意的是：僅依據(jù)超聲表現(xiàn)，MAS與肺炎常難以區(qū)別，需結(jié)合病史及其他實驗室檢查才能明確診斷（圖6）。圖6MAS的超聲表現(xiàn)Figure6UltrasoundcharacteristicsofMAS肺出血（pulmonaryhemorrhageofthenewborn,PHN）PHN不是一個獨立的疾病，往往是其他疾病的晚期并發(fā)癥，其病因復(fù)雜、起病兇險、病情進展快，是導(dǎo)致新生兒死亡最常見肺疾病之一。病理上可表現(xiàn)為點狀出血、局灶性出血和彌散性出血，以肺泡出血和肺泡結(jié)構(gòu)破壞為主，也可累及肺間質(zhì)。PHN的超聲診斷主要依據(jù)[42,43]:（1）碎片征：是PHN最常見超聲征象。（2）肺實變伴支氣管充氣征：肺實變的程度和范圍與原發(fā)病和出血程度有關(guān)。（3）胸腔積液：80%以上的PHN患兒有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸腔穿刺可證實積液為血性；出血嚴(yán)重者在積液內(nèi)可見纖維蛋白變性形成的纖維條索狀漂浮物，實時超聲下可見此纖維條索狀物隨積液的運動而漂浮于其中。（4）可有原發(fā)肺疾病的超聲表現(xiàn)。（5）其他：如胸膜線異常、A-線消失和AIS等（圖7）。圖7肺出血的超聲表現(xiàn)Figure7Ultrasoniccharacteristicsofpulmonaryhemorrhage肺不^（neonatalpulmonaryatelactasis,NPA）NPA系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少，往往不是一個獨立的疾病，而是其他疾病的并發(fā)癥，是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機困難的常見原因。從病因與機制上可分為阻塞性肺不張和壓迫性肺不張2種；根據(jù)肺不張的程度，有完全性肺不張和部分性肺不張之分。超聲對NPA有確切診斷價值，主要依據(jù)[26,44,45,46]:（1）肺實變伴支氣管充氣征：嚴(yán)重者可見平行排列的支氣管充氣征或支氣管充液征。（2）動態(tài)支氣管充氣征：嚴(yán)重或大面積NPA早期，在實時超聲下可見動態(tài)支氣管充氣征；當(dāng)病程較久、發(fā)展至晚期時，動態(tài)支氣管充氣征常消失。（3）程度較重的大面積NPA、實變區(qū)邊緣多較為清晰、規(guī)則、銳利，如為小范圍限局性NPA，實變區(qū)邊緣與周圍肺組織可能界限不明顯。（4）肺搏動與肺滑：在嚴(yán)重或大面積肺不張早期，在實時超聲下常可見肺搏動，肺滑往往消失；但在小范圍限局性肺不張，肺搏動常不明顯，肺滑仍可存在。⑸實變區(qū)胸膜線異常及A-線消失，而非實變區(qū)仍可存在。（6）彩色多普勒超聲于實變區(qū)可見肺血流（頻譜），這是不張的肺組織能夠恢復(fù)的生理基礎(chǔ);故當(dāng)肺不張發(fā)展至晚期時，肺血流可消失（圖8、圖9）。圖8肺不張的超聲表現(xiàn)Figure8Ultrasoundcharacteristicsofpulmonaryatelectasis肺不張實變區(qū)血流頻譜Figure9Bloodflowwithinatelectasisareas氣M(pneumothorax)任何原因使胸膜破裂，致空氣進入胸膜腔形成胸腔內(nèi)積氣時即稱為氣胸，氣胸的形成多由于肺組織支氣管破裂，空氣進入胸膜腔；或因胸壁損傷穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，夕卜界空氣進入所致。超聲診斷氣胸準(zhǔn)確可靠，主要依據(jù)[22,26,47,48,49]:（1）實時超聲下肺滑消失：是超聲診斷氣胸最重要的征象，如存在可基本除夕氣胸。⑵存在胸膜線與A-線：如消失，可基本除夕氣胸。（3）無B-線：如存在，也可基本排除氣胸。（4）明確存在的肺點：是輕-中度氣胸的特異性征象，但在重度氣胸時無肺點，故其診斷氣胸的特異性為100%、敏感性約為70%。B型與M型超聲均可發(fā)現(xiàn)該點，但M型超聲更容易。（5）在M型超聲下，氣體所在部位呈平流層征（圖10,圖11,圖12）。圖10輕-中度氣胸的超聲表現(xiàn)Figure10Ultrasoundcharacteristicsofmild-moderatepneumothorax圖11重度氣胸的超聲表現(xiàn)（B型）Figure11Ultrasoundcharacteristicsofseverepneumothorax(B-model)圖12重度氣胸的超聲表現(xiàn)（M型）Figure12Ultrasoundcharacteristicsofseverepneumothorax（M-model）對臨床懷疑氣胸者，可采取如下診斷步驟：（1）首先觀察胸膜線與A-線，如不存在，除外氣胸。（2）如胸膜線與A線存在，實時超聲下觀察肺滑，如存在，除外氣胸。（3）如胸膜線與A線存在而肺滑消失，進一步觀察B-線，如存在，除外氣胸；如不存在，可確診氣胸。（4）在上述基礎(chǔ)上觀察肺點，如存在，則為輕-中度氣胸；如不存在，則可能為重度氣胸。（5）通常情況下，B型超聲就能夠?qū)庑刈鞒雒鞔_診斷，必要時可行M型超聲進一步確認(rèn)，如呈沙灘征，除外氣胸；如呈平流層征或發(fā)現(xiàn)肺點，則可確診氣胸（圖13）。"ipwr/ 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