咯血的介入治療

咯血的介入治療2021/3/29星期一1咯血1.喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)喉部口腔而咯出者稱為咯血。2.確定是否為咯血首先應(yīng)該排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外還需與嘔血相鑒別。3.鼻后部出血量較多時(shí)易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。4.咯血需與嘔血相鑒別，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙癢感，血液呈泡沫狀、色鮮紅、?；煊刑狄海嗜鯄A性，多有肺臟病和心臟病病史，咯血后數(shù)天仍可有血痰。2021/3/29星期一2少量咯血指每日咯血量在100ml以內(nèi)；中等量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以內(nèi)；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。大咯血的保守治療死亡率高達(dá)75％。2021/3/29星期一3咯血最重要的是單位時(shí)間內(nèi)的咯血量。不論咯血量多少均可引起窒息，尤其是久病體弱，呼吸功能不全，無力將血咳出的病人更易發(fā)生窒息。大咯血的主要死亡原因即為窒息，如搶救及時(shí)正確，可以大大降低死亡率。2021/3/29星期一4咯血病因1．氣管支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管

結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。

2．肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥

等。

2021/3/29星期一53.心血管疾?。悍喂Ｋ馈⒎斡傺?、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。

4．全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血～腎炎綜合征、血液病、結(jié)締組織

病、替代性月經(jīng)等。2021/3/29星期一6呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達(dá)60%～80%。2021/3/29星期一7常見病因

肺結(jié)核---52.9%發(fā)生率約為17.5%～43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。支氣管擴(kuò)張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%2021/3/29星期一8多數(shù)咯血通過止血藥物治療即可停止，但部分病例咯血量較大或反復(fù)發(fā)生，可能會(huì)引起貧血、休克，嚴(yán)重者可因大咯血而出現(xiàn)窒息和死亡。2021/3/29星期一9咯血來源咯血大部分來自支氣管動(dòng)脈（90%以上）、肋間動(dòng)脈等，絕大多數(shù)開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動(dòng)脈腹側(cè)壁。

2021/3/29星期一10咯血治療方法內(nèi)科止血治療、抗結(jié)核治療–小量咯血可外科血管結(jié)扎、切除術(shù)–受患者限制、風(fēng)險(xiǎn)高支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)–即刻止血效果良好、風(fēng)險(xiǎn)小2021/3/29星期一11介入治療適應(yīng)癥急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無效者反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者反復(fù)中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結(jié)核引起的長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無效而病人堅(jiān)持要求者，為相對(duì)適應(yīng)癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者2021/3/29星期一12介入治療禁忌癥有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者2021/3/29星期一13術(shù)前準(zhǔn)備了解患者病史、相關(guān)影像學(xué)檢查，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。向患者家屬說明手術(shù)目的及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及自費(fèi)協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、肝、腎功能碘過敏試驗(yàn)、利多卡因過敏試驗(yàn)。穿刺區(qū)備皮。術(shù)前器械準(zhǔn)備。2021/3/29星期一14操作方法常規(guī)雙側(cè)股動(dòng)脈區(qū)域消毒并鋪巾穿刺側(cè)股動(dòng)脈周圍局部麻醉采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管將導(dǎo)管送入胸主動(dòng)脈，尋找支氣管動(dòng)脈（第5、6胸椎水平）、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈；分別進(jìn)行造影，明確病變血管分析病變血管情況，預(yù)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適栓塞劑及術(shù)式在電視屏幕動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)下行栓塞術(shù)。2021/3/29星期一15病變血管造影征象

直接出血征象：造影劑血管外滲，為可靠出血征象。肺內(nèi)呈片狀、點(diǎn)狀出血病灶?？斩磧?nèi)造影劑滯留。同葉、同側(cè)支氣管腔內(nèi)造影劑涂抹。2021/3/29星期一16間接出血征象：支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（蔓狀、局限）多支支氣管動(dòng)脈和/或多支肋間動(dòng)脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動(dòng)脈向病灶區(qū)供血2021/3/29星期一172021/3/29星期一18插管方式選擇支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈有脊髓動(dòng)脈共干者，嚴(yán)格采用2.7F同軸微導(dǎo)管超選擇性病變動(dòng)脈分支插管栓塞；未見明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干，病變血管位于遠(yuǎn)端，且病變血管范圍局限者，采用同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)或選擇性支氣管動(dòng)脈插管栓塞；未見明確危險(xiǎn)動(dòng)脈共干且病變血管范圍廣泛者，采用選擇性支氣管動(dòng)脈插管栓塞。2021/3/29星期一19栓塞劑總類明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500～700μm，KMG微球，長(zhǎng)效栓塞劑，顆粒大小500～700μm彈簧栓子，永久栓塞劑2021/3/29星期一20栓塞劑選擇病變血管增生不明顯、未見明顯支氣管動(dòng)脈與肺循環(huán)間分流（B-P）者或經(jīng)濟(jì)能力低者選用單純GS栓塞；小血管病變嚴(yán)重者，如血管增生嚴(yán)重（尤其是遠(yuǎn)端血管）、B-P分流等，選用KMG或PVA顆粒栓塞及GS雙重栓塞；病變血管主干擴(kuò)張明顯（主干直徑≥6mm）或存在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者采用GS顆粒及彈簧圈雙重栓塞。2021/3/29星期一21栓塞策略分析栓塞水平對(duì)栓塞效果影響毛細(xì)血管水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較難建立，可致靶器官壞死小動(dòng)脈水平栓塞…側(cè)枝循環(huán)較易建立，多不造成靶器官壞死主干栓塞…其分支血壓馬上降低，側(cè)枝循環(huán)極易建立，極少造成靶器官壞死栓塞策略支氣管動(dòng)脈…末梢栓塞及主干栓塞肋間動(dòng)脈…局部栓塞或主干栓塞胸廓內(nèi)動(dòng)脈…局部栓塞2021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一25術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞等2021/3/29星期一26術(shù)后復(fù)發(fā)側(cè)支循環(huán)形成和（或）原發(fā)病的進(jìn)展，是BAE術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因2021/3/29星期一27并發(fā)癥控制要認(rèn)真觀察造影圖像，發(fā)現(xiàn)根髓動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈顯影時(shí)，應(yīng)行超選擇病變動(dòng)脈栓塞。不能明確判斷是否有根髓動(dòng)脈者，需